DB5101T 60-2019 成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估規(guī)范　　

ICS01.040.01A20/39DB5101成都市市場監(jiān)督管理局發(fā)布DB5101/T60—2019IDB5101/T60—2019 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14評(píng)估指標(biāo) 25評(píng)估實(shí)施 26評(píng)估分級(jí) 37評(píng)估報(bào)告 4附錄A（規(guī)范性附錄）成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估量表 5附錄B（規(guī)范性附錄）日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表 9附錄C（規(guī)范性附錄）成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表 附錄D（規(guī)范性附錄）醫(yī)療護(hù)理問題評(píng)估 13附錄E（資料性附錄）成人失能評(píng)估量表 14附錄F（規(guī)范性附錄）成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估報(bào)告 DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由成都市人力資源和社會(huì)保障局提出。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：成都市勞動(dòng)能力鑒定中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：董碧蓉、黃德斌、韓高、楊小紅、王艷艷、張雪梅、JosephFlaherty、楊永學(xué)、朱斌、楊永紅、吳仕英、高強(qiáng)、陳茜、羅倫、趙藝、李星、溫權(quán)、沈妍交、陳小燕。DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估規(guī)范本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估的術(shù)語和定義、評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施、評(píng)估分級(jí)、評(píng)估報(bào)告。本標(biāo)準(zhǔn)適用于成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)的成人失能綜合評(píng)估。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。MZ/T039-2013老年人能力評(píng)估3術(shù)語和定義[MZ/T039-2013]界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。為了便于使用，以下重復(fù)列出了[MZ/T039-2013]中的某些術(shù)語和定義。3.1日常生活活動(dòng)(activityofdailyliving)個(gè)體為獨(dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等日?；顒?dòng)的基本動(dòng)作和技巧。[MZ/T039-2013，定義2.2]3.2精神狀態(tài)(mentalstatus)個(gè)體在認(rèn)知功能、行為、情緒等方面的表現(xiàn)。[MZ/T039-2013，定義2.3]3.3感知覺與溝通（sensoryandcommunication）個(gè)體在意識(shí)水平、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。[MZ/T039-2013，定義2.4]3.4社會(huì)參與(socialinvolvement)2DB5101/T60—2019個(gè)體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流的能力，包括生活能力、工作能力、時(shí)間/空間定向力、人物定向力、社會(huì)交往能力。[MZ/T039-2013，定義2.5]4評(píng)估指標(biāo)4.1一級(jí)指標(biāo)共3個(gè)，包括基本日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參與。4.2二級(jí)指標(biāo)共16個(gè)，見表1。日常生活活動(dòng)采用Barthel指數(shù)分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，包括10個(gè)二級(jí)指標(biāo)；精神狀態(tài)包括3個(gè)二級(jí)指標(biāo)；感知覺與社會(huì)參與包括3個(gè)二級(jí)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附錄A。表1成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估指標(biāo)大便控制、小便控制、進(jìn)食、穿衣、修飾、如廁、洗澡、床椅轉(zhuǎn)5評(píng)估實(shí)施5.1評(píng)估原則5.1.1科學(xué)、合理、可操作性。評(píng)估員通過評(píng)估工具和方法采集信息，對(duì)老年人健康功能進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估地點(diǎn)以方便申請(qǐng)人為主。5.1.2客觀、公正。評(píng)估員對(duì)申請(qǐng)人在評(píng)估過程中進(jìn)行客觀、公正的記錄。5.2評(píng)估提供方5.2.1評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得行業(yè)主管部門的委托，負(fù)責(zé)評(píng)估人員的組織、管理和監(jiān)督。5.2.2評(píng)估人員應(yīng)為經(jīng)過專門培訓(xùn)合格的專業(yè)人員，對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行評(píng)估。5.3評(píng)估方法5.3.1自評(píng)初篩法：又稱自評(píng)法，申請(qǐng)人通過填寫日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表對(duì)自己日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，見附錄B；同時(shí)如實(shí)填寫成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表，見附錄C。5.3.2他評(píng)法：評(píng)估人員對(duì)符合條件的申請(qǐng)人進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括基本日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參與、醫(yī)療護(hù)理問題，見附錄D。具體評(píng)估方法分為直接觀察法和間接評(píng)估法：a)直接觀察法:由評(píng)估人員直接觀察申請(qǐng)人完成各項(xiàng)活動(dòng)的狀況。評(píng)估人員通過直接觀察申請(qǐng)人各項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)際完成情況來進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估地點(diǎn)可以在申請(qǐng)人實(shí)際生活環(huán)境中，也可以在評(píng)估訓(xùn)練室內(nèi)，評(píng)估訓(xùn)練室的設(shè)計(jì)應(yīng)盡量接近申請(qǐng)人實(shí)際生活環(huán)境，設(shè)置有臥室、浴室、廁所、廚房及家具、家用電器、餐具、炊具等；b)間接評(píng)估法：向申請(qǐng)人或其代理人、朋友等了解情況，用來評(píng)估其功能狀態(tài)。如果申請(qǐng)人不能回答問題（如體力虛弱、認(rèn)知障礙等）可請(qǐng)代理人或護(hù)理人員回答。5.4評(píng)估階段DB5101/T60—20195.4.1首次評(píng)估：申請(qǐng)人在接受長期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)前，相關(guān)部門將根據(jù)申請(qǐng)人失能自我評(píng)估結(jié)果，對(duì)達(dá)到一定失能程度者，進(jìn)行首次評(píng)估。5.4.2復(fù)核評(píng)估：對(duì)評(píng)估有異議者進(jìn)行復(fù)核評(píng)估。原則上由評(píng)估專家進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容在評(píng)估員評(píng)估內(nèi)容基礎(chǔ)上增加成人失能評(píng)估量表，見附錄E。5.4.3持續(xù)評(píng)估：接受長期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)后，若無特殊變化，原則上每12個(gè)月評(píng)估一次。5.4.4即時(shí)評(píng)估：出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)進(jìn)行即時(shí)評(píng)估。6評(píng)估分級(jí)6.1成人失能一級(jí)指標(biāo)等級(jí)劃分6.1.1通過對(duì)日常生活活動(dòng)能力10個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)估得出等級(jí)，等級(jí)劃分見表2。表2日常生活活動(dòng)能力等級(jí)劃分6.1.2通過對(duì)精神狀態(tài)3個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)估得出等級(jí)，等級(jí)劃分見表3。表3精神狀態(tài)等級(jí)劃分認(rèn)知功能=2分認(rèn)知功能=1分6.1.3通過對(duì)感知覺與社會(huì)參與3個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)估得出等級(jí)，等級(jí)劃分見表4。表4感知覺與社會(huì)參與等級(jí)劃分6.2成人失能綜合評(píng)估等級(jí)劃分日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參與3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)將成人失能劃分為能力完好、輕度失能、中度一級(jí)失能、中度二級(jí)失能、中度三級(jí)失能、重度一級(jí)失能、重度二級(jí)失能、重度三級(jí)失能共計(jì)8個(gè)等級(jí)，等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)見表5。34DB5101/T60—2019表5成人失能綜合評(píng)估等級(jí)劃分精神狀態(tài)能力完好、輕度缺損、中度缺損、輕度缺損、中度缺損、重度缺損，精神狀態(tài)精神狀態(tài)重度缺損且感知覺與社會(huì)參與表中度缺損且感知覺與社會(huì)參與重度缺損；精神狀精神狀態(tài)能力完好、輕度缺損、中度缺損、社會(huì)參與能力完好、輕度缺損；感知覺與社會(huì)度缺損、中度缺損、重度缺損且認(rèn)知與精神狀精神狀態(tài)重度缺損且感知覺與社會(huì)參與中度缺損且感知覺與社會(huì)參與重度缺損；精神狀7評(píng)估報(bào)告經(jīng)過綜合評(píng)估，應(yīng)出具評(píng)估報(bào)告，見附錄F。DB5101/T60—2019（規(guī)范性附錄）成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估量表A.1成人失能綜合評(píng)估量表中日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會(huì)參與見表A.1、表A.2、表A.3。A.2表A.2的12～16條不單獨(dú)計(jì)分，僅用于與表A.1、表A.3相應(yīng)條目復(fù)核對(duì)照，各表對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)分見表A.4，當(dāng)兩次評(píng)分不一致時(shí)，以高分為準(zhǔn)。表A.1日常生活活動(dòng)能力12345678坐9），人56DB5101/T60—2019表A.2精神狀態(tài)“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”(1)畫鐘測驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什部分有誤或全部錯(cuò)誤或判斷力及執(zhí)行8.能否完成評(píng)估者交代的指令（起立、直走、左轉(zhuǎn)or右個(gè)人自交流溝17.是否能夠與人溝通表達(dá)自己想法以及理解對(duì)方的意思DB5101/T60—2019表A.2（續(xù)）22.是否有聽見有人說話（實(shí)際沒有）或看見常人看不到的東西的情況注：認(rèn)知功能為0分或申請(qǐng)人提供三甲醫(yī)院出具的認(rèn)知功能障礙（癡呆）證明表A.3感知覺與社會(huì)參與若平日帶老花鏡戴眼鏡的情況下能看清書報(bào)上的但看不清書報(bào)上小物體有一定困難辨認(rèn)任何較大的辨認(rèn)較大物體有不能跟隨物體移若平時(shí)佩戴助聽輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)的環(huán)靜或大聲說講話者大聲說話與他人和外界環(huán)力一定的適應(yīng)社會(huì)勉強(qiáng)能夠表達(dá)自己的需要及理解要增加時(shí)間或給表達(dá)需要或理解繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)；脫離社不能表達(dá)需要或表A.4復(fù)核校正表?xiàng)l目表A.2條目分值對(duì)照為表A.1、表A.3分值進(jìn)食00152穿衣0015278DB5101/T60—2019表A.4（續(xù)）條目表A.2條目分值對(duì)照為表A.1、表A.3分值如廁00152修飾00152活動(dòng)00/512溝通00/11223DB5101/T60—2019（規(guī)范性附錄）日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)見表B.1。表B.1Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表部分獨(dú)立（1需要制DB5101/T60—2019（規(guī)范性附錄）成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表失能評(píng)估申請(qǐng)表中基本信息、目前生活情況、就醫(yī)及健康狀況見表C.1、C.2、C.3。表C.1基本信息他表C.2目前生活情況），DB5101/T60—2019表C.3就醫(yī)及健康狀況金淋巴瘤□脾功能異?！醺剐瓦^敏性紫內(nèi)分泌系統(tǒng)及營養(yǎng)代謝性疾病：□糖尿病□高脂血癥□甲狀腺功能亢進(jìn)癥□甲狀腺機(jī)能減退表C.3（續(xù)）DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019（規(guī)范性附錄）醫(yī)療護(hù)理問題評(píng)估表D.1醫(yī)療護(hù)理問題評(píng)估）：：＿＿＿；＿＿＿＿；□單手拐杖□助行器□腋下拐杖□輪椅□義肢□氣墊床□吸痰器DB5101/T60—2019（資料性附錄）成人失能評(píng)估量表成人失能評(píng)估量表、成人失能評(píng)估等級(jí)劃分見表E.1、E.2。表E.1成人失能評(píng)估量表（AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS）123456789）？DB5101/T60—2019表E.1（續(xù)）表E.2成人失能評(píng)估量表（AdultDisabilityAssessmentScale,ADAS）等級(jí)劃分注：成人失能評(píng)估量表（AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS）僅用于復(fù)核評(píng)估時(shí)參考，不作為成人失能綜合評(píng)估最終結(jié)論。DB5101/T60—2019（規(guī)范性附錄）成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估報(bào)告失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書、失能等級(jí)復(fù)評(píng)結(jié)論書見表F.1、F.2。表F.1成都市長期照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書