二零二五年度五保戶入院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷合同3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME二零二四年度五保戶入院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷合同本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1報(bào)銷方信息1.2被保方信息2.報(bào)銷范圍與條件2.1報(bào)銷范圍2.2報(bào)銷條件3.報(bào)銷流程3.1報(bào)銷申請(qǐng)3.2報(bào)銷審核3.3報(bào)銷支付4.報(bào)銷金額與比例4.1報(bào)銷金額計(jì)算方式4.2報(bào)銷比例規(guī)定5.報(bào)銷材料與證明5.1報(bào)銷所需材料5.2報(bào)銷證明要求6.保險(xiǎn)期限與生效日期6.1保險(xiǎn)期限6.2保險(xiǎn)生效日期7.保險(xiǎn)費(fèi)用及支付方式7.1保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算7.2保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式8.保險(xiǎn)理賠8.1理賠申請(qǐng)8.2理賠審核8.3理賠支付9.保險(xiǎn)條款變更9.1變更條件9.2變更流程10.爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)11.合同解除11.1解除條件11.2解除流程12.違約責(zé)任12.1違約情形12.2違約責(zé)任承擔(dān)13.法律適用與管轄13.1法律適用13.2管轄法院14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)內(nèi)容14.2其他約定事項(xiàng)效力第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1報(bào)銷方信息1.1.1報(bào)銷方名稱：X醫(yī)院1.1.2報(bào)銷方地址：省市區(qū)路號(hào)1.1.3報(bào)銷方法定代表人：1.1.4報(bào)銷方聯(lián)系電話：0X1.2被保方信息1.2.1被保方姓名：1.2.2被保方身份證號(hào)碼：X1.2.3被保方住址：省市區(qū)路號(hào)1.2.4被保方聯(lián)系電話：0X2.報(bào)銷范圍與條件2.1報(bào)銷范圍2.1.1被保方在2024年度內(nèi)因疾病或意外傷害住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用2.1.2報(bào)銷范圍不包括門診費(fèi)用、疾病預(yù)防費(fèi)用、藥品費(fèi)用等2.2報(bào)銷條件2.2.1被保方需在住院期間向報(bào)銷方提供有效的醫(yī)療證明及費(fèi)用發(fā)票2.2.2報(bào)銷方審核通過后，方可進(jìn)行報(bào)銷3.報(bào)銷流程3.1報(bào)銷申請(qǐng)3.1.1被保方在出院后30日內(nèi)向報(bào)銷方提出報(bào)銷申請(qǐng)3.2報(bào)銷審核3.2.1報(bào)銷方在收到被保方提交的報(bào)銷材料后，進(jìn)行審核3.2.2報(bào)銷方在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知被保方3.3報(bào)銷支付3.3.1報(bào)銷方在審核通過后，將報(bào)銷金額支付至被保方提供的銀行賬戶3.3.2報(bào)銷支付時(shí)間：每月15日前4.報(bào)銷金額與比例4.1報(bào)銷金額計(jì)算方式4.1.1報(bào)銷金額=（實(shí)際住院費(fèi)用自費(fèi)部分）×報(bào)銷比例4.2報(bào)銷比例規(guī)定4.2.1報(bào)銷比例根據(jù)被保方住院病種及費(fèi)用不同，具體如下：普通疾病住院：報(bào)銷比例為80%重癥疾病住院：報(bào)銷比例為90%特定疾病住院：報(bào)銷比例為100%5.報(bào)銷材料與證明5.1報(bào)銷所需材料5.1.1住院病歷5.1.2費(fèi)用發(fā)票5.1.3身份證復(fù)印件5.1.4報(bào)銷申請(qǐng)表5.2報(bào)銷證明要求5.2.1報(bào)銷證明需加蓋報(bào)銷方公章5.2.2報(bào)銷證明需注明報(bào)銷金額及報(bào)銷比例6.保險(xiǎn)期限與生效日期6.1保險(xiǎn)期限6.1.1保險(xiǎn)期限為2024年1月1日至2024年12月31日6.2保險(xiǎn)生效日期6.2.1保險(xiǎn)自被保方提交完整報(bào)銷材料并經(jīng)報(bào)銷方審核通過之日起生效8.保險(xiǎn)理賠8.1理賠申請(qǐng)8.1.1被保方在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向報(bào)銷方提出理賠申請(qǐng)8.2理賠審核8.2.1報(bào)銷方在收到理賠申請(qǐng)材料后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核8.2.2審核通過，報(bào)銷方將按照合同約定支付理賠款；審核未通過，報(bào)銷方將書面通知被保方原因8.3理賠支付8.3.1理賠款支付至被保方提供的銀行賬戶8.3.2理賠款支付時(shí)間：每月20日前9.保險(xiǎn)條款變更9.1變更條件9.1.1合同雙方協(xié)商一致，可對(duì)合同條款進(jìn)行變更9.1.2變更內(nèi)容應(yīng)以書面形式通知對(duì)方9.2變更流程9.2.1提出變更方應(yīng)向?qū)Ψ教岢鲎兏ㄗh9.2.2雙方就變更內(nèi)容達(dá)成一致后，簽訂變更協(xié)議10.爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議10.1.2若協(xié)商不成，可向合同約定的管轄法院提起訴訟10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)10.2.1合同爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為省市區(qū)人民法院11.合同解除11.1解除條件11.1.1合同雙方協(xié)商一致，可解除合同11.1.2出現(xiàn)合同約定的違約情形，受損方有權(quán)解除合同11.2解除流程11.2.1解除方應(yīng)書面通知對(duì)方解除合同11.2.2收到解除通知后，合同自通知到達(dá)對(duì)方之日起解除12.違約責(zé)任12.1違約情形12.1.1報(bào)銷方未按照合同約定支付理賠款12.1.2被保方提供虛假材料騙取報(bào)銷12.1.3雙方違反合同約定的其他情形12.2違約責(zé)任承擔(dān)12.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等12.2.2違約責(zé)任的具體承擔(dān)方式由雙方協(xié)商確定，協(xié)商不成可向法院提起訴訟13.法律適用與管轄13.1法律適用13.1.1本合同適用中華人民共和國(guó)法律13.2管轄法院13.2.1合同爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為省市區(qū)人民法院14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)內(nèi)容14.1.1合同雙方應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策14.1.2合同雙方應(yīng)誠(chéng)信履行合同義務(wù)14.2其他約定事項(xiàng)效力14.2.1本合同其他約定事項(xiàng)具有同等法律效力第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1第三方是指在本合同履行過程中，為了協(xié)助甲乙雙方完成合同目的而介入合同關(guān)系的獨(dú)立主體，包括但不限于中介方、顧問方、評(píng)估方、監(jiān)理方等。2.第三方責(zé)任限額2.1第三方在合同履行過程中，因自身原因?qū)е碌膿p失或違約，其責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，并在第三方介入?yún)f(xié)議中明確。2.2.1第三方介入的業(yè)務(wù)范圍2.2.2第三方的專業(yè)能力2.2.3合同雙方對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)能力2.2.4市場(chǎng)行情和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)3.第三方責(zé)權(quán)利3.1第三方責(zé)任3.1.1第三方應(yīng)按照合同約定，履行其職責(zé)，確保其工作質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。3.1.2第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，不得違反合同約定。3.1.3第三方因自身原因?qū)е潞贤康臒o(wú)法實(shí)現(xiàn)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.2第三方權(quán)利3.2.1第三方有權(quán)要求甲乙雙方按照合同約定支付報(bào)酬。3.2.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的工作條件和資源。3.2.3第三方有權(quán)在合同履行過程中提出合理化建議。3.3第三方義務(wù)3.3.1第三方應(yīng)保證其工作不損害甲乙雙方的合法權(quán)益。3.3.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和技術(shù)秘密。3.3.3第三方應(yīng)按時(shí)提交工作報(bào)告和成果。4.第三方介入?yún)f(xié)議4.1甲乙雙方應(yīng)在合同中約定第三方介入的具體內(nèi)容、范圍、期限和費(fèi)用。4.2.1第三方的基本信息4.2.2第三方的職責(zé)和權(quán)利4.2.3第三方的責(zé)任和限制4.2.4第三方介入的期限和費(fèi)用4.2.5第三方介入的終止條件和程序5.第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲方的劃分5.1.1第三方應(yīng)向甲方提供符合合同約定的工作成果。5.1.2甲方有權(quán)對(duì)第三方的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。5.1.3第三方應(yīng)按照甲方的要求，及時(shí)報(bào)告工作進(jìn)展情況。5.2第三方與乙方的劃分5.2.1第三方應(yīng)向乙方提供符合合同約定的工作成果。5.2.2乙方有權(quán)對(duì)第三方的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。5.2.3第三方應(yīng)按照乙方的指示，及時(shí)報(bào)告工作進(jìn)展情況。5.3第三方與甲乙雙方共同責(zé)任的劃分5.3.1甲乙雙方應(yīng)共同承擔(dān)第三方介入過程中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。5.3.2甲乙雙方應(yīng)共同監(jiān)督第三方的工作，確保其符合合同約定。6.第三方介入的變更與終止6.1第三方介入的變更6.1.1甲乙雙方協(xié)商一致，可對(duì)第三方介入?yún)f(xié)議進(jìn)行變更。6.1.2變更內(nèi)容應(yīng)以書面形式通知第三方。6.2第三方介入的終止6.2.1第三方介入?yún)f(xié)議約定的期限屆滿或終止條件成就時(shí)，第三方介入終止。6.2.2甲乙雙方協(xié)商一致，可提前終止第三方介入。6.2.3第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定結(jié)算費(fèi)用。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.報(bào)銷方信息表要求：提供報(bào)銷方的基本信息，包括名稱、地址、法定代表人等。說明：用于確認(rèn)合同主體身份。2.被保方信息表要求：提供被保方的個(gè)人信息，包括姓名、身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話等。說明：用于確認(rèn)合同受益人身份。3.報(bào)銷申請(qǐng)表要求：填寫被保方的姓名、住院日期、費(fèi)用金額、報(bào)銷比例等信息。說明：用于申請(qǐng)報(bào)銷。4.報(bào)銷材料清單要求：列出報(bào)銷所需的所有材料，包括住院病歷、費(fèi)用發(fā)票、身份證復(fù)印件等。說明：用于確保報(bào)銷申請(qǐng)的完整性。5.報(bào)銷證明要求：由報(bào)銷方加蓋公章，證明報(bào)銷金額及比例。說明：用于證明報(bào)銷已發(fā)生。6.住院病歷要求：提供被保方的住院病歷，包括診斷、治療、費(fèi)用等詳細(xì)信息。說明：用于證明醫(yī)療費(fèi)用的合理性。7.費(fèi)用發(fā)票要求：提供被保方的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，包括金額、日期、醫(yī)院名稱等。說明：用于證明醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性。8.身份證復(fù)印件要求：提供被保方的身份證復(fù)印件，以證明身份。說明：用于驗(yàn)證被保方身份。9.理賠申請(qǐng)書要求：填寫理賠申請(qǐng)的詳細(xì)信息，包括被保方信息、費(fèi)用金額、事故原因等。說明：用于申請(qǐng)理賠。10.理賠證明要求：由報(bào)銷方加蓋公章，證明理賠金額及原因。說明：用于證明理賠已發(fā)生。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.報(bào)銷方違約行為及責(zé)任認(rèn)定1.1報(bào)銷方未按時(shí)支付報(bào)銷款責(zé)任認(rèn)定：報(bào)銷方應(yīng)支付違約金，違約金按每日萬(wàn)分之五計(jì)算。示例：若報(bào)銷方未按時(shí)支付報(bào)銷款，應(yīng)向被保方支付違約金。1.2報(bào)銷方提供虛假報(bào)銷材料責(zé)任認(rèn)定：報(bào)銷方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償被保方因此遭受的損失。2.被保方違約行為及責(zé)任認(rèn)定2.1被保方提供虛假信息責(zé)任認(rèn)定：被保方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償報(bào)銷方因此遭受的損失。2.2被保方未按時(shí)提交報(bào)銷材料責(zé)任認(rèn)定：被保方承擔(dān)逾期提交材料的責(zé)任，并可能影響報(bào)銷進(jìn)度。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定3.1第三方未按時(shí)完成工作責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償因延遲完成工作而導(dǎo)致的損失。3.2第三方提供虛假工作成果責(zé)任認(rèn)定：第三方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償因虛假工作成果而導(dǎo)致的損失。全文完。二零二四年度五保戶入院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷合同1本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1報(bào)銷單位名稱及地址1.2報(bào)銷對(duì)象基本信息1.3報(bào)銷對(duì)象監(jiān)護(hù)人或代理人信息2.報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)2.1醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍2.2醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)2.3住院天數(shù)限制3.報(bào)銷程序及流程3.1報(bào)銷申請(qǐng)?zhí)峤?.2醫(yī)療費(fèi)用審核3.3報(bào)銷款支付4.報(bào)銷資料及證明文件4.1醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票4.2住院病歷及檢查報(bào)告4.3身份證明材料4.4其他相關(guān)證明文件5.報(bào)銷期限及次數(shù)5.1報(bào)銷期限規(guī)定5.2每年度報(bào)銷次數(shù)限制6.保險(xiǎn)責(zé)任及除外責(zé)任6.1保險(xiǎn)責(zé)任范圍6.2除外責(zé)任條款7.保險(xiǎn)金額及費(fèi)用結(jié)算7.1保險(xiǎn)金額確定7.2費(fèi)用結(jié)算方式8.保險(xiǎn)期限及續(xù)保8.1保險(xiǎn)期限規(guī)定8.2續(xù)保條件及流程9.爭(zhēng)議解決及訴訟9.1爭(zhēng)議解決方式9.2訴訟程序及管轄法院10.違約責(zé)任及賠償10.1違約責(zé)任條款10.2賠償標(biāo)準(zhǔn)及方式11.合同解除及終止11.1合同解除條件11.2合同終止條件12.合同附件及補(bǔ)充條款12.1合同附件12.2補(bǔ)充條款13.合同簽署及生效13.1合同簽署日期13.2合同生效條件14.其他約定事項(xiàng)14.1通知及送達(dá)方式14.2合同解釋及適用法律14.3合同變更及補(bǔ)充第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1報(bào)銷單位名稱：[報(bào)銷單位全稱]1.2報(bào)銷單位地址：[報(bào)銷單位詳細(xì)地址]1.3報(bào)銷對(duì)象姓名：[報(bào)銷對(duì)象姓名]1.4報(bào)銷對(duì)象身份證號(hào)碼：[報(bào)銷對(duì)象身份證號(hào)碼]1.5報(bào)銷對(duì)象入院時(shí)間：[入院日期]1.6報(bào)銷對(duì)象監(jiān)護(hù)人姓名：[監(jiān)護(hù)人姓名]1.7報(bào)銷對(duì)象監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：[監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話]2.報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)2.1報(bào)銷范圍：2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用2.1.2醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用2.1.3醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)規(guī)定的藥品費(fèi)用2.2報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：2.2.1住院醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例報(bào)銷2.2.2門診醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例報(bào)銷2.2.3藥品費(fèi)用按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例報(bào)銷3.報(bào)銷程序及流程3.1報(bào)銷申請(qǐng)?zhí)峤唬?.1.1報(bào)銷對(duì)象或監(jiān)護(hù)人需在出院后30日內(nèi)提交報(bào)銷申請(qǐng)3.1.2報(bào)銷申請(qǐng)需提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告等資料3.2醫(yī)療費(fèi)用審核：3.2.1報(bào)銷單位對(duì)提交的報(bào)銷資料進(jìn)行審核3.2.2審核通過后，報(bào)銷單位將通知報(bào)銷對(duì)象或監(jiān)護(hù)人3.3報(bào)銷款支付：3.3.1報(bào)銷款將在審核通過后15個(gè)工作日內(nèi)支付至報(bào)銷對(duì)象或監(jiān)護(hù)人指定的銀行賬戶4.報(bào)銷資料及證明文件4.1醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票：提供原件及復(fù)印件4.2住院病歷及檢查報(bào)告：提供原件及復(fù)印件4.3身份證明材料：提供原件及復(fù)印件4.4其他相關(guān)證明文件：根據(jù)實(shí)際情況提供5.報(bào)銷期限及次數(shù)5.1報(bào)銷期限規(guī)定：報(bào)銷對(duì)象應(yīng)在出院后30日內(nèi)提交報(bào)銷申請(qǐng)5.2每年度報(bào)銷次數(shù)限制：每人每年最多報(bào)銷3次6.保險(xiǎn)責(zé)任及除外責(zé)任6.1保險(xiǎn)責(zé)任范圍：6.1.1在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用6.1.2在約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用6.2除外責(zé)任條款：6.2.1因故意或重大過失導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用6.2.2因違法犯罪行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用7.保險(xiǎn)金額及費(fèi)用結(jié)算7.1保險(xiǎn)金額確定：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及合同約定確定7.2費(fèi)用結(jié)算方式：7.2.1報(bào)銷單位與報(bào)銷對(duì)象或監(jiān)護(hù)人簽訂費(fèi)用結(jié)算協(xié)議7.2.2費(fèi)用結(jié)算協(xié)議應(yīng)明確結(jié)算方式、結(jié)算時(shí)間及結(jié)算金額8.保險(xiǎn)期限及續(xù)保8.1保險(xiǎn)期限規(guī)定：本合同自[起始日期]起至[終止日期]止，為期一年。8.2續(xù)保條件及流程：8.2.1在保險(xiǎn)期限屆滿前30日內(nèi)，報(bào)銷對(duì)象或監(jiān)護(hù)人可向報(bào)銷單位提出續(xù)保申請(qǐng)。8.2.2報(bào)銷單位將對(duì)續(xù)保申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過后，雙方將簽署新的保險(xiǎn)合同。9.爭(zhēng)議解決及訴訟9.1爭(zhēng)議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議。9.2訴訟程序及管轄法院：9.2.1若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2.2訴訟過程中，雙方應(yīng)積極配合法院調(diào)查取證，遵循法院判決。10.違約責(zé)任及賠償10.1違約責(zé)任條款：10.1.1報(bào)銷對(duì)象或監(jiān)護(hù)人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交報(bào)銷申請(qǐng)，將視為放棄報(bào)銷權(quán)利。10.1.2報(bào)銷單位未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付報(bào)銷款，應(yīng)向報(bào)銷對(duì)象或監(jiān)護(hù)人支付違約金。10.2賠償標(biāo)準(zhǔn)及方式：10.2.1違約金按照逾期金額的每日萬(wàn)分之五計(jì)算。10.2.2賠償方式為現(xiàn)金支付或銀行轉(zhuǎn)賬。11.合同解除及終止11.1合同解除條件：11.1.1合同簽訂后，任何一方不得單方面解除合同。11.1.2在保險(xiǎn)期限屆滿前，雙方協(xié)商一致可解除合同。11.2合同終止條件：11.2.1保險(xiǎn)期限屆滿。11.2.2合同解除。12.合同附件及補(bǔ)充條款12.1合同附件：12.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)合同12.1.2報(bào)銷對(duì)象個(gè)人信息保密協(xié)議12.1.3其他相關(guān)協(xié)議12.2補(bǔ)充條款：12.2.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。13.合同簽署及生效13.1合同簽署日期：[簽署日期]13.2合同生效條件：13.2.1合同雙方簽署并加蓋公章后生效。13.2.2合同經(jīng)相關(guān)主管部門審核批準(zhǔn)后正式生效。14.其他約定事項(xiàng)14.1通知及送達(dá)方式：14.1.1雙方應(yīng)確保提供的聯(lián)系方式準(zhǔn)確無(wú)誤。14.1.2通知以書面形式發(fā)送，自發(fā)出之日起滿[天數(shù)]視為送達(dá)。14.2合同解釋及適用法律：14.2.1本合同條款如與法律法規(guī)相沖突，以法律法規(guī)為準(zhǔn)。14.2.2本合同適用中華人民共和國(guó)法律。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念及范圍1.1第三方是指本合同之外的獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人，包括但不限于醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)、法律顧問、審計(jì)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)等。1.2第三方介入的范圍包括但不限于：1.2.1醫(yī)療費(fèi)用合理性鑒定1.2.2法律事務(wù)咨詢及處理1.2.3財(cái)務(wù)審計(jì)及評(píng)估1.2.4其他雙方同意的第三方服務(wù)2.第三方介入的申請(qǐng)及程序2.1任何一方需要第三方介入時(shí)，應(yīng)向?qū)Ψ教岢鰰嫔暾?qǐng)，并說明介入的原因和需求。2.2對(duì)方收到申請(qǐng)后，應(yīng)在[天數(shù)]內(nèi)給予答復(fù)，同意介入的，雙方應(yīng)共同選擇合適的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人。2.3雙方同意的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)許可。3.第三方的責(zé)任及權(quán)利3.1第三方在執(zhí)行任務(wù)過程中，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，尊重雙方合法權(quán)益。3.2第三方的權(quán)利：3.2.1根據(jù)合同約定和雙方授權(quán)，獨(dú)立開展第三方服務(wù)。3.2.2要求雙方提供必要的信息和資料。3.2.3收取合理的服務(wù)費(fèi)用。3.3第三方的責(zé)任：3.3.1對(duì)其提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。3.3.2對(duì)其工作過程中可能泄露的保密信息承擔(dān)責(zé)任。3.3.3對(duì)其工作過程中可能給雙方造成的損失承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.第三方的責(zé)任限額4.1第三方在執(zhí)行任務(wù)過程中，因自身原因?qū)е碌呢?zé)任，其責(zé)任限額為本合同金額的[百分比]%。4.2若第三方責(zé)任超過責(zé)任限額，超出部分由第三方自行承擔(dān)。4.3雙方可另行約定第三方責(zé)任限額。5.第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲方的劃分：5.1.1第三方對(duì)甲方提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。5.1.2第三方的工作成果提交甲方審核。5.1.3第三方的工作進(jìn)度和成果應(yīng)及時(shí)通知甲方。5.2第三方與乙方的劃分：5.2.1第三方對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。5.2.2第三方的工作成果提交乙方審核。5.2.3第三方的工作進(jìn)度和成果應(yīng)及時(shí)通知乙方。5.3第三方與甲乙雙方的共同責(zé)任：5.3.1第三方在執(zhí)行任務(wù)過程中，若需與甲乙雙方協(xié)商的事項(xiàng)，應(yīng)取得雙方同意。5.3.2第三方在執(zhí)行任務(wù)過程中，若給甲乙雙方造成損失，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.第三方的更換及退出6.1若第三方無(wú)法繼續(xù)履行職責(zé)，經(jīng)甲乙雙方同意，可更換第三方。6.2第三方在合同履行期間，未經(jīng)甲乙雙方同意，不得擅自退出合同。6.3第三方退出合同后，甲乙雙方應(yīng)重新選擇第三方或自行處理相關(guān)事務(wù)。7.第三方介入的費(fèi)用承擔(dān)7.1第三方介入的費(fèi)用由提出介入方承擔(dān)，但雙方另有約定的除外。7.2第三方介入的費(fèi)用應(yīng)在本合同約定的報(bào)銷范圍內(nèi)報(bào)銷。8.第三方介入的保密條款8.1第三方在執(zhí)行任務(wù)過程中，對(duì)獲取的甲乙雙方信息負(fù)有保密義務(wù)。8.2第三方不得將獲取的甲乙雙方信息用于任何與合同無(wú)關(guān)的用途。9.第三方介入的爭(zhēng)議解決9.1若第三方介入過程中發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.醫(yī)療保險(xiǎn)合同詳細(xì)要求：包含保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)責(zé)任、除外責(zé)任、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限等詳細(xì)信息。附件說明：作為本合同的重要依據(jù)，明確雙方在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。2.報(bào)銷對(duì)象個(gè)人信息保密協(xié)議詳細(xì)要求：明確雙方在處理報(bào)銷對(duì)象個(gè)人信息時(shí)的保密義務(wù)，包括但不限于姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用等。附件說明：保護(hù)報(bào)銷對(duì)象的隱私權(quán)益，確保信息安全。3.報(bào)銷對(duì)象入院證明詳細(xì)要求：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的入院證明，包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)等信息。附件說明：作為報(bào)銷申請(qǐng)的重要依據(jù)，證明報(bào)銷對(duì)象的住院情況。4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票詳細(xì)要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的正式醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，包括藥品、檢查、治療等項(xiàng)目費(fèi)用。附件說明：作為報(bào)銷申請(qǐng)的重要依據(jù)，證明實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。5.住院病歷及檢查報(bào)告詳細(xì)要求：包括入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告等，全面反映報(bào)銷對(duì)象的住院情況。附件說明：作為報(bào)銷申請(qǐng)的重要依據(jù)，證明報(bào)銷對(duì)象的住院原因及治療過程。6.身份證明材料詳細(xì)要求：報(bào)銷對(duì)象的有效身份證件，如身份證、戶口簿等。附件說明：證明報(bào)銷對(duì)象的身份，確保報(bào)銷申請(qǐng)的真實(shí)性。7.報(bào)銷申請(qǐng)表詳細(xì)要求：包含報(bào)銷對(duì)象信息、醫(yī)療費(fèi)用信息、報(bào)銷金額等信息。附件說明：作為報(bào)銷申請(qǐng)的重要文件，匯總報(bào)銷相關(guān)信息。8.第三方服務(wù)協(xié)議詳細(xì)要求：明確第三方服務(wù)的具體內(nèi)容、服務(wù)期限、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等。附件說明：作為第三方介入的依據(jù)，確保第三方服務(wù)的合法性和有效性。9.費(fèi)用結(jié)算協(xié)議詳細(xì)要求：明確費(fèi)用結(jié)算方式、結(jié)算時(shí)間、結(jié)算金額等。附件說明：確保報(bào)銷款的及時(shí)支付。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交報(bào)銷申請(qǐng)?zhí)峁┨摷賵?bào)銷資料未按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用未按時(shí)支付報(bào)銷款故意泄露報(bào)銷對(duì)象的個(gè)人信息第三方未按時(shí)完成服務(wù)2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約行為發(fā)生后，由違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。違約方應(yīng)承擔(dān)違約行為導(dǎo)致的損失及合理費(fèi)用。若違約行為給對(duì)方造成嚴(yán)重?fù)p失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例說明：若甲方向乙方提供虛假報(bào)銷資料，乙方有權(quán)拒絕報(bào)銷，并要求甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的損失和調(diào)查費(fèi)用。若乙方未按時(shí)支付報(bào)銷款，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金按逾期金額的每日萬(wàn)分之五計(jì)算。若第三方未按時(shí)完成服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并有權(quán)解除與第三方的服務(wù)協(xié)議。全文完。二零二四年度五保戶入院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷合同2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1報(bào)銷方1.2入院方1.3保險(xiǎn)公司2.合同標(biāo)的2.1報(bào)銷范圍2.2報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)2.3報(bào)銷金額3.報(bào)銷流程3.1報(bào)銷申請(qǐng)3.2報(bào)銷審核3.3報(bào)銷支付4.報(bào)銷材料4.1入院證明4.2醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)4.3手術(shù)記錄4.4檢查報(bào)告4.5其他相關(guān)材料5.報(bào)銷期限5.1報(bào)銷申請(qǐng)期限5.2報(bào)銷審核期限5.3報(bào)銷支付期限6.保險(xiǎn)責(zé)任6.1保險(xiǎn)范圍6.2保險(xiǎn)責(zé)任免除6.3保險(xiǎn)責(zé)任限制7.保險(xiǎn)費(fèi)7.1保險(xiǎn)費(fèi)繳納方式7.2保險(xiǎn)費(fèi)繳納期限7.3保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)整8.合同解除與終止8.1合同解除條件8.2合同終止條件8.3合同解除與終止后的處理9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.2爭(zhēng)議解決程序9.3爭(zhēng)議解決地點(diǎn)10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)10.3違約責(zé)任免除11.合同生效11.1合同生效條件11.2合同生效時(shí)間12.合同變更與解除12.1合同變更條件12.2合同解除條件12.3合同變更與解除后的處理13.其他約定13.1保密條款13.2通知條款13.3合同份數(shù)14.合同附件第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1報(bào)銷方1.1.1報(bào)銷方名稱：X醫(yī)院1.1.2報(bào)銷方地址：省市區(qū)街道號(hào)1.1.3聯(lián)系人：1.1.4聯(lián)系電話：138xxxx56781.2入院方1.2.1入院方名稱：鎮(zhèn)人民政府1.2.2入院方地址：省市區(qū)街道號(hào)1.2.3聯(lián)系人：1.2.4聯(lián)系電話：139xxxx56781.3保險(xiǎn)公司1.3.1保險(xiǎn)公司名稱：人壽保險(xiǎn)公司1.3.2保險(xiǎn)公司地址：省市區(qū)街道號(hào)1.3.3聯(lián)系人：1.3.4聯(lián)系電話：137xxxx56782.合同標(biāo)的2.1報(bào)銷范圍2.1.1報(bào)銷范圍包括但不限于住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等。2.2報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)2.2.1報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家及地方相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。2.2.2住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。2.3報(bào)銷金額2.3.1報(bào)銷金額以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)，最高報(bào)銷金額不超過每人每年人民幣萬(wàn)元。3.報(bào)銷流程3.1報(bào)銷申請(qǐng)3.1.1入院方應(yīng)在治療結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)向報(bào)銷方提交報(bào)銷申請(qǐng)。3.2報(bào)銷審核3.2.1報(bào)銷方應(yīng)在收到報(bào)銷申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。3.2.2審核內(nèi)容包括報(bào)銷材料的完整性、合規(guī)性以及是否符合報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。3.3報(bào)銷支付3.3.1報(bào)銷方在審核通過后5個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)銷款項(xiàng)支付給入院方。4.報(bào)銷材料4.1入院證明4.1.1入院證明應(yīng)加蓋醫(yī)院公章，注明入院時(shí)間、出院時(shí)間、疾病診斷等信息。4.2醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)4.2.1醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)應(yīng)包括藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用、治療費(fèi)用等，并加蓋醫(yī)院公章。4.3手術(shù)記錄4.3.1手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)醫(yī)生等信息，并加蓋醫(yī)院公章。4.4檢查報(bào)告4.4.1檢查報(bào)告應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、檢查醫(yī)生等信息，并加蓋醫(yī)院公章。4.5其他相關(guān)材料4.5.1其他相關(guān)材料包括但不限于診斷證明、病情說明書、出院小結(jié)等。5.報(bào)銷期限5.1報(bào)銷申請(qǐng)期限5.1.1報(bào)銷申請(qǐng)應(yīng)在治療結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)提交。5.2報(bào)銷審核期限5.2.1報(bào)銷方應(yīng)在收到報(bào)銷申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。5.3報(bào)銷支付期限5.3.1報(bào)銷方在審核通過后5個(gè)工作日內(nèi)支付報(bào)銷款項(xiàng)。6.保險(xiǎn)責(zé)任6.1保險(xiǎn)范圍6.1.1保險(xiǎn)范圍包括但不限于住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等。6.2保險(xiǎn)責(zé)任免除6.2.1保險(xiǎn)責(zé)任免除包括但不限于：①故意行為造成的傷害；②疾病引起的并發(fā)癥；③戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、恐怖活動(dòng)等造成的傷害；④保險(xiǎn)責(zé)任免除條款中明確列出的其他情形。6.3保險(xiǎn)責(zé)任限制6.3.1保險(xiǎn)責(zé)任限制包括但不限于：①每人每年最高報(bào)銷金額不超過人民幣萬(wàn)元；②保險(xiǎn)責(zé)任免除范圍內(nèi)的費(fèi)用不予報(bào)銷。8.合同解除與終止8.1合同解除條件8.1.1報(bào)銷方或入院方嚴(yán)重違反合同約定，經(jīng)對(duì)方書面通知后仍不改正的。8.1.2由于不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法繼續(xù)履行。8.2合同終止條件8.2.1合同約定的期限屆滿。8.2.2合同雙方協(xié)商一致解除合同。8.3合同解除與終止后的處理8.3.1合同解除或終止后，雙方應(yīng)立即停止履行合同義務(wù)。8.3.2報(bào)銷方應(yīng)在合同終止后30日內(nèi)退還入院方已收取的超出實(shí)際報(bào)銷金額的款項(xiàng)。8.3.3合同解除或終止后，雙方應(yīng)各自承擔(dān)因合同解除或終止而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式9.1.1雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。9.1.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2爭(zhēng)議解決程序9.2.1提起訴訟前，雙方應(yīng)書面通知對(duì)方爭(zhēng)議事項(xiàng)。9.2.2雙方應(yīng)在收到書面通知后30日內(nèi)進(jìn)行協(xié)商。9.2.3協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。9.3爭(zhēng)議解決地點(diǎn)9.3.1爭(zhēng)議解決地點(diǎn)為合同簽訂地。10.違約責(zé)任10.1違約情形10.1.1報(bào)銷方未按時(shí)支付報(bào)銷款項(xiàng)。10.1.2入院方未按時(shí)提交完整的報(bào)銷材料。10.2違約責(zé)任承擔(dān)10.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)由此給對(duì)方造成的損失。10.2.2違約方應(yīng)承擔(dān)因違約而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。10.3違約責(zé)任免除10.3.1因不可抗力導(dǎo)致違約的，違約方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并采取一切可能的措施減輕損失。11.合同生效11.1合同生效條件11.1.1雙方簽署合同。11.1.2合同經(jīng)雙方加蓋公章或合同專用章。11.2合同生效時(shí)間11.2.1合同自雙方簽署之日起生效。12.合同變更與解除12.1合同變更條件12.1.1雙方協(xié)商一致。12.1.2變更內(nèi)容不得違反法律法規(guī)。12.2合同解除條件12.2.1合同雙方協(xié)商一致解除合同。12.3合同變更與解除后的處理12.3.1合同變更或解除后，雙方應(yīng)重新簽署書面文件確認(rèn)變更或解除內(nèi)容。12.3.2合同變更或解除后，雙方應(yīng)按照變更或解除后的內(nèi)容履行各自義務(wù)。13.其他約定13.1保密條款13.1.1雙方對(duì)本合同內(nèi)容以及相關(guān)業(yè)務(wù)信息負(fù)有保密義務(wù)。13.2通知條款13.2.1任何通知應(yīng)以書面形式發(fā)送，并視為送達(dá)。13.3合同份數(shù)13.3.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.合同附件14.1合同附件包括但不限于：14.1.1報(bào)銷申請(qǐng)表14.1.2報(bào)銷材料清單14.1.3爭(zhēng)議解決流程圖14.1.4其他相關(guān)附件第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1本合同中的“第三方”是指合同雙方以外的任何個(gè)人、組織或機(jī)構(gòu)，包括但不限于中介方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等。15.2第三方介入的情形15.2.1.1合同履行過程中出現(xiàn)爭(zhēng)議，雙方無(wú)法協(xié)商解決的；15.2.1.2需要第三方提供專業(yè)意見或服務(wù)的；15.2.1.3合同約定需要第三方介入的。15.3第三方介入的程序15.3.1合同雙方應(yīng)書面通知對(duì)方，說明第三方介入的原因、目的和預(yù)期效果。15.3.2第三方介入后，應(yīng)與合同雙方保持溝通，及時(shí)反饋進(jìn)展情況。16.第三方責(zé)任16.1第三方責(zé)任范圍16.1.1第三方應(yīng)在其專業(yè)范圍內(nèi)，按照合同約定提供意見或服務(wù)。16.1.2第三方對(duì)因其提供意見或服務(wù)而產(chǎn)生的后果承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。16.2第三方責(zé)任限額16.2.1第三方責(zé)任限額由合同雙方在合同中約定，最高不超過合同總金額的%。16.2.2第三方責(zé)任限額包括但不限于：16.2.2.1直接經(jīng)濟(jì)損失；16.2.2.2損害合同雙方名譽(yù)或信譽(yù)；16.2.2.3其他因第三方責(zé)任導(dǎo)致的損失。17.第三方權(quán)利17.1第三方權(quán)利范圍17.1.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定獲取報(bào)酬。17.1.2第三方有權(quán)要求合同雙方提供必要的資料和協(xié)助。17.2第三方權(quán)利行使17.2.1第三方權(quán)利的行使應(yīng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。17.2.2第三方權(quán)利的行使不得損害合同雙方的合法權(quán)益。18.第三方與其他各方的