2025版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含兒童健康管理）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含兒童健康管理）范本本合同目錄一覽1.簽約雙方基本信息1.1簽約人姓名及聯(lián)系方式1.2簽約醫(yī)療機構(gòu)名稱及聯(lián)系方式1.3簽約兒童姓名及聯(lián)系方式2.簽約服務(wù)內(nèi)容2.1基本醫(yī)療服務(wù)2.1.1常見病、多發(fā)病診療2.1.2慢性病管理2.1.3家庭病床服務(wù)2.2公共衛(wèi)生服務(wù)2.2.1健康檔案管理2.2.2健康教育與咨詢2.2.3預(yù)防接種服務(wù)2.3兒童健康管理服務(wù)2.3.1兒童健康管理檔案建立2.3.2兒童健康檢查與評估2.3.3兒童疫苗接種服務(wù)3.簽約期限3.1簽約起始日期3.2簽約終止日期4.簽約費用及支付方式4.1簽約服務(wù)費用4.2簽約費用支付方式5.簽約雙方權(quán)利與義務(wù)5.1簽約人權(quán)利5.1.1知情同意權(quán)5.1.2隱私保護權(quán)5.1.3醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)5.2簽約人義務(wù)5.2.1如實告知病情5.2.2按時接受醫(yī)療服務(wù)5.2.3遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定5.3醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利5.3.1提供簽約服務(wù)5.3.2合理收費5.3.3保障簽約人權(quán)益5.4醫(yī)療機構(gòu)義務(wù)5.4.1提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)5.4.2保護簽約人隱私5.4.3及時反饋簽約人病情6.違約責(zé)任6.1簽約人違約責(zé)任6.2醫(yī)療機構(gòu)違約責(zé)任7.爭議解決7.1協(xié)商解決7.2調(diào)解解決7.3仲裁解決7.4訴訟解決8.終止簽約8.1終止簽約條件8.2終止簽約程序9.其他約定9.1通知方式9.2變更與解除9.3不可抗力10.附件10.1簽約人信息表10.2醫(yī)療機構(gòu)信息表10.3兒童健康管理檔案11.協(xié)議生效11.1協(xié)議生效條件11.2協(xié)議生效日期12.協(xié)議解除12.1協(xié)議解除條件12.2協(xié)議解除程序13.協(xié)議修改13.1協(xié)議修改程序14.協(xié)議份數(shù)及保存14.1協(xié)議份數(shù)14.2協(xié)議保存第一部分：合同如下：1.簽約雙方基本信息1.1簽約人姓名：[簽約人姓名]1.2簽約人聯(lián)系方式：[簽約人電話號碼]1.3簽約醫(yī)療機構(gòu)名稱：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]1.4簽約醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系方式：[醫(yī)療機構(gòu)電話號碼]1.5簽約兒童姓名：[兒童姓名]1.6簽約兒童聯(lián)系方式：[兒童電話號碼]2.簽約服務(wù)內(nèi)容2.1基本醫(yī)療服務(wù)2.1.1常見病、多發(fā)病診療：簽約醫(yī)療機構(gòu)將為簽約人提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，包括但不限于感冒、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等。2.1.2慢性病管理：簽約醫(yī)療機構(gòu)將為簽約人提供慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）的管理服務(wù)，包括病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、健康生活方式建議等。2.1.3家庭病床服務(wù)：簽約醫(yī)療機構(gòu)將為簽約人提供家庭病床服務(wù)，包括定期上門巡診、病情觀察、必要時的治療等。2.2公共衛(wèi)生服務(wù)2.2.1健康檔案管理：簽約醫(yī)療機構(gòu)將為簽約人建立健康檔案，記錄簽約人的健康狀況、診療記錄、健康風(fēng)險評估等信息。2.2.2健康教育與咨詢：簽約醫(yī)療機構(gòu)將定期開展健康教育講座，提供健康咨詢服務(wù)，幫助簽約人提高健康意識。2.2.3預(yù)防接種服務(wù)：簽約醫(yī)療機構(gòu)將為簽約人提供預(yù)防接種服務(wù)，包括兒童疫苗接種、成人疫苗接種等。2.3兒童健康管理服務(wù)2.3.1兒童健康管理檔案建立：簽約醫(yī)療機構(gòu)將為簽約兒童建立健康管理檔案，記錄兒童的生長發(fā)育、健康狀況、疫苗接種等信息。2.3.2兒童健康檢查與評估：簽約醫(yī)療機構(gòu)將為簽約兒童提供定期健康檢查，包括身高、體重、視力、聽力等檢查，并進行健康評估。2.3.3兒童疫苗接種服務(wù)：簽約醫(yī)療機構(gòu)將為簽約兒童提供疫苗接種服務(wù)，確保兒童按時完成疫苗接種。3.簽約期限3.1簽約起始日期：[簽約起始日期]3.2簽約終止日期：[簽約終止日期]4.簽約費用及支付方式4.1簽約服務(wù)費用：[簽約服務(wù)費用金額]4.2簽約費用支付方式：[支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等]5.簽約雙方權(quán)利與義務(wù)5.1簽約人權(quán)利5.1.1知情同意權(quán)：簽約人有權(quán)了解簽約服務(wù)的具體內(nèi)容、費用及可能的風(fēng)險。5.1.2隱私保護權(quán)：簽約人有權(quán)要求簽約醫(yī)療機構(gòu)保護其個人隱私。5.1.3醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)：簽約人有權(quán)選擇簽約醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。5.2簽約人義務(wù)5.2.1如實告知病情：簽約人應(yīng)如實告知簽約醫(yī)療機構(gòu)其病情，以便醫(yī)療機構(gòu)提供正確的診療服務(wù)。5.2.2按時接受醫(yī)療服務(wù)：簽約人應(yīng)按時接受簽約醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。5.2.3遵守醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定：簽約人應(yīng)遵守簽約醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)定。5.3醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利5.3.1提供簽約服務(wù)：簽約醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)按照協(xié)議內(nèi)容提供簽約服務(wù)。5.3.2合理收費：簽約醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定和收費標(biāo)準(zhǔn)收取簽約服務(wù)費用。5.3.3保障簽約人權(quán)益：簽約醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)保障簽約人的合法權(quán)益。5.4醫(yī)療機構(gòu)義務(wù)5.4.1提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)：簽約醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)為簽約人提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。5.4.2保護簽約人隱私：簽約醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)保護簽約人的個人隱私。5.4.3及時反饋簽約人病情：簽約醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)及時向簽約人反饋病情變化。8.違約責(zé)任8.1簽約人違約責(zé)任8.1.1如簽約人未按時支付簽約服務(wù)費用，應(yīng)向簽約醫(yī)療機構(gòu)支付滯納金，滯納金按每日萬分之五計算。8.1.2如簽約人未按時接受醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致病情加重或延誤治療，簽約人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。8.2醫(yī)療機構(gòu)違約責(zé)任8.2.1如簽約醫(yī)療機構(gòu)未按約定提供簽約服務(wù)，應(yīng)退還簽約人已支付的簽約服務(wù)費用，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。8.2.2如簽約醫(yī)療機構(gòu)泄露簽約人隱私，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償簽約人因此遭受的損失。9.爭議解決9.1協(xié)商解決：簽約雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。9.2調(diào)解解決：協(xié)商不成時，雙方可向簽約醫(yī)療機構(gòu)所在地的衛(wèi)生健康行政部門申請調(diào)解。9.3仲裁解決：如協(xié)商和調(diào)解均未達(dá)成一致，雙方可約定將爭議提交仲裁委員會仲裁。9.4訴訟解決：雙方未達(dá)成仲裁協(xié)議或仲裁協(xié)議無效的，可以向人民法院提起訴訟。10.終止簽約10.1終止簽約條件10.1.1協(xié)議到期自然終止。10.1.2簽約人因故要求終止簽約。10.1.3醫(yī)療機構(gòu)因故要求終止簽約。10.2終止簽約程序10.2.1任何一方要求終止簽約，應(yīng)提前[提前通知期限]書面通知對方。10.2.2終止簽約后，雙方應(yīng)結(jié)清已發(fā)生的簽約服務(wù)費用。11.其他約定11.1通知方式11.1.1除非另有約定，所有通知應(yīng)以書面形式發(fā)送至對方提供的聯(lián)系方式。11.1.2如因?qū)Ψ教峁┑穆?lián)系方式無效導(dǎo)致通知未能送達(dá)，視為已通知對方。11.2變更與解除11.2.1本協(xié)議的任何變更或解除，均應(yīng)以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字或蓋章確認(rèn)。11.2.2任何一方未經(jīng)對方同意擅自變更或解除協(xié)議的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。11.3不可抗力11.3.1因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。11.3.2發(fā)生不可抗力事件后，雙方應(yīng)及時通知對方，并采取一切可能的措施減輕損失。12.附件12.1簽約人信息表12.2醫(yī)療機構(gòu)信息表12.3兒童健康管理檔案13.協(xié)議生效13.1協(xié)議生效條件13.1.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。13.1.2本協(xié)議自生效之日起，對雙方具有法律約束力。13.2協(xié)議生效日期13.2.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。14.協(xié)議份數(shù)及保存14.1協(xié)議份數(shù)14.1.1本協(xié)議一式[份數(shù)]份，雙方各執(zhí)[份數(shù)]份，具有同等法律效力。14.2協(xié)議保存14.2.1本協(xié)議自生效之日起，由簽約醫(yī)療機構(gòu)保存一份，供日后查詢。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1本合同中“第三方”指非簽約雙方，為簽約提供輔助服務(wù)或特定服務(wù)的機構(gòu)或個人，包括但不限于技術(shù)支持、咨詢服務(wù)、數(shù)據(jù)管理等。15.1.2第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。15.2第三方責(zé)任15.2.1第三方在履行協(xié)議過程中，應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，遵循甲乙雙方的要求，保證服務(wù)質(zhì)量。15.2.2第三方因自身原因?qū)е路?wù)質(zhì)量不符合要求，或造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。15.3第三方權(quán)利15.3.1第三方有權(quán)根據(jù)合作協(xié)議收取相應(yīng)的服務(wù)費用。15.3.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的支持與配合，包括但不限于信息共享、場地使用等。15.4第三方介入程序15.4.1甲乙雙方需就第三方介入事項進行協(xié)商，達(dá)成一致后，簽訂第三方合作協(xié)議。15.4.2第三方合作協(xié)議應(yīng)包含服務(wù)內(nèi)容、費用、責(zé)任劃分、保密條款等內(nèi)容。16.甲乙方額外條款16.1甲方額外條款16.1.1甲方應(yīng)確保第三方提供的服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和本合同的要求。16.1.2甲方應(yīng)對第三方提供的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量問題，應(yīng)及時通知乙方。16.1.3甲方應(yīng)承擔(dān)第三方因履行協(xié)議產(chǎn)生的合理費用。16.2乙方額外條款16.2.1乙方應(yīng)確保第三方提供的服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和本合同的要求。16.2.2乙方應(yīng)對第三方提供的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量問題，應(yīng)及時通知甲方。16.2.3乙方應(yīng)承擔(dān)第三方因履行協(xié)議產(chǎn)生的合理費用。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方責(zé)任限額17.1.1本合同中，第三方因履行協(xié)議產(chǎn)生的責(zé)任限額為[金額]元。17.1.2如第三方責(zé)任超過責(zé)任限額，超出部分由第三方自行承擔(dān)。17.2責(zé)任免除17.2.1因不可抗力導(dǎo)致第三方無法履行協(xié)議的，免除其責(zé)任。17.2.2第三方在履行協(xié)議過程中，因甲乙雙方提供的信息不準(zhǔn)確、不完整或存在誤導(dǎo)而導(dǎo)致的損失，由甲乙雙方各自承擔(dān)。18.第三方變更與解除18.1第三方變更18.1.1如需變更第三方，甲乙雙方應(yīng)重新協(xié)商并簽訂第三方合作協(xié)議。18.1.2第三方變更后，原第三方合作協(xié)議終止。18.2第三方解除18.2.1如甲乙雙方協(xié)商一致，可解除第三方合作協(xié)議。19.第三方保密19.1第三方在履行協(xié)議過程中，應(yīng)遵守保密條款，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私。20.爭議解決20.1如第三方與甲乙雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。20.2協(xié)商不成時，雙方可提交協(xié)議約定的爭議解決機構(gòu)或途徑。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.簽約人信息表詳細(xì)要求：包含簽約人姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、家庭住址、工作單位等信息。附件說明：用于記錄簽約人的基本信息，以便醫(yī)療機構(gòu)進行健康管理。2.醫(yī)療機構(gòu)信息表詳細(xì)要求：包含醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系方式、法定代表人、醫(yī)療服務(wù)項目等信息。附件說明：用于記錄醫(yī)療機構(gòu)的詳細(xì)信息，以便簽約人了解醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容。3.兒童健康管理檔案詳細(xì)要求：包含兒童姓名、出生日期、疫苗接種記錄、健康檢查記錄、生長發(fā)育記錄等信息。附件說明：用于記錄兒童的健康管理信息，以便醫(yī)療機構(gòu)進行定期健康評估。4.第三方合作協(xié)議詳細(xì)要求：包含服務(wù)內(nèi)容、費用、責(zé)任劃分、保密條款等內(nèi)容。附件說明：用于明確第三方介入的具體事項，包括服務(wù)內(nèi)容、費用、責(zé)任等。5.爭議解決協(xié)議詳細(xì)要求：包含爭議解決方式、爭議解決機構(gòu)或途徑等信息。附件說明：用于明確雙方在發(fā)生爭議時的解決方式，以確保爭議得到公正、合理的處理。6.簽約費用收據(jù)詳細(xì)要求：包含簽約人姓名、醫(yī)療機構(gòu)名稱、簽約服務(wù)費用、支付日期等信息。附件說明：用于證明簽約人已支付簽約服務(wù)費用，作為雙方履行協(xié)議的憑證。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為1.1甲乙雙方未按時支付簽約服務(wù)費用。1.2甲乙雙方未按時接受醫(yī)療服務(wù)。1.3醫(yī)療機構(gòu)未按約定提供簽約服務(wù)。1.4第三方未按協(xié)議提供輔助服務(wù)。1.5簽約人未如實告知病情。1.6醫(yī)療機構(gòu)泄露簽約人隱私。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)2.1違約行為發(fā)生時，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.2違約責(zé)任包括但不限于退還已收取的費用、賠償損失、承擔(dān)違約金等。2.3違約責(zé)任的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)違約行為的性質(zhì)、程度及損失情況進行確定。3.違約示例說明3.1甲乙雙方未按時支付簽約服務(wù)費用：甲乙雙方應(yīng)按照約定的支付方式及時支付簽約服務(wù)費用，如未按時支付，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц稖{金。3.2醫(yī)療機構(gòu)未按約定提供簽約服務(wù)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供簽約服務(wù)，如未按時提供或服務(wù)質(zhì)量不符合要求，應(yīng)退還已收取的費用并承擔(dān)違約責(zé)任。3.3第三方未按協(xié)議提供輔助服務(wù)：第三方應(yīng)按照合作協(xié)議提供輔助服務(wù)，如未按時提供或服務(wù)質(zhì)量不符合要求，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。3.4簽約人未如實告知病情：簽約人應(yīng)如實告知醫(yī)療機構(gòu)其病情，如因未如實告知導(dǎo)致病情加重或延誤治療，簽約人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.5醫(yī)療機構(gòu)泄露簽約人隱私：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保護簽約人的個人隱私，如泄露簽約人隱私，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含兒童健康管理）范本1合同目錄一、協(xié)議概述1.1協(xié)議名稱1.2協(xié)議目的1.3協(xié)議適用范圍二、簽約雙方信息2.1簽約家庭基本信息2.2家庭醫(yī)生基本信息2.3協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)信息三、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)3.1基本醫(yī)療服務(wù)3.2健康管理服務(wù)3.3兒童健康管理服務(wù)3.4特定人群健康管理服務(wù)四、服務(wù)流程與要求4.1簽約流程4.2服務(wù)流程4.3退出流程五、費用與支付方式5.1服務(wù)費用5.2費用支付方式5.3費用結(jié)算六、違約責(zé)任6.1家庭醫(yī)生違約責(zé)任6.2簽約家庭違約責(zé)任七、保密與隱私7.1保密義務(wù)7.2隱私保護八、爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構(gòu)九、協(xié)議生效與變更9.1協(xié)議生效9.2協(xié)議變更十、協(xié)議解除10.1協(xié)議解除條件10.2協(xié)議解除程序十一、協(xié)議終止11.1協(xié)議終止條件11.2協(xié)議終止程序十二、其他約定12.1其他服務(wù)事項12.2其他相關(guān)事項十三、附件13.1簽約家庭信息表13.2兒童健康管理記錄表13.3特定人群健康管理記錄表十四、協(xié)議簽署14.1簽署日期14.2簽署地點14.3簽署雙方代表簽字合同編號_________一、協(xié)議概述1.1協(xié)議名稱：2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含兒童健康管理）1.2協(xié)議目的：為簽約家庭提供全面、連續(xù)、個性化的健康管理服務(wù)，提升家庭健康水平。1.3協(xié)議適用范圍：適用于本地區(qū)所有符合條件的簽約家庭。二、簽約雙方信息2.1簽約家庭基本信息：包括家庭成員姓名、性別、年齡、身份證號碼、住址等。2.2家庭醫(yī)生基本信息：包括姓名、性別、職稱、執(zhí)業(yè)地點、聯(lián)系方式等。2.3協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)信息：包括機構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系方式等。三、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)3.1基本醫(yī)療服務(wù)：包括常見病、多發(fā)病的診療，健康咨詢，轉(zhuǎn)診服務(wù)等。3.2健康管理服務(wù)：包括健康狀況評估，健康指導(dǎo)，慢性病管理，健康檔案管理等。3.3兒童健康管理服務(wù)：包括兒童生長發(fā)育監(jiān)測，疫苗接種指導(dǎo)，兒童常見病防治等。3.4特定人群健康管理服務(wù)：包括老年人、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等特定人群的健康管理。四、服務(wù)流程與要求4.1簽約流程：家庭醫(yī)生與簽約家庭協(xié)商確定簽約內(nèi)容，簽署協(xié)議書。4.2服務(wù)流程：家庭醫(yī)生根據(jù)簽約內(nèi)容提供相應(yīng)服務(wù)，簽約家庭配合完成服務(wù)。4.3退出流程：家庭醫(yī)生與簽約家庭協(xié)商一致，終止協(xié)議。五、費用與支付方式5.1服務(wù)費用：根據(jù)服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)收取。5.2費用支付方式：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報銷等。5.3費用結(jié)算：按月或按季度結(jié)算。六、違約責(zé)任6.1家庭醫(yī)生違約責(zé)任：未能按照協(xié)議約定提供服務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.2簽約家庭違約責(zé)任：未能按照協(xié)議約定履行義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。七、保密與隱私7.1保密義務(wù)：簽約雙方對協(xié)議內(nèi)容及服務(wù)過程中獲取的個人信息負(fù)有保密義務(wù)。7.2隱私保護：嚴(yán)格保護簽約家庭隱私，未經(jīng)授權(quán)不得泄露個人信息。八、爭議解決8.1爭議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。8.2爭議解決機構(gòu)：雙方可自愿選擇仲裁機構(gòu)進行仲裁。九、協(xié)議生效與變更9.1協(xié)議生效：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.2協(xié)議變更：協(xié)議的任何變更，必須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂補充協(xié)議。十、協(xié)議解除10.1.1協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容無法實現(xiàn)；10.1.2雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；10.1.3出現(xiàn)不可抗力因素；10.1.4其他依法可以解除協(xié)議的情形。10.2協(xié)議解除程序：解除協(xié)議應(yīng)提前通知對方，并書面確認(rèn)。十一、協(xié)議終止11.1協(xié)議終止條件：協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿或雙方協(xié)商一致終止協(xié)議。11.2協(xié)議終止程序：協(xié)議終止后，雙方應(yīng)進行服務(wù)費用結(jié)算，并辦理相關(guān)手續(xù)。十二、其他約定12.1其他服務(wù)事項：本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。12.2其他相關(guān)事項：雙方應(yīng)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和政策。十三、附件13.1簽約家庭信息表13.2兒童健康管理記錄表13.3特定人群健康管理記錄表十四、協(xié)議簽署14.1簽署日期：____年__月__日14.2簽署地點：____家庭醫(yī)生（或醫(yī)療機構(gòu)）簽字：________________________日期：________________________簽約家庭（或個人）簽字：________________________日期：________________________多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明1.1甲方責(zé)任明確條款1.1.1甲方作為簽約服務(wù)的主導(dǎo)方，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生與簽約家庭之間的溝通和協(xié)作。1.1.2甲方應(yīng)確保家庭醫(yī)生具備相應(yīng)的資質(zhì)和服務(wù)能力，符合國家規(guī)定的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。1.2服務(wù)質(zhì)量保障條款1.2.1甲方應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進行評估。1.2.2甲方對家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量承擔(dān)監(jiān)督責(zé)任，對不合格的服務(wù)提出整改要求。1.3費用結(jié)算與調(diào)整條款1.3.1甲方負(fù)責(zé)制定服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，確保費用的合理性和透明度。1.3.2如服務(wù)費用發(fā)生變動，甲方應(yīng)提前通知簽約家庭，并說明原因。1.4信息安全與保密條款1.4.1甲方應(yīng)采取必要措施，確保簽約家庭個人信息的安全和保密。1.4.2未經(jīng)簽約家庭同意，甲方不得向任何第三方泄露個人信息。1.5爭議解決優(yōu)先條款1.5.1在爭議解決過程中，甲方享有優(yōu)先協(xié)商和調(diào)解的權(quán)利。1.5.2如協(xié)商不成，甲方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明2.1乙方自主服務(wù)條款2.1.1乙方作為簽約家庭的主導(dǎo)方，有權(quán)自主選擇家庭醫(yī)生和簽約服務(wù)內(nèi)容。2.1.2乙方對家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和效果負(fù)責(zé)。2.2服務(wù)變更與退出條款2.2.1乙方有權(quán)根據(jù)自身需求，提出對簽約服務(wù)內(nèi)容的變更或退出協(xié)議。2.2.2乙方提出變更或退出協(xié)議時，應(yīng)提前通知甲方，并說明原因。2.3費用支付與結(jié)算條款2.3.1乙方應(yīng)按照協(xié)議約定，按時足額支付服務(wù)費用。2.3.2乙方有權(quán)要求甲方提供費用結(jié)算明細(xì)，確保費用使用的合理性和透明度。2.4乙方責(zé)任明確條款2.4.1乙方應(yīng)對簽約家庭提供的服務(wù)負(fù)責(zé)，確保服務(wù)質(zhì)量和效果。2.4.2乙方應(yīng)配合甲方對家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進行評估。三、當(dāng)有第三方中介時，增加的多項條款及說明3.1中介機構(gòu)職責(zé)條款3.1.1中介機構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲乙雙方的關(guān)系，提供簽約服務(wù)的咨詢和指導(dǎo)。3.1.2中介機構(gòu)應(yīng)確保簽約服務(wù)的合法性和合規(guī)性。3.2中介費用條款3.2.1中介機構(gòu)可向甲乙雙方收取中介服務(wù)費用，費用標(biāo)準(zhǔn)和支付方式由雙方協(xié)商確定。3.2.2中介費用應(yīng)合理，不得影響簽約服務(wù)的質(zhì)量和效果。3.3中介保密條款3.3.1中介機構(gòu)對甲乙雙方提供的信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)授權(quán)不得向任何第三方泄露。3.4中介責(zé)任條款3.4.1中介機構(gòu)應(yīng)對其提供的服務(wù)負(fù)責(zé)，如因中介機構(gòu)的原因?qū)е潞灱s服務(wù)出現(xiàn)問題，中介機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.5中介退出條款3.5.1中介機構(gòu)在協(xié)議期限內(nèi)，如因故退出，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并協(xié)助完成后續(xù)事宜。附件及其他補充說明一、附件列表：1.簽約家庭信息表2.兒童健康管理記錄表3.特定人群健康管理記錄表4.中介機構(gòu)資質(zhì)證明文件（如有）5.服務(wù)費用明細(xì)表6.爭議解決相關(guān)文件7.協(xié)議變更或解除通知8.其他雙方約定的附件二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：家庭醫(yī)生未能按照協(xié)議約定提供服務(wù)的；簽約家庭未能按時足額支付服務(wù)費用的；甲方或乙方未履行保密義務(wù)，泄露個人信息；中介機構(gòu)未履行職責(zé)，導(dǎo)致簽約服務(wù)出現(xiàn)問題。2.違約行為的認(rèn)定：根據(jù)協(xié)議條款和相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合實際情況進行認(rèn)定；雙方協(xié)商一致或通過爭議解決機構(gòu)進行認(rèn)定。三、法律名詞及解釋：1.協(xié)議：指雙方當(dāng)事人之間達(dá)成的具有法律約束力的協(xié)議。2.違約：指一方當(dāng)事人未履行協(xié)議約定的義務(wù)。3.爭議：指雙方當(dāng)事人對協(xié)議條款或履行協(xié)議過程中產(chǎn)生的分歧。4.保密：指對涉及商業(yè)秘密、個人隱私等信息進行保密。5.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：家庭醫(yī)生服務(wù)不到位。解決辦法：甲方對家庭醫(yī)生進行評估，必要時更換家庭醫(yī)生。2.問題：簽約家庭對服務(wù)費用有異議。解決辦法：重新核算費用，或雙方協(xié)商調(diào)整費用。3.問題：信息泄露。解決辦法：加強信息安全措施，對泄露信息的行為進行追責(zé)。4.問題：爭議解決困難。解決辦法：通過協(xié)商、調(diào)解或仲裁等方式解決爭議。五、所有應(yīng)用場景：1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2.兒童健康管理。3.特定人群健康管理。4.中介機構(gòu)參與簽約服務(wù)。5.協(xié)議變更或解除。6.爭議解決。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含兒童健康管理）范本2合同編號_________一、合同主體二、合同前言2.1背景和目的隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式日益受到重視。為了提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量，滿足人民群眾日益增長的健康需求，甲方與乙方本著平等、自愿、互利的原則，簽訂本協(xié)議。2.2合同依據(jù)本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)師法》、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等相關(guān)法律法規(guī)制定。三、定義與解釋3.1專業(yè)屬于本協(xié)議中“家庭醫(yī)生”是指具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，能夠提供全面、連續(xù)、綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生。3.2關(guān)鍵詞解釋（1）健康管理：是指通過科學(xué)的方法，對個人或群體的健康進行全面的監(jiān)測、評估、干預(yù)和指導(dǎo)，以達(dá)到提高健康水平的目的。（2）兒童健康管理：是指針對兒童生理、心理特點，提供預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等全方位的健康服務(wù)。四、權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利和義務(wù)（1）甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（2）甲方有權(quán)對乙方提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進行監(jiān)督和評估。（3）甲方應(yīng)按時支付乙方家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用。（4）甲方應(yīng)配合乙方開展兒童健康管理活動。4.2乙方的權(quán)利和義務(wù)（1）乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用。（2）乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，提供優(yōu)質(zhì)的、連續(xù)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（3）乙方應(yīng)定期對甲方家庭成員的健康狀況進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的健康管理方案。（4）乙方應(yīng)定期開展兒童健康管理活動，關(guān)注兒童健康成長。五、履行條款5.1合同履行時間本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為____年。5.2合同履行地點家庭醫(yī)生簽約服務(wù)地點為甲方指定的醫(yī)療機構(gòu)。5.3合同履行方式乙方通過上門服務(wù)、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等方式為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。六、合同的生效和終止6.1生效條件本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。6.2終止條件（1）本協(xié)議期滿，雙方無續(xù)簽意愿；（2）一方違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后，仍未在合理期限內(nèi)糾正；（3）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行。6.3終止程序（1）一方要求終止本協(xié)議，應(yīng)提前____天書面通知另一方；（2）雙方協(xié)商一致，可以終止本協(xié)議；（3）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行時，雙方應(yīng)立即協(xié)商，采取必要措施，盡量減少損失。6.4終止后果（1）本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用；（2）本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)。七、費用與支付7.1費用構(gòu)成（1）基礎(chǔ)服務(wù)費：包括家庭醫(yī)生定期上門服務(wù)、健康咨詢、健康評估等。（2）專項服務(wù)費：包括針對特定疾病的診斷、治療、康復(fù)等。（3）兒童健康管理服務(wù)費：包括兒童定期體檢、疫苗接種、生長發(fā)育監(jiān)測等。7.2支付方式甲方支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用的方式如下：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬；（3）其他雙方約定的支付方式。7.3支付時間甲方應(yīng)于每月____日前支付當(dāng)月家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用。7.4支付條款（1）甲方支付費用后，乙方應(yīng)向甲方開具正規(guī)發(fā)票。（2）如甲方未按時支付費用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（3）如因乙方原因?qū)е路?wù)中斷，乙方應(yīng)退還甲方相應(yīng)費用。八、違約責(zé)任8.1甲方違約（1）甲方未按時支付費用的，應(yīng)向乙方支付_____%的違約金。（2）甲方違反本協(xié)議約定，造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。8.2乙方違約（1）乙方未按約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，應(yīng)向甲方支付_____%的違約金。（2）乙方違反本協(xié)議約定，造成甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。8.3賠償金額和方式違約賠償金額根據(jù)實際損失計算，雙方協(xié)商確定賠償方式。九、保密條款9.1保密內(nèi)容本協(xié)議涉及的保密內(nèi)容包括但不限于：（1）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中獲取的甲方家庭成員的健康信息；（2）雙方在協(xié)議履行過程中了解到的對方商業(yè)秘密。9.2保密期限本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止后____年內(nèi)，雙方均應(yīng)對保密內(nèi)容予以保密。9.3保密履行方式（1）雙方應(yīng)采取合理的保密措施，防止保密內(nèi)容泄露；（2）未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露保密內(nèi)容。十、不可抗力10.1不可抗力定義本協(xié)議所指的不可抗力是指無法預(yù)見、無法避免且無法克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。10.2不可抗力事件（1）自然災(zāi)害：地震、洪水、臺風(fēng)等；（2）戰(zhàn)爭：戰(zhàn)爭、軍事沖突等；（3）政府行為：政策調(diào)整、法律法規(guī)變更等。10.3不可抗力發(fā)生時的責(zé)任和義務(wù)（1）不可抗力發(fā)生時，雙方應(yīng)立即通知對方；（2）不可抗力事件持續(xù)期間，雙方應(yīng)暫停履行本協(xié)議；（3）不可抗力事件結(jié)束后，雙方應(yīng)盡快恢復(fù)履行本協(xié)議。10.4不可抗力實例（1）自然災(zāi)害：地震、洪水、臺風(fēng)等；（2）戰(zhàn)爭：戰(zhàn)爭、軍事沖突等；（3）政府行為：政策調(diào)整、法律法規(guī)變更等。十一、爭議解決11.1協(xié)商解決雙方應(yīng)友好協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議。11.2調(diào)節(jié)、仲裁或訴訟（1）調(diào)節(jié)：向雙方共同認(rèn)可的調(diào)節(jié)機構(gòu)申請調(diào)節(jié)；（2）仲裁：向雙方共同認(rèn)可的仲裁機構(gòu)申請仲裁；（3）訴訟：向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十二、合同的轉(zhuǎn)讓12.1轉(zhuǎn)讓規(guī)定未經(jīng)對方同意，任何一方不得轉(zhuǎn)讓本協(xié)議項下的權(quán)利和義務(wù)。12.2不得轉(zhuǎn)讓的情形（1）涉及國家安全、公共利益的；（2）涉及他人合法權(quán)益的；（3）法律法規(guī)禁止轉(zhuǎn)讓的。十三、權(quán)利的保留13.1權(quán)力保留（1）本協(xié)議簽訂后，未經(jīng)對方同意，任何一方不得擅自變更或解除協(xié)議。（2）本協(xié)議項下的權(quán)利和義務(wù)，在未經(jīng)雙方協(xié)商一致的情況下，不得轉(zhuǎn)讓給第三方。13.2特殊權(quán)力保留（1）甲方保留對乙方服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督權(quán)。（2）乙方保留對甲方支付費用的審查權(quán)。十四、合同的修改和補充14.1修改和補充程序本協(xié)議的修改和補充，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式進行。14.2修改和補充效力本協(xié)議的修改和補充，自雙方簽字之日起生效，與本協(xié)議具有同等法律效力。十五、協(xié)助與配合15.1相互協(xié)作事項雙方應(yīng)相互協(xié)助，共同推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的順利開展。15.2協(xié)作與配合方式（1）定期召開會議，溝通工作進展；（2）及時交流信息，共享資源；（3）共同解決工作中遇到的問題。十六、其他條款16.1法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律。16.2合同的完整性和獨立性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（含兒童健康管理）的完整協(xié)議，具有獨立性。16.3增減條款本協(xié)議的增減條款，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式進行。十七、簽字、日期、蓋章附件：1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)2.兒童健康管理服務(wù)內(nèi)容明細(xì)附件及其他說明解釋一、附件列表：1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)2.兒童健康管理服務(wù)內(nèi)容明細(xì)二、違約行為及認(rèn)定：違約行為及認(rèn)定如下：1.甲方的違約行為及認(rèn)定：未按時支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用。未按約定提供兒童健康管理服務(wù)。違反保密條款，泄露甲方家庭成員的健康信息。2.乙方的違約行為及認(rèn)定：未按時提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。未按約定提供兒童健康管理服務(wù)。違反保密條款，泄露甲方家庭成員的健康信息。三、法律名詞及解釋：1.合同法：調(diào)整合同關(guān)系的基本法律，規(guī)定了合同的訂立、履行、變更、解除、違約責(zé)任等內(nèi)容。2.醫(yī)師法：規(guī)定醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為規(guī)范等內(nèi)容。3.基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法：規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本原則、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對象等內(nèi)容。4.不可抗力：指不能