上消化道出血的程序處理

上消化道出血的程序處理

1/10/20251一、確定是否上消化道出血1/10/20252臨床表現(xiàn)：

特殊表現(xiàn)：

1.嘔血（hematemesis）：嘔出血液或咖啡色胃內(nèi)容物。但需排除咯血和假性嘔血。2.黑便（melena）：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應(yīng)排除藥物（鐵劑、鉍劑等）或食物（血、肝等）影響。3.血便4.隱血便：糞便顏色無(wú)明顯異常。經(jīng)特殊方法（隱血試驗(yàn)）可證實(shí)其中含有血液。1/10/20253UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。幽門以上病變出血常嘔血，嘔血者多伴黑便，黑便者可無(wú)嘔血?？栈啬c出血常表現(xiàn)為黑便。當(dāng)UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。

1/10/20254一般失血表現(xiàn)1.急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。2.急性失血后貧血：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、四肢無(wú)力等。但出血24小時(shí)后，外周血和細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積才下降。

1/10/20255二、估計(jì)出血嚴(yán)重性并作出相應(yīng)處理估計(jì)血流動(dòng)力學(xué)狀況臥位時(shí)收縮壓<11.9Kpa，Hr>120次/min，估計(jì)血容量喪失25%。須取頭低足高位，建立兩條靜脈補(bǔ)液通道，快速補(bǔ)液擴(kuò)容；吸氧。仰臥位時(shí)血壓正常，直立后收縮壓<11.9Kpa，估計(jì)血容量至少喪失15%20%；改變體位后血壓變化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量喪失10%15%。處理同前。1/10/20256

估計(jì)有無(wú)活動(dòng)性出血就診時(shí)活動(dòng)性出血者預(yù)后不良，病死率高23倍。提示活動(dòng)性出血指征：①繼續(xù)嘔血；②便血，特別是有較大新鮮血塊；③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物；④內(nèi)鏡下觀察到活動(dòng)性出血。估計(jì)患者基礎(chǔ)健康狀況了解有無(wú)糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。

1/10/20257三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實(shí)驗(yàn)室資料1/10/20258四、止血的經(jīng)驗(yàn)性治療1.一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服孟氏液口服凝血酶、云南白藥口服巴曲酶（立止血）肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射1/10/202592.門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療——降低門脈壓血管加壓素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物3.非門靜脈相關(guān)性出血的治療——提高胃內(nèi)pH值H2RAPPIs1/10/202510五、病因診斷—緊急內(nèi)鏡檢查1/10/202511禁忌證：AMI、室性心律失常、嚴(yán)重的慢性肺病、血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定（以上為相對(duì)禁忌），患者不合作或拒絕、急腹癥、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患尚未得到有效處理則為絕對(duì)禁忌證。約95%顯性出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因。緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥并不高于一般內(nèi)鏡檢查。

1/10/202512內(nèi)鏡下估計(jì)出血持續(xù)或再出血的危險(xiǎn)性

內(nèi)鏡所見(jiàn)出血危險(xiǎn)性（%）食管靜脈曲張出血50~60消化性潰瘍活動(dòng)性滲血、滴血或噴血75~85

可見(jiàn)非出血性的血管50紅色或黑色斑5~10

潰瘍底部清潔0~1

1/10/202513六、決定性治療1/10/202514化學(xué)方法：（1）注射乙醇；（2）注射高滲鹽水；（3）注射去甲腎上腺素生理鹽水；（4）噴灑凝血或縮血管藥（如凝血酶、去甲腎上腺素、孟氏液等）；（5）噴灑中藥（如復(fù)方五倍子液、阿膠、白芨、三七等）；（6）局部保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸劑）；（7）注射硬化劑。1/10/202515食管胃底靜脈曲張出血：(1)硬化治療；（2）套扎治療；（3）注射組織膠。1/10/2025161/10/202517七、預(yù)后與病死率有關(guān)的危險(xiǎn)因素：年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴(yán)重程度（血流動(dòng)力學(xué)后果及輸血量）、住院期間活動(dòng)出血或再出血、內(nèi)鏡所見(jiàn)（動(dòng)脈性噴血、EUB）等。1/10/202518伴隨疾病與消化道出血病死率的關(guān)系

伴隨疾病病死率（%）腎病29.4急性腎功能衰竭63.6肝病24.6黃疸42.4肺病22.6呼吸衰竭57.4心臟病12.5充血性心衰28.41/10/202519附：少見(jiàn)的上消化道出血病因（一）、西瓜胃（watermelonstomach;胃竇血管擴(kuò)張癥，gastricantralvascularectasia,GAVE)一般情況年齡：50~90歲，70歲左右居多。臨床表現(xiàn)黑便、隱血便、缺鐵性貧血。內(nèi)鏡特點(diǎn)位于胃竇，偶及近端，西瓜條紋（虎紋），平坦、略隆，向外輻射，自發(fā)出血。1/10/202520黏膜活檢小凹增生，黏膜固有層纖維肌性梭狀細(xì)胞增生，黏膜及黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部血栓形成。發(fā)病機(jī)制不明，多為特發(fā)性，也可合并肝硬化、PBC、硬皮病等。近年發(fā)現(xiàn)本病可并發(fā)胃竇鱗腺癌。

1/10/2025211/10/202522（二）黏膜下恒徑小動(dòng)脈（Dieulafoy