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文檔簡介

心肌炎病歷模板病歷編號：______姓名：______性別：______年齡：______主訴：患者在_____年___月___日開始出現(xiàn)胸部疼痛、氣促、心悸等癥狀，于_____年___月___日入院治療。現(xiàn)病史：患者自述于_____年___月___日開始出現(xiàn)胸部疼痛、氣促、心悸等癥狀，休息時癥狀減輕，活動時加重，于當(dāng)天前往急診就診，經(jīng)心電圖、心肌酶等檢查，診斷為急性心肌梗死，并于當(dāng)天晚上實施冠狀動脈介入治療。治療后癥狀有所緩解，但仍存在氣促、心悸等不適。于_____年___月___日轉(zhuǎn)入本院心血管內(nèi)科住院治療。入院時體溫為___℃，心率___次/分，呼吸頻率___次/分，血壓___/___mmHg。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，頸靜脈怒張，心臟擴大，心尖搏動位于第六肋間，心音弱，肺部濕啰音，下肢水腫。既往史：患者建檔以來無手術(shù)史，無特殊疾病史，無藥物過敏史。有吸煙史，吸煙20年，每天5支左右。家族史：患者家族中無心臟疾病史。實驗室檢查：入院時患者進行了初步實驗室檢查，結(jié)果如下：心肌標志物：CK-MB：___ng/mL，TnI：___ng/mL心電圖（ECG）：ST段及T波異常，QRS時間___ms，QT間期___ms超聲心動圖（Echocardiogram）：左心室擴大，EF為___%心臟核磁共振（MRI）：待查診斷：患者為心肌炎，急性心肌梗死后出現(xiàn)不適，經(jīng)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)心肌標志物升高、心電圖異常，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果診斷為心肌炎。治療及觀察：患者入院后予以心血管內(nèi)科全面治療，包括以下藥物：1.抗病毒治療：利巴韋林注射液，每日1次，10天；2.免疫治療：甲基潑尼松龍片，10mg/次，每日3次，口服維持治療4周；3.支持治療：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等?；颊咦≡浩陂g，密切觀察病情變化，記錄患者體溫、心率、呼吸頻率、血壓等生命體征，每日進行心電圖、心肌酶等實驗室檢查，定期復(fù)查超聲心動圖，評估治療效果。患者治療后癥狀逐漸緩解，體溫、心率、呼吸頻率、血壓等生命體征保持在正常范圍，心電圖、超聲心動圖等檢查結(jié)果也在逐步恢復(fù)，目前患者病情穩(wěn)定，預(yù)計近期出院。總結(jié)：心肌炎是一種具有危害性的心臟疾病，本文介紹了一例心肌炎患者的病

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