心電圖危急值2017中國專家共識危急值解讀

心電圖危急值2017中國專家共識危急值解讀中國心電圖危急值的建議（四、其它）

??（1）提示嚴(yán)重低鉀血癥心電圖表現(xiàn)[QT（U）顯著延長、出現(xiàn)快速心律失常，并結(jié)合臨床實驗室檢查]

??（2）提示嚴(yán)重高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)（竇室傳導(dǎo)，并結(jié)合了臨床實驗室檢查）

??（3）疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)（并結(jié)合了臨床及相關(guān)檢查）

??（4）長QT間期（Q－Tc≥550ms）。

??（5）顯性T波電交替。

“心電圖危急值2017中國專家共識”解讀（四、其它危急值解讀）

一、

提示嚴(yán)重低鉀血癥心電圖表現(xiàn)

??正常人體中血清鉀濃度參考范圍為3.5～5.5mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度＜3.5mmol/L，稱為低鉀血癥。

??低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)：①U波增高，振幅＞0.1mV。②U波≥同導(dǎo)聯(lián)T波，有些T－U融合形成假性雙峰T波。③T波低平或倒置，ST段輕度壓低≥0.05mV。④P波振幅及寬度增加。⑤P－R間期延長。⑥早搏及持續(xù)性快速性心律失常。⑦QT（U）延長（圖1）。當(dāng)嚴(yán)重低鉀血癥時可出現(xiàn)多源的頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心室撲動，甚至出現(xiàn)心室顫動危及患者生命。因此，當(dāng)心電圖出現(xiàn)上述嚴(yán)重低鉀血癥心電圖表現(xiàn)時，應(yīng)該主動查詢患者臨床相關(guān)資料（臨床病史、實驗室檢查特別是電解質(zhì)水平等），注意與先天性長QT綜合征及其它原因引起的長QT間期相鑒別，并立即報告臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行及早救治。

圖1

低鉀血癥Q－T（U）間期顯著延長心電圖

??患者男，69歲。間歇性進(jìn)食梗阻10月，進(jìn)行性進(jìn)食梗阻1月余。臨床診斷：食管癌術(shù)后狹窄，慢性非萎縮性胃竇炎。心電圖示：血清鉀濃度2.49mmol/L，竇性心律，心律規(guī)整，心率38次/分，為顯著竇性心動過緩，多導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低伴T－U融合（U波在V2導(dǎo)聯(lián)增高尤為明顯），Q－T（U）間期顯著延長，符合嚴(yán)重低鉀血癥心電圖表現(xiàn)。

二、

提示嚴(yán)重高鉀血癥心電圖表現(xiàn)

??當(dāng)血清鉀濃度＞5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。高鉀血癥的心電圖表現(xiàn):①T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)最為明顯，此為高鉀血癥時最早出現(xiàn)和最常見的心電圖變化。②QRS波群時限增寬，P波低平，嚴(yán)重者P波消失，出現(xiàn)竇－室傳導(dǎo)。③ST段壓低。④各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動，而有的呈急性心肌損傷表現(xiàn)。竇室傳導(dǎo)判斷標(biāo)準(zhǔn)：①P波消失，有時可以觀察到從有到無得演變過程。②高尖T波，多出現(xiàn)在V3～V6導(dǎo)聯(lián)。③QRS波呈彌漫性室內(nèi)阻滯圖形（圖2），但少數(shù)患者僅有QRS波群形態(tài)異常，時限增寬不明顯。值得注意的是：血清鉀水平與高鉀血癥典型心電圖改變的相關(guān)性欠佳，因此，當(dāng)心電圖表現(xiàn)為T波高尖或ST段損傷型抬高時應(yīng)注意與急性冠狀動脈綜合征早期心電圖改變鑒別；當(dāng)心電圖表現(xiàn)為竇室傳導(dǎo)時，密切結(jié)合患者的臨床資料是鑒別的關(guān)鍵，應(yīng)及早告知臨床醫(yī)生密切觀察患者病情變化，隨時測定血清鉀濃度變化和記錄心電圖，并給予積極治療，以改善患者預(yù)后。

圖?2A

圖?2B

圖?2C

圖?2D

圖2

不同時間血清鉀濃度不同的心電圖表現(xiàn)

??患者男，53歲，血液透析1年余，臨床診斷：慢性腎功能衰竭。A、B、C、D為不同時間記錄的心電圖。A.血清鉀濃度4.4mmol/L，竇性心律，心律規(guī)整，心率85次/分，T波改變。B.血清鉀濃度7.4mmol/L，竇性心律，心律規(guī)整，心率75次/分，多導(dǎo)聯(lián)T波高尖呈“帳篷狀”，在V2～V5導(dǎo)聯(lián)最為明顯。C.血清鉀濃度8.2mmol/L，心律規(guī)整，心率100次/分，P波難以辯識，QRS波群時限170ms，T波高尖，符合竇室傳導(dǎo)心電圖表現(xiàn)。D.血清鉀濃度8.4mmol/L，心律規(guī)整，心率93次/分，P波消失，QRS波群時限進(jìn)一步增寬至230ms，T波高尖更為顯著。

三、疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)

??急性肺動脈栓塞簡稱肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)，它包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboemlism，PTE）是最常見的一種類型。APE心電圖的改變常在發(fā)病的數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周逐漸消失，因此，心電圖在診斷APE時即是首選的輔助檢查手段又是一項最簡便實用性很強(qiáng)的檢查方法。

??APE患者中70％以上的心電圖有異常表現(xiàn)，主要是右心負(fù)荷過重的征象，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，呈一過性，并有動態(tài)變化，但無特異性。如果患者臨床上有引起栓塞的病因，心電圖的改變特別是突然不明原因新出現(xiàn)的心電圖變化如：①竇性心動過速。②ST－T改變。③SⅠQⅢTⅢ及電軸右偏。④右束支阻滯。⑤aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高伴ST段抬高。⑥房性心律失常。⑦肺性P波。⑧右心室高電壓及明顯順鐘向轉(zhuǎn)位等，對于提示APE診斷具有較大的臨床價值。其中SⅠQⅢTⅢ為最典型的APE心電圖改變，也是臨床醫(yī)生最熟悉的心電圖特點(diǎn)，但僅在15％～30％左右的APE患者中出現(xiàn)。

??另外，急性肺栓塞后，肺循環(huán)阻力突然增加，引起反射性全小動脈痙攣，右心室壓力升高和急性右心室擴(kuò)張。其特點(diǎn)為：①Ⅰ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，并由寬、淺變窄、變深（Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)S波深度＞0.15mV或R/S＞1）。②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q/q波，可呈QR、qR型，但Q波寬度＜0.04秒，深度＜1/4R波，有時aVF導(dǎo)聯(lián)亦可見Q波，但不出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)或其它導(dǎo)聯(lián)。③TⅢ新出現(xiàn)倒置，如與V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置同時出現(xiàn)更具有臨床診斷價值（圖3）。部分患者僅有SⅠQⅢTⅢ，而無SⅠ加深，或僅有輕微加深。④常有電軸右偏。SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)的時間多晚于胸導(dǎo)聯(lián)的T波改變而早于完全性右束支阻滯。當(dāng)心電圖上出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ同時合并胸前T波倒置時，為符合急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)，應(yīng)密切結(jié)合患者的臨床癥狀及相關(guān)檢查（注意與急性冠狀動脈綜合征鑒別），并立即電話通知患者所在科室的值班醫(yī)生或護(hù)士，以便及時救治。

圖?3A

圖?3Ｂ

圖3急性肺栓塞（SⅠ、QⅢ、TⅢ）心電圖

??患者男，76歲，臨床診斷：急性肺栓塞，肺部感染。超聲心動圖示1.右房、右室擴(kuò)大；右室流出道增寬；2.左室壁增厚；3.三尖瓣中重度反流，肺動脈瓣局限性反流；4.重度肺動脈高壓；5.肺動脈主干及左右肺動脈血流稀疏，考慮肺動脈遠(yuǎn)端栓塞；6.右室收縮及舒張功能降低；左室舒張功能減退。心電圖示：A.竇性心律，心率82次/分，肢導(dǎo)聯(lián)呈SⅠ、QⅢ、TⅢ特征，T波改變（T波在V1～V4導(dǎo)聯(lián)倒置），符合急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)。CT檢查示：左右肺動脈主干即分支栓塞，左肺上葉、右肺下葉背段炎癥。右側(cè)胸腔少量積液。B.肺動脈搗栓術(shù)后3個月余，為正常心電圖（Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)已由qr型轉(zhuǎn)為rsr＇型），T波也基本恢復(fù)正常。

四、長QT間期（Q－Tc≥550ms）

??Q－T間期代表心室收縮期電活動的時間，從QRS波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)即為Q－T間期。一般心率在60～100次/分者，Q－T間期正常值為360～440ms，＞440ms為Q－T間期延長（即長QT間期）。Q－Tc間期是按心率校正過的Q－T間期。臨床上最常采用Q－Tc間期的計算方法是Bazett公式：Q－Tc=Q－T間期/√RR。Q－Tc的正常值：Q－Tc≤440ms（男）；Q－Tc≤450ms（女、小兒）。≥470ms者為Q－Tc間期延長。

??Q－Tc間期延長的主要病因有：心肌缺血、急性心肌梗死演變期、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈣血癥，圖4等），原發(fā)性長Q－T間期綜合征（圖5）、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。盡管Q－Tc間期延長的發(fā)生率不高，但潛在危害性大，當(dāng)Q－Tc間期延長≥550ms，表示心臟的復(fù)極明顯延遲，反映了心室復(fù)極離散度的增加，易產(chǎn)生室性心律失常,尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP),而導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死，對此類患者應(yīng)予高度重視并及早向臨床醫(yī)生報告，以免延誤患者的救治。

圖4

低鈣血癥Q－Tc間期顯著延長心電圖

??患者女，54歲。臨床診斷：慢性腎功能衰竭。心電圖示：血清鉀濃度正常，血清鈣濃度1.66mmol/L，竇性心律，心律規(guī)整，心率60次/分，多導(dǎo)聯(lián)ST段水平延長達(dá)562ms，QTc間期長達(dá)572ms，符合低鈣血癥心電圖表現(xiàn)。

圖?5A

圖?5B

圖5原發(fā)性長Q－T間期綜合征心電圖與動態(tài)心電圖

??患者女，16歲，反復(fù)發(fā)作性意識障礙2年。臨床初步診斷：發(fā)作意識障礙；暈厥待查。超聲心動圖提示：1.心臟各腔室大小正常；2.三尖瓣局限性反流。實驗室檢查電解質(zhì)正常。A.心電圖示竇性心律，心率約59次/分，T波在多導(dǎo)聯(lián)呈雙峰，以V2導(dǎo)聯(lián)最明顯，QT間期顯著延長（V2導(dǎo)聯(lián)QT:580ms/QTc:558ms）。B.動態(tài)心電圖示竇性心律，心率約62次/分，QT間期顯著延長（V2導(dǎo)聯(lián)QT:580ms/QTc:578ms），多源性室性早搏（成對4陣次），伴R－ON－T現(xiàn)象，短陣性室性心動過速1陣次，可見室性心律失常均出現(xiàn)在T波倒置且增寬增深時。臨床最后診斷：長QT間期綜合征，建議患者植入ICD。

五、顯性T波電交替

??T波電交替（T－wavealternans，TWA）是指竇性心律規(guī)整時，體表心電圖T波形態(tài)、振幅及極性的逐搏交替改變。TWA分為兩種，毫伏級T波電交替（即顯性T波電交替），可從體表心電圖上直接觀察到，而微伏級T波電交替（microvoltTwavealternans，MTWA），由于其交替幅值極其微小，常規(guī)心電圖檢查難以分辨，需經(jīng)特殊信號處理技術(shù)才能記錄到。

??顯性T波電交替的心電圖特征：是指心電圖上同一導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)、振幅及極性出現(xiàn)逐搏交替的變化，排除心外因素的影響，T波振幅相差≥1mm。該現(xiàn)象可見于長QT間期綜合征、急性心肌缺血、變異型心絞痛（圖6），兒茶酚胺釋放過多以及電解質(zhì)紊亂等。許多研究表明，TWA與惡性室性心律失常、心臟性猝死密切相關(guān)，對心律失常事件具有預(yù)測價值，可用于惡性室性心律失常高?；颊叩奈ｋU分層。體表心電圖TWA的發(fā)生率約為1/1000，但患者死亡率高達(dá)61％。對此類患者應(yīng)及時向臨床醫(yī)生報告，密切觀察，以便及早進(jìn)行救治。

圖6

變異型心絞痛發(fā)作呈顯性ST－T電交替動態(tài)心電圖

??患者男，47歲。發(fā)現(xiàn)血壓高20余年，胸痛不適1年，再發(fā)3個月。A、B、C、D圖為同一時段不連續(xù)記錄的動態(tài)心電圖，A.患者靜坐休息時，竇性心律，ST－T未見異常。B.為A圖3分鐘后，竇性心律，心律規(guī)整，心率85bpm，QRS波群時限正常，V3、V4導(dǎo)聯(lián)可見異常J波，ST段在V1～V5導(dǎo)聯(lián)呈弓背型抬高，最高達(dá)1.0mV，伴T波直立高聳，而且ST－T振幅