直腸肛管疾病 課件

直腸肛管疾病

一、直腸、肛管的解剖生理概要

2.肛管長約3厘米，末端為肛門。（1）齒狀線（2）肛柱（3）肛乳頭（4）肛瓣（5）肛隱窩（肛竇)3.肛管、直腸的肌肉(1）內(nèi)括約?。?）外括約?。?）提肛?。?）肛管直腸環(huán)

切斷肛管直腸環(huán)會引起大便失禁。4.直腸肛管周圍間隙：(1)肛門周圍間隙：位于坐骨肛管橫隔與皮膚之間，左右在肛管后方相通。(2)坐骨肛管間隙：左右各一，位于坐骨結(jié)節(jié)與肛管之間，肛提肌之下。(3)骨盆直腸間隙：左右各一，上為腹膜，下為肛提肌。(4)直腸后間隙：在直腸與骶骨之間，提肛肌以上。(二)血循、淋巴、神經(jīng)及生理1.肛管、直腸的動、靜脈(1)直腸上動脈(2)直腸下動脈(3)肛管動脈(4)骶正中動脈(5)肛直腸靜脈

2.淋巴回流：

以齒線為界分上、下兩組。上組在齒線以上有三個引流方向。(1)向上沿直腸上動脈到腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)。這是直腸最主要的淋巴引流途徑。（2)向兩側(cè)經(jīng)直腸下動脈旁淋巴結(jié)引流到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)。(3)向下穿過肛提肌至坐骨肛管間隙,沿肛管動脈\陰部內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)到髂內(nèi)淋巴結(jié).下組在齒線以下有兩個引流方向。(1)向下外經(jīng)會陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下注入腹股溝淋巴結(jié),然后到髂外淋巴結(jié)。(2)向周圍穿過坐骨直腸間隙沿閉孔動脈旁引流到髂內(nèi)淋巴結(jié)。上下組淋巴網(wǎng)有吻合支，彼此相通，因此，直腸癌有時可轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。3.神經(jīng)支配：(1)齒線以上由植物神經(jīng)支配，對牽拉與脹敏感。主要來自盆神經(jīng)叢。(2)齒線以下由軀體神經(jīng)支配，對痛敏感。4.直腸肛管的生理：(1)直腸粘膜能分泌粘液及吸收少量水分和鹽。(2)直腸壁有排便感受器，并能分辨出是氣體還是糞便。齒線在臨床上的意義：

（1）齒線以上是粘膜；齒線以下是皮膚。

（2）齒線以上主要屬直腸上動脈分支區(qū)；齒線以下主要屬直腸下動脈分支區(qū)。

（3）齒線以上的靜脈叢是直腸上靜脈叢，曲張則形成內(nèi)痔，回流至門靜脈；齒線以下則形成外痔，回流至下腔靜脈。

（4）齒線以上的淋巴液主要回流至腹主動脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)；齒線以下淋巴液主要回流至腹股溝淋巴結(jié)。

（5）齒線以上的直腸粘膜受植物神經(jīng)支配，無痛感；齒線以下的肛管皮膚受體軀神經(jīng)（陰部內(nèi)神經(jīng)）支配，痛感明顯。二、直腸、肛管的主要檢查方法1.體位：(1)左側(cè)臥位(2)膝胸臥位(3)膀胱截石位(4)蹲位2.視診3.直腸指檢：是一項(xiàng)簡便而重要的檢查，對及早發(fā)現(xiàn)直腸病變有重要的臨床意義。

4.內(nèi)鏡檢查：肛門、直腸鏡檢查、纖維結(jié)腸鏡檢查5.影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣、鋇雙重造影、腔內(nèi)B超、CT、記錄：體位、時鐘定位、內(nèi)容三、肛裂（一）定義：肛裂是指齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后，經(jīng)久不愈，形成的慢性潰瘍。肛裂85%位于后正中線上，少數(shù)位于前正中線上。（二）病因及病理1.解剖因素：（1）肛門后方的肛尾韌帶堅(jiān)硬，彈性小。（2）直腸會陰曲彎曲至肛門，承受的壓力大。2.外傷：大便干燥或排便過猛，損傷肛管皮膚。3.感染：齒線附近的炎癥，如肛隱窩炎，使肛周組織失去彈性。（三）臨床表現(xiàn)1.疼痛：主要癥狀為排便時和便后肛門的劇痛。這是因?yàn)榕疟銜r糞便對肛管的擴(kuò)張和刺激引起；便后由于肛門括約肌痙攣所至。2.便秘：因便時疼痛，怕解大便，大便在腸腔內(nèi)停留的時間長，水分吸收→便秘，形成惡性循環(huán)。3.出血：血多在大便表面或手紙上，或便時滴血。（四）診斷1.有以上臨床表現(xiàn)就考慮有肛裂的可能。2.局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位有皮膚全層裂開或有肛裂“三聯(lián)癥”就可確診。

肛裂三聯(lián)癥：前哨痔、肛裂、肛乳頭肥大（1）早期（急性）肛裂：潰瘍邊緣柔軟、底淺、色紅、易出血。（2）慢性肛裂：灰白色、有纖維組織增生，可見前哨痔。（五）肛裂的預(yù)防1.定時大便，保持大便通暢。2.注意肛門清潔，排便時勿用力過猛。四、直腸肛管周圍膿腫（一）定義：在肛管直腸周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱直腸肛管周圍膿腫。致病菌：多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌。（二）病因和病理(1)多來自感染的肛腺。肛腺形成膿腫后可向上下蔓延或穿過腸壁、肛管括約肌而至直腸肛管間隙。(2)少數(shù)直腸肛管周圍膿腫可繼發(fā)于外傷、炎性病變或注射藥物，感染直接發(fā)生在間隙并形成膿腫。(3)經(jīng)淋巴引流擴(kuò)散至間隙引起。（三）臨床表現(xiàn)和診斷1.肛門周圍膿腫：以肛旁皮下多見，多位于肛門兩側(cè)的皮下。局部炎癥的四大特點(diǎn)明顯，炎癥可穿過筋膜擴(kuò)散到坐骨直腸窩。2.坐骨肛管膿腫：位于肛管與坐骨結(jié)節(jié)之間，提肛肌之下。局部有深壓痛，直腸指檢可觸及疼痛性腫塊或波動。3.骨盆直腸窩膿腫：位于肛提肌以上，直腸兩側(cè)，腹膜以下。局部癥狀不明顯，有的直腸有墜脹感或排尿困難。全身癥狀出現(xiàn)較早。局部有深壓痛，直腸指檢有波動感，穿刺可抽出膿液。4.直腸后膿腫：骶尾部酸痛，直腸墜賬感，全身癥狀重。檢查：尾骨與肛門之間深壓痛，直腸后壁觸痛或波動感。五、肛瘺（一）定義：肛管和直腸下端與肛門周圍皮膚相通的瘺管稱肛瘺。（二）病因多數(shù)是肛旁膿腫的后遺癥。大多數(shù)是非特異性感染所致，少數(shù)屬特異性感染，如TB、Crohn病等。（三）肛瘺的分類肛瘺的分類方法很多，臨床上常簡單地將肛瘺分為低位和高位兩種。1.低位肛瘺：瘺管在外括約肌深部以下。最常見約占70%。（1）低位單純性肛瘺（2）低位復(fù)雜性肛瘺2.高位肛瘺：瘺管在外括約肌深部以上（1）高位單純性肛瘺（2）高位復(fù)雜性肛瘺（四）臨床表現(xiàn)及診斷1.有肛管直腸周圍膿腫的病史。2.傷口經(jīng)久不愈：（1）有反復(fù)從外口排糞水、排膿、排氣史。（2）當(dāng)外口閉合時，局部可出現(xiàn)紅腫疼痛或發(fā)熱。當(dāng)膿排出后，癥狀好轉(zhuǎn)。3.檢查（1）視診：外口稍凹陷或呈乳頭狀，有的可見幾個外口，“TB”性肛瘺外口不整齊，灰白。（2）觸診：瘺管呈條索狀，可直可彎曲，高位肛瘺不易捫到。（3）直腸指檢：內(nèi)口稍硬且凹陷。（4）探針可探及內(nèi)口。（5）在直腸內(nèi)置入白鹽水紗布，然后從外口注入美蘭找內(nèi)口。（6）瘺管碘油造影，可判斷瘺管的位置及內(nèi)口。六、痔（一）定義：痔是直腸粘膜下或肛管皮膚下的痔靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲形成的柔軟靜脈團(tuán)。A：肛墊下移學(xué)說。B：靜脈曲張學(xué)說。（二）病因

其原因并不完全了解，據(jù)臨床情況，痔的形成與以下因素有關(guān)：

1.解剖因素：(1)直腸上靜脈無靜脈瓣，痔靜脈壁薄弱。(2)直腸上靜脈叢位于松弛的直腸粘膜下層，缺乏支持。(3)直腸肌肉收縮影響靜脈回流。(4)炎癥使靜脈纖維化、失去彈性。(5)靜脈內(nèi)壓力增高：干硬糞塊壓迫等2.腹內(nèi)壓增高：任何腹內(nèi)壓增高的因素，多能使靜脈回流受到影響，而致直腸上靜脈叢充血、擴(kuò)張。（三）痔的分類：可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種。1.內(nèi)痔：內(nèi)痔是直腸上痔靜脈叢擴(kuò)張而成，位于齒線以上。常在直腸下端。常見于左側(cè)（3點(diǎn)）、右前（7點(diǎn)）、右后（11點(diǎn)）。2.外痔：位于齒狀線以下，為直腸下靜脈叢擴(kuò)大、曲張所致。3.混合痔：痔塊位于齒狀線上、下，由于直腸上下靜脈叢擴(kuò)大、曲張所致。它們相互吻合影響。環(huán)狀痔：有時痔的分布很廣泛，圍繞肛管一周，臨床上稱為環(huán)狀痔。（四）痔的分期：臨床上一般分為四期。第一期：排便時帶血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見。第二期：排便時痔塊脫出肛門外，便后可自行回復(fù)。第三期：排便時痔塊脫出肛門外，便后不能自行回復(fù)，而需用手托回。第四期：痔塊長期在肛門外，痔脫出不能還納。由此而見，混合痔是不斷加重后的常見后果，并逐漸成為全部脫出肛門外的“環(huán)狀痔”。

（五）臨床表現(xiàn)與診斷1.便血：無痛性、間隙性、便后出血是其特點(diǎn)，是內(nèi)痔或混合痔的早期癥狀。2.痔塊脫出：第二、三、四期痔可脫出肛門外。3.疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。但以下情況可出現(xiàn)疼痛：當(dāng)痔因粘膜受損感染或血栓形成時；內(nèi)痔與混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染壞死時；這時患者排便、坐、走、咳嗽等均能使疼痛加重。4.瘙癢：內(nèi)痔晚期，痔塊脫出及括約肌松弛，常有粘液分泌物流出而刺激肛門周圍皮膚，引起瘙癢，甚至皮膚濕疹。診斷則根據(jù)上述臨床表現(xiàn)與肛門視診、指檢、肛鏡檢查即可確定診斷。（六）鑒別診斷：1.直腸息肉：低位帶蒂直腸息肉脫出肛外，誤診為痔脫出。可用指檢、肛鏡檢查鑒別。2.直腸癌：指檢、肛鏡、直腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)較大的不光滑實(shí)質(zhì)性腫塊，或有潰瘍形成，指套帶血或粘液。3.直腸脫垂：（1）直腸粘膜脫垂：表面光滑、質(zhì)軟、呈放射狀，長2~3cm。（2）完全性直腸脫垂：為直腸壁全層脫出，脫出長，呈寶塔狀，長7~10cm。七、直腸脫垂（一）定義：直腸脫垂又稱脫肛。是指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端向外脫垂翻出肛門外。（二）病因：常見幼兒、老年人或生育過多的婦女。正常情況下，腹內(nèi)壓對肛門直腸產(chǎn)生一定的壓力。而提肛肌、括約肌、部分盆筋膜及腹膜產(chǎn)生一定的提托力來對抗腹內(nèi)壓。當(dāng)腹內(nèi)壓增加或?qū)沽p弱的情況下就可能產(chǎn)生脫肛。有以下三種因素：1.解剖因素：（1）骶尾骨彎曲度小，直腸呈垂直位。（2）腹膜反折過低腸襻壓迫腸壁。2.支持直腸的組織軟弱：

先天性發(fā)育不良、營養(yǎng)不良致肛提肌軟弱，經(jīng)產(chǎn)婦致骨盆肌肉松弛，肛門括約肌松弛。3.長期腹內(nèi)壓增高：咳嗽、便秘、前列腺肥大。多見于小兒、老人及婦女。（三）分類1.不完全脫垂：又稱直腸粘膜脫垂。粘膜與肌層逐漸分離，脫出肛門。一般長2~3cm。粘膜皺襞呈放射狀（內(nèi)痔、環(huán)狀痔呈花瓣?duì)睿?.完全脫垂：為直腸壁的全層脫出（呈寶塔狀或牛糞狀）。（四）臨床表現(xiàn)及診斷：

大便時病人感覺有腫物從肛門脫出，初期可自行還納，后需手托回。日久后任何腹壓增高的情況下都可使直腸脫出。脫出后因受到刺激可發(fā)生充血、糜爛或嵌頓。病人可產(chǎn)生下墜感、便意或尿頻。檢查：囑病人下蹲，作大便樣動作，即可見脫垂的直腸。（1）不完全性脫垂：圓形、色紅、表面糜爛、放射狀。（2）完全性脫垂：呈臘腸樣或球形，前壁稍長，有環(huán)形皺襞，捫之較厚。八、直腸息肉（一）定義：凡直腸粘膜上有任何可見的突起，無論其大小、形狀及組織類型如何，均稱為息肉。直腸息肉的病理性質(zhì)不一，有的是良性腫瘤，有的是炎性增生的結(jié)果。（二）病理類型：1.腺瘤性息肉：管狀腺瘤；管狀絨毛狀腺瘤；絨毛狀腺瘤。2.增生性息肉。3.炎性息肉。4.其它：錯構(gòu)瘤；肥大性贅生物。(三)臨床表現(xiàn)及診斷：

主要為便血，但量不多，色紅，覆蓋在大便表面，有時有少量粘液，息肉蒂長可脫出肛門外。兒童便血，大便次數(shù)正常，應(yīng)考慮到息肉。有息肉病的病人，可出現(xiàn)腹瀉、血液粘液便、消瘦、低蛋白血癥及貧血等。檢查：直腸指診可捫及圓形、質(zhì)地中等的息肉。腸鏡可檢查，活組織檢查可確診。診斷：除了發(fā)病史外，肛、直腸的檢查極為重要。九、直腸癌

直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。我國以41~50歲年齡組發(fā)病最高。直腸癌位置低，60%~80%容易被直腸指診發(fā)現(xiàn)。（一）病因：病因尚不十分清楚，但與以下因素有關(guān)：1.膳食習(xí)慣與致癌物質(zhì)：長期吃高脂肪、高蛋白、低纖維素等有關(guān)。2.直腸慢性炎癥：慢性腸炎、潰瘍性腸炎、血吸蟲病肉芽腫等。3.癌前期病變：腺瘤惡變，尤其是絨毛狀腺瘤。4.遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性（二）病理與分型：1.大體分型：（1）腫塊型（菜花型）（2）浸潤型（3）潰瘍型2.組織學(xué)分型：（1）腺癌（2）粘液腺癌（3）未分化癌（4）其他下一張（1）腫塊型(菜花型)：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，易發(fā)生潰爛出血、繼發(fā)感染和壞死。此型癌腫向周圍浸潤性小，生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。好發(fā)于右半結(jié)腸，特別是盲腸。返回（2）浸潤型：癌腫質(zhì)地硬，生長方式是沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較早，多發(fā)于左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸和直、乙交界腸段。返回（3）潰瘍型：其特點(diǎn)是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，早期即可有潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染和穿透。是結(jié)腸癌最常見類型。返回2.組織學(xué)分型：（1）腺癌：占75%~85%，癌細(xì)胞排列成腺管或腺泡狀。（2）粘液腺癌：占10%~20%，由分泌粘液的細(xì)胞組成。癌細(xì)胞位于大片粘液中似小島狀。愈后較腺癌差。（3）未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，癌細(xì)胞較小，呈圓形或不規(guī)則形。愈后最壞。（4）其他：如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等，均少見。返回（五）臨床表現(xiàn)：

直腸癌早期癥狀多不明顯，容易被忽視，到癌腫發(fā)展為潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。直腸癌的臨床癥狀如下：4.內(nèi)鏡檢查：肛門鏡、直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡等檢