病案質(zhì)量評審制度

病案質(zhì)量評審制度1.前言為提升醫(yī)院病案質(zhì)量，加強病案管理，確保醫(yī)療文書的規(guī)范、準(zhǔn)確和完整性，訂立本病案質(zhì)量評審制度。2.目的規(guī)范病案質(zhì)量評審流程，嚴(yán)格掌控病案質(zhì)量，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.評審范圍和對象3.1評審范圍本制度適用于醫(yī)院全部住院病案，包含急診入院、門診轉(zhuǎn)住院、擇期手術(shù)等。3.2評審對象包含但不限于住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護士長等醫(yī)護人員。4.評審機構(gòu)和組織4.1評審機構(gòu)設(shè)立醫(yī)院病案質(zhì)量評審委員會，由醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、病案管理人員、質(zhì)量管理部門及專家構(gòu)成。4.2評審組織由病案管理部門負責(zé)組織評審工作，每月至少組織一次評審會議。5.評審要求5.1評審標(biāo)準(zhǔn)評審依照國家有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、規(guī)范以及醫(yī)院的管理規(guī)定進行。5.2評審內(nèi)容評審內(nèi)容包含但不限于以下項目：5.2.1住院病案首頁評審住院病案首頁的填寫是否規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，包含患者基本信息、醫(yī)療費用、診斷編碼等。5.2.2診療過程記錄評審診療過程記錄的完整性、規(guī)范性，包含病歷、檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、醫(yī)囑、護理記錄等。5.2.3出院小結(jié)評審出院小結(jié)的撰寫是否準(zhǔn)確及時，是否包含出院情況、診斷和治療結(jié)果等關(guān)鍵信息。5.2.4病歷書寫和歸檔評審病歷書寫是否規(guī)范、完整、清楚，評審病歷歸檔是否按規(guī)定進行。5.3評審程序5.3.1提交評審醫(yī)院病案管理部門每月收集全部符合評審標(biāo)準(zhǔn)的病案，將其提交給評審委員會。5.3.2評審會議評審委員會在會議上對病案逐一進行評審，由專家組提出評審看法，并記錄在評審看法表中。5.3.3反饋結(jié)果評審委員會依據(jù)評審結(jié)果，將評審看法及時反饋給被評審的醫(yī)務(wù)人員，并引導(dǎo)其進行病案質(zhì)量的改進。6.評審結(jié)果和處理6.1評審結(jié)果評審結(jié)果依據(jù)病案的整體質(zhì)量，分為優(yōu)秀、良好、一般和不合格等級。6.2處理措施依據(jù)評審結(jié)果，采取相應(yīng)措施：對于優(yōu)秀和良好等級的病案，予以表揚嘉獎，并作為典型案例在醫(yī)院內(nèi)部進行宣傳。對于一般等級的病案，要求醫(yī)務(wù)人員進行整改，并進行再次評審。對于不合格等級的病案，醫(yī)務(wù)人員將受到相應(yīng)懲罰，包含但不限于警告、記過、記大過等。7.評審結(jié)果的應(yīng)用7.1內(nèi)部應(yīng)用評審結(jié)果將作為醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理的緊要參考，為提升病案管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量供應(yīng)依據(jù)。7.2外部應(yīng)用評審結(jié)果可作為醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)競爭力評比、醫(yī)保支出和醫(yī)療認證的緊要依據(jù)。8.定期檢查和改進醫(yī)院管理部門定期對病案質(zhì)量評審制度進行檢查，以確保其有效執(zhí)行。在實施過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并對改進情況進行跟蹤和檢查。9.違規(guī)責(zé)任對于違反病案質(zhì)量評審制度的醫(yī)務(wù)人員，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行懲罰，包含但不限于警告、記過、記大過等。10.后記病案質(zhì)量評審制度的實施將對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理起到