腹部外科常見疾病診療技術(shù)（外科學(xué)課件）

2024/12/301腹部外科第一節(jié)腹痛的鑒別發(fā)生機(jī)制:真性內(nèi)臟痛:定位不準(zhǔn),特殊性,伴消化癥軀體痛:定位準(zhǔn),敏銳反射性肌緊張或僵直牽涉痛:內(nèi)臟和軀體傳入纖維共用同一個神經(jīng)元,產(chǎn)生疼痛關(guān)聯(lián)現(xiàn)象,即內(nèi)臟痛達(dá)到一定強(qiáng)度可引起相應(yīng)體表的疼痛或感覺過敏。如膽囊牽涉到右肩胛。腹痛的鑒別診斷腹腔以外引起的腹痛大葉性肺炎或胸膜炎急性心肌梗死或心肌炎某些全身性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病內(nèi)科疾病引起的腹痛急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹型紫癜腸蛔蟲癥婦科疾病引起的腹痛卵巢濾泡破裂或黃體破裂宮外孕急性盆腔炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)外科疾病引起的腹痛腹腔感染和炎癥,腹腔實(shí)質(zhì)臟器出血腹腔空腔臟器穿孔腹腔空腔臟器梗阻腹腔臟器絞窄和血管栓塞第二節(jié)急性化膿性腹膜炎定義:是腹膜受到細(xì)菌感染、化學(xué)性刺激或損傷所引起的腹膜急性炎癥性病變。主要表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征和全身感染癥狀。解剖生理概要腹膜是由間皮細(xì)胞組成的一層很薄的漿膜，可分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜兩部分。兩層之間所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有兩部，即大腹膜腔和網(wǎng)膜囊,兩腔借網(wǎng)膜孔相通.壁腹膜貼在腹壁內(nèi)面,臟腹膜覆于臟器表面,并將其固定于膈肌、后腹壁和盆壁上,形成系膜韌帶網(wǎng)膜。男性腹腔是完全封閉的。女性腹腔借輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通。

面積1.7-2m2、雙向半透膜:電解質(zhì)、尿素及小分子可透過。腹膜的動脈:肋間動脈和腹主動脈的分支。靜脈回流:門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配:壁層腹膜:屬周圍神經(jīng)，肋間和腰神經(jīng)支配,痛覺靈敏，定位準(zhǔn)，受炎癥刺激后使腹肌反射性收縮，腹肌緊張。臟層腹膜:屬內(nèi)臟神經(jīng)，交感受和副交感,對牽引、腔內(nèi)壓力、壓迫、炎癥、膨脹等刺激敏感，但對疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、腸麻痹。腹膜的生理功能滲出:正常75-100ml，潤滑腹腔。含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞(吞噬細(xì)菌、異物)。大量滲出可稀釋毒素、可引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。粘連:炎性滲出液中纖維蛋白沉積在病變部位形成粘連、防止感染擴(kuò)散或修復(fù)受損組織、可形成腸梗阻。吸收:滲液、血液、空氣、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力強(qiáng)。病因與分類病因:原發(fā)性腹膜炎:無原發(fā)灶、多為溶鏈或肺雙菌感染、好發(fā)于小兒以尤10歲以下的女孩，在抵抗力低下時并發(fā)呼吸，腸道或泌尿系的感染。繼發(fā)性腹膜炎:常繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟穿孔、炎癥、損傷破裂、手術(shù)污染或吻合口漏等。多為大腸、腸球、鏈球、變形、綠膿、厭氧感染。一般為多種需氧和厭氧混合感染。“第三型”腹膜炎：繼發(fā)性病人在免疫力低下時能局限感染而成持續(xù)彌漫性腹膜炎分類:致病原因:細(xì)菌化學(xué)物理發(fā)病時間:急性亞急性慢性細(xì)菌:細(xì)菌性非細(xì)菌性感染范圍:彌漫性局限性發(fā)病機(jī)制:繼發(fā)性原發(fā)性“第三型”腹膜炎原發(fā)性腹膜炎primaryperitonitis指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染。多為彌漫性腹膜炎，常見兒童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌等進(jìn)入腹腔途徑:血行:呼吸道或泌尿系統(tǒng)的病菌，多見嬰兒和兒童上行性:女性生殖道，淋球菌直接擴(kuò)散:泌感細(xì)菌通過腹膜擴(kuò)散透壁性感染:腸內(nèi)細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔，見于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良等繼發(fā)性腹膜炎secondaryperitonitis最常見由腹內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)污染致內(nèi)容物流入腹腔，含有細(xì)菌和毒素的滲出液滲入腹腔。原因:腹腔內(nèi)器官穿孔、外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂是最常見的原因。腹腔臟器炎癥擴(kuò)散為多見原因，手術(shù)污染，腹前、后壁的嚴(yán)重感染等。細(xì)菌:胃腸常駐菌，其中大腸桿菌最多見，其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌多為混合感染、毒性劇烈。急性腹膜炎常見病因急性感染:急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔，女性生殖器官化膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿腫破裂空腔臟器穿孔:胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損傷破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔實(shí)質(zhì)性臟器破裂:肝脾破裂腹部外傷或手術(shù):腹部穿透傷，手術(shù)中污染或消化道吻合口瘺。腹膜炎的分類不是靜止不變的，而是不斷地變化著。病理生理

細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔→腹膜充血、水腫→漿液性滲出:稀釋、中和毒素→減輕對腹膜的刺激。滲出液中大量吞噬細(xì)胞(含多種炎性介質(zhì))→吞噬、包圍細(xì)菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白→產(chǎn)生粘連→防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固→滲出液由清變濁為膿性。腹膜炎的轉(zhuǎn)歸影響因素:細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間全身和腹膜的防御能力。轉(zhuǎn)歸:治愈→粘連→粘連性腸梗阻炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴(kuò)散:水電解質(zhì)紊亂→低血溶量性休克；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細(xì)菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。急性腹膜炎膿性滲出(大體)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)

兩大癥狀:腹痛＋惡心嘔吐。四大體征:體位＋全身征＋腹部征＋指診。四小體征:視、觸、叩、聽。腹痛:最主要，持續(xù)性劇烈，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐:早期反射性，晚期麻痹嘔吐。全身癥狀:體溫高，脈搏快。脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險。全身感染中毒癥狀。腹膜刺激征:

腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。肌緊張可如木板樣，但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯。腹部體征視診:腹式呼吸減弱或消失腹脹是病情加重的晚期標(biāo)志觸診:壓痛、反跳痛、肌緊張標(biāo)志性腹膜刺激征腹肌緊張程度反映病變程度，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。叩診:肝濁音界，移動性濁音聽診:腸鳴音減弱或消失指診:Douglas腔飽滿、觸痛

輔助檢查化驗(yàn):WBC↑、N↑或有中毒顆粒。X線:小腸脹氣、液氣平面，膈下游離氣體。B超:腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹穿或灌洗。CT:實(shí)質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等。腹穿:觀察積液性質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室分析或細(xì)菌培養(yǎng)。X線腸梗阻液氣平面X線腸梗阻液氣平面腹腔穿刺腹腔灌洗壞死腸管診斷和鑒別診斷

診斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛＋腹膜刺激征輔助檢查、腹腔診斷性穿刺或灌洗腹膜炎診斷后應(yīng)盡量找出原發(fā)病灶?是不是腹膜炎？繼發(fā)還是原發(fā)？局限還是彌漫？化學(xué)性還是細(xì)菌性？原發(fā)病因？病情轉(zhuǎn)歸如何？鑒別診斷:與某些內(nèi)科病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢，腹膜后炎癥等相鑒別。治療(Treatment)

治療原則:去除病因，清理引流腹腔。非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)證:原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好的腹膜炎；彌漫性腹膜炎已有局限化趨勢。非手術(shù)治療措施禁食、輸液:補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡，血漿、白蛋白或全血監(jiān)測:血壓、脈搏、尿量、CVP、血生化、血?dú)夥治?。胃腸減壓體位:半臥位，休克臥位抗生素:細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏補(bǔ)充營養(yǎng):對癥:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧，診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑。手術(shù)治療（剖腹探查術(shù)）手術(shù)指征:原發(fā)病變嚴(yán)重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢非手術(shù)6-8h無效，觀察時間一般不超過12h；麻醉及手術(shù)切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原發(fā)病變部位、診斷不明取探查切口有手術(shù)史則盡可能經(jīng)原切口進(jìn)入手術(shù)原則引流指征手術(shù)原則:處理原發(fā)灶清理腹腔通暢引流。引流指征:壞死病灶未能切除大量壞死組織不能完全清除預(yù)防漏液手術(shù)野較多滲液或滲血已形成局限性膿腫第三節(jié)能腹腔膿腫(abdominalabscess)

急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫:膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫膈下膿腫(subphrenicabscess)橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈下膿腫。急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。小膿腫非手術(shù)治療可吸收大膿腫長期消耗、衰竭死亡。反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。臨床表現(xiàn)和診斷全身:發(fā)熱、中毒癥狀。局部:上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽時加重，常伴發(fā)呃逆。并發(fā)癥:膿胸，支氣管胸膜瘺，嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等。輔查:WBC和N升高、X線、B超、CTB超引導(dǎo)膈下診斷性穿刺治療非手術(shù):抗生素、支持治療、經(jīng)皮穿刺置管引流(常用)手術(shù)引流:經(jīng)腹前壁肋緣下斜切口或探查切口:適用于各部位的膿腫但可能污染腹腔。經(jīng)后腰切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。只適于肝右后及膈左下膿腫，應(yīng)避免誤入胸腔。經(jīng)后腰部切口盆腔膿腫(pelvicabscess)腹膜炎癥局限或手術(shù)后并發(fā)癥主要癥狀是發(fā)熱、直腸或/和膀胱刺激征:下腹墜脹不適、便次數(shù)增多、里急后重尿頻、排尿困難等肛診、穿刺、B超、CT檢查治療:非手術(shù)抗生素，溫鹽水保留灌腸和坐浴穿刺引流(經(jīng)直腸、經(jīng)陰道后穹窿)經(jīng)直腸前壁穿刺引流穿刺抽膿橡皮管引流插入止血鉗擴(kuò)大引流經(jīng)陰道后穹隆穿刺切開引流腸間膿腫膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。腹痛、發(fā)熱及不全腸梗阻為主要癥狀實(shí)驗(yàn)室、X線、B超、CT等檢查協(xié)助診斷治療:非手術(shù)為主，無效或完全梗阻時考慮手術(shù)結(jié)腸、直腸肛管疾病教學(xué)目標(biāo)一：掌握：直腸、肛管的檢查方法；二：熟悉下列結(jié)直腸疾病的臨床表現(xiàn)、診治、鑒別診斷痔肛管直腸周圍膿腫三：了解肛裂、結(jié)直腸息肉的臨床表現(xiàn)及診療原則。直腸肛管檢查方法及步驟肛門視診觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢查。應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如痔等。順時鐘定位法記錄。如檢查時取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。肛門直腸檢查體位肛門鏡第五節(jié)直腸息肉直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變、包括腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可無蒂。單發(fā)息肉少惡變，多發(fā)息肉多惡變。直腸（結(jié)腸）息肉病理腺瘤性息肉幼年型息肉炎性息肉絨毛狀腺瘤家族性腺瘤性息肉病絨毛狀息肉炎性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉最為常見；多為單個，帶蒂；多在1cm左右，如發(fā)生不典型性增生可惡變。絨毛狀腺瘤乳頭狀腺瘤；表面呈絨毛狀；少見，多為老年人；廣基，易惡變。便血:無痛性，炎癥時粘液血便，腹瀉和里急后重。直腸腫塊帶蒂息肉，排便時脫出肛門外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復(fù)回。無蒂肛指和肛鏡才能發(fā)現(xiàn)。肛指與內(nèi)鏡檢查:園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。鋇灌腸有助于了解息肉分布情況。

臨床表現(xiàn)與診斷治療切除摘除術(shù):適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門內(nèi)縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長者可手指捏斷摘除。電凝切除術(shù):廣基者不安全套扎冷凍術(shù):廣基者不安全結(jié)腸直腸切除術(shù):切除息肉送病檢。電凝切除術(shù)電凝切除術(shù):適用直腸上段或結(jié)腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結(jié)腸鏡，圈套器套住蒂部電灼切除。套扎冷凍術(shù)乙狀結(jié)腸鏡，膠圈套扎息肉基底，取活檢定性，接觸法冷凍2～3分鐘。結(jié)腸直腸切除術(shù)結(jié)腸直腸切除術(shù):結(jié)腸息肉病，癌變可能性大。炎性息肉以治療原發(fā)病為主；必要時可以給予抗生素、溫生理鹽水、激素保留灌腸。第七節(jié)肛管直腸周圍膿腫定義是直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙的急性化膿性感染，并形成膿腫；若處理不當(dāng)，易轉(zhuǎn)為慢性感染，并發(fā)肛瘺；膿腫是直腸肛管周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，肛瘺是慢性期的表現(xiàn)。病因和分類

病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周炎→膿腫分類:肛旁皮下膿腫在肛門周圍皮下的膿腫；坐骨直腸窩膿腫在肛提肌以下肛旁間隙的膿腫；骨盆直腸膿腫在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的膿腫；直腸后窩膿腫在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的膿腫。臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫最常見，局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見。全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。肛周膿腫治療未形成膿腫，非手術(shù):①抗菌藥物②熱水坐浴③局部理療④口服緩瀉劑減輕排便時疼痛。膿腫確診，手術(shù)切開引流。手術(shù)方法:因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進(jìn)行，作肛門周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應(yīng)距肛緣3～5厘米，呈弧形，術(shù)者手指進(jìn)入膿腔分開間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導(dǎo)下切開引流，或經(jīng)直腸切開引流，低位的可在直視下進(jìn)行，較高時需通過肛鏡進(jìn)行。肛周膿腫切開引流☆皮下膿腫坐骨肛門窩膿腫肛周膿腫切開引流坐骨肛管間隙膿腫骨盆直腸窩膿腫黏膜下膿腫第八節(jié)痔定義與病因痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、屈曲而形成的的靜脈團(tuán)。病因靜脈曲張學(xué)說:直遙上靜脈無靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、肛周感染。肛墊下移學(xué)說:肛墊是直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢構(gòu)成。便秘、腹壓增高等因素使肛墊向下移位、同時伴靜脈叢淤血、擴(kuò)張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。分類和病理內(nèi)痔是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處(3、7、11點(diǎn))。分四期。外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見?；旌现逃芍蹦c上、下靜脈叢互相吻合交通、擴(kuò)大、曲張的靜脈團(tuán)。病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。直腸上動脈在內(nèi)痔發(fā)生處的分支示意圖臨床表現(xiàn)內(nèi)痔:無痛性便血。3度以上多形成混合痔便時出血、大便帶色、無痛，噴射狀，可貧血。痔塊脫出內(nèi)痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。疼痛單純內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時疼痛劇烈。瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見痔塊大小、數(shù)目、部位。內(nèi)痔肛鏡檢查。內(nèi)痔Ⅱ期內(nèi)痔分為四期外痔單純性外痔異物感血栓性外痔多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結(jié)成塊。劇烈疼痛是特點(diǎn)，腫塊短期長大。結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時可疼痛。混合痔具有內(nèi)外痔的特點(diǎn)：便血痔塊脫出肛門外易被痙攣的括約肌嵌頓形成嵌頓性或絞窄性痔。內(nèi)痔混合痔治療一般治療:保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。內(nèi)痔栓塞療法:適用一二期內(nèi)痔。注射療法:硬化劑注射.常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。物理性療法:冷凍療法\激光光凝治療.膠圈套扎法:適用于一、二、三內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。手術(shù)治療:單純注射療法器械套扎法內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)手術(shù)療法單純痔切除術(shù)適用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔。齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開。痔環(huán)狀切除術(shù)

手術(shù)借助長8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。容易感染，術(shù)后需定期擴(kuò)肛。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔和部分非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔；外痔血栓取出術(shù)局麻放射狀切開皮膚取栓，術(shù)后敞開傷口，換藥至愈合。痔切除術(shù)內(nèi)痔環(huán)切術(shù)軟木塞插入軟木塞，拉出環(huán)痔，固定環(huán)痔環(huán)行，切開外層粘膜，分離痔核環(huán)行切斷內(nèi)層粘膜，縫合內(nèi)、外粘膜環(huán)痔切除后，局部引流PPH手術(shù)PPH第九節(jié)肛瘺定義肛瘺:肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。病因與分類

肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成。少數(shù)為結(jié)核性。外瘺至少有一個外口在肛門周圍皮膚上，內(nèi)瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環(huán)以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個瘺管，復(fù)雜性有多個外口和瘺管。瘺管與括約肌的關(guān)系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。各種類型的肛瘺肛瘺的四種解剖類型復(fù)雜性肛瘺單純性肛瘺臨床表現(xiàn)外口有膿性分泌物；皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。反復(fù)形成膿腫，潰破成多個外口。體征:外口乳頭狀突起，擠壓有少量膿液排出。直腸指診可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口或條索狀物，內(nèi)口有觸痛。特殊檢查:尋找和確定內(nèi)口:肛門鏡檢查。探針檢查。染色檢查(美蘭1～2ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證明有內(nèi)口存在。）碘油瘺管造影。治療原則：肛瘺不能自愈，須采取手術(shù)方法切除病灶或敞開瘺管，暴露創(chuàng)面使其愈合關(guān)鍵：術(shù)前確定內(nèi)口的位置和瘺管與肛門括約肌的關(guān)系。要點(diǎn)：完全切除，防止復(fù)發(fā)，避免損傷肛門括約肌手術(shù)方法瘺管切開術(shù):肛瘺切除術(shù):掛線療法:瘺管切開術(shù)瘺管切開術(shù):適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。肛瘺切除術(shù)肛瘺切除術(shù):適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線療法掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷的括約肌與四周組織產(chǎn)生粘連，因結(jié)扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。肛瘺掛線方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。第十節(jié)肛裂定義肛管皮膚全層裂開繼發(fā)感染所形成的慢性潰瘍；大多位于肛管后正中線，方向與肛管縱軸平行；多為單發(fā)，梭形或橢圓形，大小0.5-1.0cm；中年男性多見病因病因便秘，便時用力過錳，排出時裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。粗暴檢查可造成肛裂。病理肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。反復(fù)損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。肛裂三聯(lián)征臨床表現(xiàn)典型癥狀:疼痛：肛裂疼痛周期；便秘：出血：疼痛性便血。檢查:肛裂三聯(lián)征。肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢查。治療原則；軟化大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括約肌痙攣，促進(jìn)局部愈合急性肛裂主要非手術(shù)治療:指導(dǎo)患者飲食，糾正便秘；口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑；熱水坐??；擴(kuò)肛療法。慢性肛裂慢性肛裂主要采取手術(shù)治療；肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合；（包括切除前哨痔、肥大的肛乳頭、肛裂及其周圍和底部不健康的組織，直至暴露肛管括約?。桓毓軆?nèi)括約肌切斷術(shù)；切下的組織送病理檢查。1:54下午106門脈高壓癥與上消化道出血教學(xué)目標(biāo)掌握:門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療；三腔二囊管的使用。熟悉：上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則。了解:門靜脈高壓癥的病理生理；脾切除術(shù)的適應(yīng)癥。第一節(jié)門靜脈高壓癥正常門靜脈壓力:13～24cmH2O(1.27~2.35kPa)。門靜脈回流受阻，血液瘀滯，導(dǎo)致門靜脈壓力升高（＞24cmH2O）所引起的病癥，稱為門靜脈高壓癥。1936年Rousselot正式命名。臨床表現(xiàn)為：脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。門脈解剖概要門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間。肝臟血供70～75％來自門靜脈，25～30％來自肝動脈，由于肝動脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例各占50％。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支。門靜脈與腔靜脈之間的交通支胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。病因病因:國內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁性占前三位。國外:酒精性、肝炎后、膽汁性。肝外門脈阻塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。發(fā)病機(jī)理門靜脈機(jī)械性阻塞門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者兼而有之分類肝內(nèi)型:分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓更高。肝外型:肝外門靜脈主干血栓形成(肝前)，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。病理生理脾腫大、脾功能亢進(jìn):脾大+外周血細(xì)胞減少。脾竇長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)。交通支擴(kuò)張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素＝低蛋白血癥＋淋巴回流受阻＋水鈉潴留＋靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn):門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。其他:腹脹、食欲下降、體征：肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、肝功能、血凝常規(guī)、AFP、HBV-DNA影像學(xué)檢查：

B超、X-Ray、CT（門脈重建）、MRI內(nèi)鏡檢查及必要時治療食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張脾亢診斷及鑒別診斷診斷:慢性肝病史和三個主要臨床表現(xiàn):脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。病史＋體查＋實(shí)驗(yàn)室檢查:血象、肝功能＋特殊檢查:B超、食管吞鋇X線檢查、纖維胃鏡、血管造影＋診斷性治療

確診:是肝內(nèi)還是肝外型；梗阻的原因是什么？有無脾功能亢進(jìn)？肝功正常，肝掃描大小正常，質(zhì)軟，一般為肝外型。如果肝功損害，肝掃描縮小或變形，一般為肝內(nèi)型。我國血吸蟲病流行區(qū)，多為血吸蟲性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多見；年老病員應(yīng)考慮慢性門脈性肝硬化。鑒別診斷:胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。治療基本治療仍然是內(nèi)科治療；外科主要治療門脈高壓癥的并發(fā)癥。主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。

曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療⑴出血時的緊急處理（非手術(shù)治療）:維持血容量:輸液、輸血、防止休克；

藥物止血：①血管加壓素:0.~0.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至0.1U/分鐘維持24小時。50%可控制出血。②生長抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。③其他止血藥。

三腔管壓迫止血☆:是首選止血方法。三腔二囊管壓迫止血法用法:先充胃氣囊150~200ml再充食管氣囊100~150ml。將充氣囊置于水下，證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動作，直至插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。再將管向外拉提，感到有輕度彈力時，即利用滑車裝置，在管端以約0.25-0.5kg的重力作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。

三腔管壓迫止血法

應(yīng)用三腔管要注意下列事項(xiàng)：側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管；加強(qiáng)護(hù)理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤鼻腔，嚴(yán)密觀察記錄，床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置時間不宜持續(xù)超過3天，否則使食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。預(yù)防肝昏迷，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，排出結(jié)腸內(nèi)積血，防止血氨增高。內(nèi)鏡治療早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷?。豢芍貜?fù)治療；適用于各肝功能分級病人出血時的緊急處理經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)適應(yīng)證:曲張靜脈破裂出血肝功能Child分級C級等待肝移植的晚期門靜脈高壓癥病人外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者出血時的緊急處理緊急手術(shù):胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、胃底橫斷術(shù)、脾切除術(shù)及胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對肝功能及一般情況較好的病員，可急診分流術(shù)。對肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。出血時的緊急處理食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療（2）擇期手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥及肝功能的判定:

食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水外科手術(shù)目的:降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進(jìn)。分流術(shù)，降低門靜脈壓力。阻斷門奇反常血流的斷流術(shù)，可手術(shù)止血。分流與斷流術(shù)適用于ChildA級、B級。（2）擇期手術(shù)治療肝功能Child分級標(biāo)準(zhǔn)Child將肝功分ABC三級，A級為5~6分，B級7~9分，C級10~15分。

計分項(xiàng)目A(1分)B(2分)C(3分)血清膽紅素(μmol/L)＜2525~40＞40血清清蛋白(g/L)＞3528~35＜28腹水無輕,可控制重,不易控制肝昏迷無輕重營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性凝血酶原時間(延長秒)≤44~6＞6手術(shù)方式由于能有效的降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出血的較為理想的方法。1.門體分流術(shù)（選擇和非選擇性）：門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(PCS-ES);門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(PCS-SS);腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)(MCS-H);中心性脾-腎靜脈分流術(shù)(SRS)。選擇性分流遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)(DSRS)限制性門-腔靜脈分流術(shù)門奇斷流包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù):即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。手術(shù)控制出血確切，操作簡便，不影響門靜