《建檔立卡戶醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》

《建檔立卡戶醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》合同編號(hào)：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條申請(qǐng)事項(xiàng)a.本協(xié)議旨在明確甲方就其家庭成員的醫(yī)療救助申請(qǐng)事宜，委托乙方進(jìn)行相關(guān)申請(qǐng)審批工作的權(quán)利和義務(wù)。b.甲方家庭成員系建檔立卡戶，符合國(guó)家醫(yī)療救助政策的相關(guān)條件。c.乙方同意接受甲方的委托，負(fù)責(zé)辦理甲方家庭成員的醫(yī)療救助申請(qǐng)審批工作。d.本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)療救助政策及相關(guān)規(guī)定，協(xié)助甲方家庭成員完成醫(yī)療救助申請(qǐng)的提交、審核和審批等工作。①乙方應(yīng)協(xié)助甲方家庭成員收集并整理醫(yī)療救助申請(qǐng)所需的全部材料。②乙方應(yīng)確保收集到的材料真實(shí)、完整、有效，并符合國(guó)家醫(yī)療救助政策的要求。③乙方應(yīng)在收到甲方家庭成員提交的申請(qǐng)材料后，及時(shí)進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將審核結(jié)果反饋給甲方。④乙方應(yīng)協(xié)助甲方家庭成員解決申請(qǐng)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，確保申請(qǐng)順利進(jìn)行。第二條權(quán)利和義務(wù)a.甲方有權(quán)要求乙方按照國(guó)家醫(yī)療救助政策及相關(guān)規(guī)定，辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)審批工作。b.甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、完整、有效的申請(qǐng)材料，并配合乙方完成申請(qǐng)工作。c.乙方應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療救助政策及相關(guān)規(guī)定，辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)審批工作。d.乙方應(yīng)確保申請(qǐng)審批工作的公正、公平、公開(kāi)。①乙方在辦理申請(qǐng)審批工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療救助政策。②乙方應(yīng)確保申請(qǐng)審批工作的透明度，接受甲方的監(jiān)督。③乙方應(yīng)保護(hù)甲方的隱私，不得泄露甲方及其家庭成員的個(gè)人信息。④乙方應(yīng)定期向甲方匯報(bào)申請(qǐng)審批工作的進(jìn)展情況。第三條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及申請(qǐng)審批過(guò)程中涉及到的敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。b.雙方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或申請(qǐng)審批過(guò)程中獲取的敏感信息。c.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得以任何形式披露本協(xié)議內(nèi)容或申請(qǐng)審批過(guò)程中獲取的敏感信息。d.本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)持續(xù)有效，協(xié)議終止后，雙方仍應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)。第四條違約責(zé)任a.如一方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.違約方應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。c.如一方違反保密條款，泄露對(duì)方敏感信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。d.雙方應(yīng)友好協(xié)商解決本協(xié)議履行過(guò)程中產(chǎn)生的爭(zhēng)議，協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。第五條協(xié)議的變更和解除a.本協(xié)議的變更和解除，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式作出。b.本協(xié)議的變更和解除，不影響雙方在協(xié)議有效期內(nèi)已經(jīng)履行的義務(wù)。c.本協(xié)議的變更和解除，自雙方簽字之日起生效。第六條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。c.本協(xié)議自簽訂之日起生效。甲方代表簽字：_________