肺栓塞診治的困惑

肺栓塞

診治的困惑

北京大學(xué)人民醫(yī)院朱繼紅相關(guān)概念肺血栓栓塞PTE（pulmonarythromboembolism）肺栓塞PE（pulmonaryembolism)肺梗死PI（pulmonaryinfarction)深靜脈血栓形成DVT(deepvenousthrombosis)靜脈血栓栓塞癥VTE(venousthromboembolism)

定義

PE：各種栓子阻塞肺動(dòng)脈,其發(fā)病原因?yàn)橐唤M疾病或臨床綜合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE為肺栓塞的最常見(jiàn)類型。肺梗死指肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）

原發(fā)危險(xiǎn)因素

繼發(fā)危險(xiǎn)因素困惑之一

病因有些病人沒(méi)有常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素而發(fā)病。VTE與癌癥之間的關(guān)系已經(jīng)被充分的證明。近期的研究表明，10%所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生惡性腫瘤。困惑之二

診斷

肺栓塞的諸多檢查手段,但哪個(gè)是金標(biāo)準(zhǔn)?哪個(gè)準(zhǔn)確度更高?哪個(gè)敏感性高？

檢查手段

D－dimer

血?dú)夥治鲂碾妶D

超聲心動(dòng)圖檢查

胸部CT

肺通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影最敏感指標(biāo):D-二聚體血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性PE或DVT時(shí)用定量ELISA方法檢測(cè)，敏感性較高（>99%），PE或DVT時(shí)，D-二聚體多大于500ug/l但是也見(jiàn)到PE病人D-二聚體不高，比如陳舊的血栓。D-二聚體對(duì)靜脈血栓栓塞并非特異。D-二聚體>500ug/l對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，因此不能診斷PE或DVT。另外，對(duì)于那些高齡者（9%的80歲以上懷疑PE的病人及住院期間發(fā)生可疑PE的病人）D-二聚體的特異性也較低。指南建議通過(guò)ELISA法檢測(cè)D-二聚體水平正?？梢猿釶E。因其敏感性高而特異性低。D-二聚體檢測(cè)對(duì)于高齡及住院病人陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高。最常用指標(biāo):血?dú)夥治鯬E通常伴有低氧血癥，但超過(guò)２０％的患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常多數(shù)病例伴有低碳酸血癥肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差（DA-aO2）可增大，但診斷PE敏感性并不比PaO2增加，臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)１５％-２０％已確診的PE其肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。血?dú)夥治?/p>

血氧分壓與年齡PaO2＝102－0.33x年齡

血氧分壓與吸氧PAO2（吸氧前）[（760－47）2]

PAO2（吸氧后）[（760－47）xFiO2-1.25xPaCO2]＝參考指標(biāo):心電圖右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1一V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。ECG：2005-3-28ECG：2006-3-3ECG：2006-3-4ECG比較

2005-03-282006-03-032005-03-04關(guān)鍵指標(biāo):肺灌注掃描肺掃描在可疑的PE診斷中起著關(guān)鍵的作用一系列大規(guī)模研究證實(shí):肺掃描的結(jié)果應(yīng)當(dāng)與相關(guān)醫(yī)師的臨床懷疑相結(jié)合

對(duì)于肺灌注掃描不能診斷且下肢無(wú)DVT的懷疑PE的病人，血栓栓塞的危險(xiǎn)極低，因此可不用抗凝治療對(duì)1529名肺掃描既不正常也不是高度懷疑的患者進(jìn)行肺血管造影,其中385名被證實(shí)為PE（25％）。因此肺掃描的異常不足以作為決定任何類型治療的依據(jù)(即它屬于非診斷性結(jié)果)，而需要更進(jìn)一步的診斷性檢查。肺通氣-灌注掃描

肺通氣-灌注掃描有價(jià)值指標(biāo):超聲心動(dòng)圖

肺動(dòng)脈高壓右心擴(kuò)大右室舒張末期內(nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)徑>0.5室間隔運(yùn)動(dòng)消失或室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動(dòng)下腔靜脈搏動(dòng)消失右室室壁運(yùn)動(dòng)異常超聲心動(dòng)圖可以識(shí)別一些存在右心血栓的病人，通常血栓從靜脈系統(tǒng)向肺動(dòng)脈移動(dòng)。ICOPIR研究發(fā)現(xiàn)1135例PE病人中，4%右心內(nèi)有血栓。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，右心血栓發(fā)生率為18%。發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓是早期高死亡率的標(biāo)志。由于栓子具有可移動(dòng)的危險(xiǎn)，可導(dǎo)致大的PE。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到右心栓子需立即治療。此時(shí)右心導(dǎo)管和血管造影是禁忌的。指南建議

超聲心動(dòng)對(duì)于診斷臨床懷疑的大的PE是有價(jià)值的。目前還需大量前瞻性研究去探討超聲心動(dòng)圖是否可確定哪些無(wú)體循環(huán)低血壓或休克病人接受溶栓治療能夠受益。

后起之秀:肺CT掃描能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失胸部CT

胸部CT胸部CT

胸部CT復(fù)查CT溶栓前

溶栓后肺CT掃描曾一度被認(rèn)為100%準(zhǔn)確,目前CT有取代肺動(dòng)脈造影成為金標(biāo)準(zhǔn)之勢(shì)。肺CT結(jié)果正常能否除外肺栓塞?肺灌注顯像低度可疑、螺旋CT正常的未予治療的病人，隨訪3個(gè)月血栓栓塞發(fā)生率竟高達(dá)5.4%。需要更多的資料為螺旋CT在合理循證的肺栓塞診斷程序中確定一個(gè)正確的位置。指南建議螺旋CT證實(shí)肺栓塞的病人不須再做進(jìn)一步檢查即可給予治療。對(duì)螺旋CT陰性的病人最好的檢查、治療程序仍有爭(zhēng)議。胸部CT陰性者不抗凝治療有一定風(fēng)險(xiǎn)。PE診斷金標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影示主干血栓指南意見(jiàn)在過(guò)去的十年中肺血管造影的安全性得到了提高。當(dāng)非侵入性診斷檢查不能確診時(shí),應(yīng)該應(yīng)用肺血管造影。臨床懷疑PE而肺血管造影正常的患者，不抗凝治療是安全的。PE的肺血管造影間接征象尚未得到認(rèn)定。

困惑之三

臨床分型（急性）大面積PTE（massivePTE）：低血壓和休克非大塊PTE（non-massivePTE)：不符合大塊ＰＴＥ標(biāo)準(zhǔn)。次大塊PTE(sub-massivePTE)：臨床出現(xiàn)右心功能不全、或超聲心動(dòng)有右室運(yùn)動(dòng)減弱（右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度小于5mm）流程(非大塊PE）BritishThoracicSocietyguidelinesforacutePE.Thorax2003;58:470-484

流程(大塊PE）BritishThoracicSocietyguidelinesforacutePE.Thorax2003;58:470-484

困惑之四治療溶栓治療

誤區(qū)：PE溶栓治療rt-PA效果更好一旦發(fā)現(xiàn)

PE,均應(yīng)給予溶栓治療

在對(duì)照研究中使用不同方案的rtPA、鏈激酶、尿激酶治療死亡率并無(wú)差別。一項(xiàng)報(bào)道提出，對(duì)于臨床確診PE及右室運(yùn)動(dòng)減弱的血壓正常的病人，早期接受溶栓治療生存率較單獨(dú)應(yīng)用肝素治療高。在最近的研究中證實(shí)，血管阻塞<50%及非大塊或亞大塊肺栓塞病人，死亡率小于5%。這些病人接受溶栓治療并不受益。溶栓的時(shí)間窗

溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。2周以上者也可能有效。外科取栓死亡率約20-50%適應(yīng)癥：大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或嚴(yán)重次全阻塞，不合并固定肺動(dòng)脈高壓者有溶栓禁忌癥經(jīng)溶栓和其它積極內(nèi)科無(wú)效伴明確下肢深靜脈血栓

如何治療？誤區(qū)：發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓,應(yīng)放濾器防止肺栓塞靜脈濾器適應(yīng)癥指南建議許多專家認(rèn)為肺動(dòng)脈取栓應(yīng)和腔靜脈濾網(wǎng)聯(lián)合使用。如果10—14天后靜脈造影遠(yuǎn)端無(wú)血栓則可撤除濾網(wǎng)。如果外科取栓時(shí)無(wú)DVT且無(wú)抗凝禁忌癥，是否置入濾網(wǎng)仍有爭(zhēng)議。抗凝治療對(duì)于那些臨床中度、高度懷疑PE的病人，在等待明確診斷時(shí)，應(yīng)使用肝素。起始單獨(dú)應(yīng)用口服抗凝劑無(wú)效或更危險(xiǎn)。APTT過(guò)長(zhǎng)與出血相關(guān)，但應(yīng)用肝素時(shí)出血并不多見(jiàn)，除非進(jìn)行介入操作、局部損傷或血流動(dòng)力學(xué)異常?？鼓委煟浩胀ǜ嗡乜鼓委煟旱头肿痈嗡亻L(zhǎng)期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開(kāi)始口服抗凝劑。必須合并應(yīng)用肝素4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天。INR達(dá)治療水平前，每天監(jiān)測(cè)INR，然后前2周每周監(jiān)測(cè)2次或3次，其后根據(jù)INR達(dá)穩(wěn)定的情況每周1次或更少。長(zhǎng)期治療，每4周監(jiān)測(cè)一次。

妊娠