《高齡(≥75歲)急性冠脈綜合征患者規(guī)范化診療》解讀

高齡老年（≥75歲）急性冠脈綜合征患者規(guī)范化診療

中國專家共識的解讀一、前言二、高齡定義三、流行病學、臨床表現(xiàn)、和預后特點四、診斷和病情評估及危險分層五、急診再灌注治療六、藥物治療七、出血風險評估及規(guī)避策略八、并發(fā)癥救治九、合并癥處理十、冠脈多支血管病變處理策略、外科治療策略和康復治療一、前言：

ACS是指由于冠狀動脈斑塊破裂（或侵蝕）致血栓形成和急性狹窄或閉塞而產生的臨床綜合征，是老年的常見病，也是冠心病致死率的主要原因。

高齡是冠心病的獨立危險因素，也是ACS患者最強的死亡預測指標之一，如何規(guī)范診治并提高老年ACS患者的救治成功率、改善生活質量和長期生存率，是我國老齡化社會加速到來所面臨的挑戰(zhàn)，由于臨床對高齡≥75歲ACS患者的臨床研究很少，且高齡老年ACS常有多種合并癥，使用藥物和介入治療可能面臨安全風險，國際上還缺乏統(tǒng)一和完善的共識，我國老年醫(yī)學學會心血管分會參考國內外最新相關指南和研究進展，特別是基于中國急性心肌梗死注冊研究的最新資料，結合我國臨床專家在工作實踐中積累的豐富的經驗，制定本共識。二、高齡老年定義：AHC/ACC指南定義為≥75歲，本共識參照美國指南定義，結合WHO和國內指南的年齡劃分，將高齡的老年定義為≥75歲的老年人。三、流行病學、臨床表現(xiàn)和預后特點：

1.流行病學：STEMI患者中，≥65歲老年占43.5%，≥75歲老年占18.3%，NSTEMI≥65歲占53.1%，≥75歲占24.7%。2.臨床表現(xiàn)和預后特點：中國老年ACS患者的心血管危險因素譜、誘因、臨床表現(xiàn)和預后都與中青年患者有很大不同，老年患者中女性、合并糖尿病和高血壓的比例較高，但合并超重/肥胖、吸煙、血脂異常、早發(fā)冠心病家族史的比例較低。因天氣、氣溫驟變、其他疾病或手術后發(fā)生心肌梗塞的比例較高，高齡老年人發(fā)生心肌梗塞受空氣顆粒污染的影響較大；與＞70%的中青年AMI患者有典型的劇烈胸痛癥狀不同，老年ACS僅20-40%有典型的胸痛癥狀；≥75歲高齡AMI患者并發(fā)急性心力衰竭達到42%，而≤54歲僅16.4%，是高齡老年最常見的并發(fā)癥，合并急性心力衰竭的AMI患者預后更差。隨著年齡增加，AMI患者住院病死率呈指數(shù)增加，我國＜75歲STEMI患者住院病死率為4.8%，而≥75歲STEMI住院病死率為11.9%；NSTEMI住院病死率為11.5%。四、診斷和病情評估及危險分層1）早期診斷：高齡老年ACS患者因癥狀不典型，易漏診或誤診，早期及時診斷救治是有效降低住院病死率的關鍵，需特別注意當患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、冷汗等，以及急性心力衰竭、心律失常和神經系統(tǒng)癥狀和體征的非典型臨床表現(xiàn)時，應首先懷疑并考慮有ACS的可能。建議：應了解其特點，及時記錄18導聯(lián)心電圖，并動態(tài)觀察變化，盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血及特殊變化，癥狀持續(xù)時應從速進行鑒別診斷，心肌損傷標志物有最終確診或排除AMI的價值，需定時復查，也應注意鑒別排除其他致心肌損傷的疾病，對所有疑診ACS的高齡老年患者，均應密切觀察病情變化，并給予規(guī)范化心肌缺血治療。2）病情評估和危險分層：對于STEMI和非NSTEMI的ACS患者的病情評估和危險分層是治療策略選擇的前提；高齡、女性、心力衰竭、高血壓、糖尿病、前壁心肌梗塞、肺部啰音、冠脈病變、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/mil、Killip心功能分級較高、肌鈣蛋白升高、肌酐高均提示風險較高；高齡ACS患者若出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定、心源性休克、藥物難以緩解的心肌缺血、惡性心律失常、急性心力衰竭、ST段一過性抬高等表現(xiàn)均屬于極高危。建議：所有高齡老年STEMI患者均須依據(jù)臨床表現(xiàn)進行Killip心功能分級，以評價心功能和循環(huán)功能狀態(tài)，進行風險評估并指導救治；對NSTEMI，均須按臨床表現(xiàn)并計算GRACE評分進行風險評估，以幫助臨床選擇救治策略。五、急診再灌注治療STEMI：1）急診PCI：可直接開通閉塞的梗死相關的動脈（IRA），是目前STEMI再灌注治療的首選方式。雖然高齡患者急診PCI風險高，但可明顯降低病死率；因高齡老年冠脈病變特點為多支、彌漫、嚴重鈣化等，且存在心功能差、心力衰竭發(fā)生率高、合并癥多，就診延誤和急診PCI時間延擱等，導致PCI并發(fā)癥風險大，以及抗栓治療出血風險高，這些需醫(yī)患雙方慎重考慮，也是臨床錯失急診PCI良機的原因。CAMI注冊研究，高齡老年STEMI患者，未接受再灌注治療患者的住院病死率高達19.9%，而接受PCI治療的可顯著降低至7.7%,這些證據(jù)支持我國高齡STEMI患者也應首選急診PCI，但目前急診PCI比例僅32.4%，2）溶栓治療：溶栓治療療效肯定，其風險是嚴重的出血并發(fā)癥，尤其是顱內出血（ICH），發(fā)生率0.9-1.5%，且隨年齡增加而增加，＞85歲為2.9%；合并ICH患者30天病死率達60%，老年人更高；≥75歲接受溶栓治療的高齡老年人STEMI患者較＜75歲接受溶栓者：30-35天死亡對比（19.7%vs5.5%）；

ICH（1.4%vs0.5%）卒中發(fā)生率（3.5%vs1.2%）

提示均明顯增高。中國急性STEMI診斷和治療指南將≥75歲列為溶栓相對禁忌癥，高齡老年冠心病診治中國專家共識則不建議給予≥80歲的患者溶栓治療。建議：對于高齡老年STEMI，急診PCI為就診首選策略，但需充分評估急診PCI風險，必要時給予IABP等循環(huán)支持；在無急診PCI條件下，對無嚴重出血禁忌癥的高齡患者，溶栓應慎重，建議選半量TNK-tPA方案；無論給予急診介入還是溶栓治療，均應充分認識高齡老年患者本身的高危、并發(fā)癥多、出血事件和病死率高的風險，以及不成功的可能性，后續(xù)治療的挑戰(zhàn)和效果不確定性，并落實風險防范措施。NSTE-ACS：對于高齡老年NSTE-ACS極高?；颊?，須在2h內行急診PCI，須準備IABP等支持措施，以確保安全；對其高危、中危、低?；颊邉t根據(jù)國內外指南推薦，結合臨床實際情況（意愿、預期目標、合并癥、身體情況、預期壽命、認知狀態(tài)等）選擇急診、早期、常規(guī)、或延長的擇期PCI。六、藥物治療1）抗血小板藥物：是ACS抗血栓治療和急診PCI的基石，目前臨床應用的抗血小板藥物主要有阿司匹林腸溶片、P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷），以及血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑替羅非班等；高齡老年ACS和所有ACS患者一樣，在急診PCI作為首選的時代，只要無禁忌癥，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)抗血小板治療已成為臨床標準常規(guī)治療；對于須急診PCI的ACS患者，須給予負荷量，PCI術中還須肝素化抗凝，血栓負荷重，須給予不同劑量的GPI；氯吡格雷受代謝通路和基因的影響出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，治療反應性受CYP2C19基因型的影響，有研究顯示，替格瑞洛與氯吡格雷對比，在≥75歲和＜75歲間，替格瑞洛抗血小板臨床獲益均優(yōu)于氯吡格雷，它的心血管死亡和心肌梗塞主要療效終點事件風險顯著降低，也未增加大出血風險，但替格瑞洛有呼吸困難和室性停搏不良反應；普拉格雷≥75歲出血風險是＜75歲患者的2倍，無凈獲益。建議：1.對于高齡老年ACS患者，只要無禁忌癥，雙聯(lián)抗血小板治療是臨床標準治療，對于急診PCI患者，均須給予負荷量，注意出血風險，普拉格雷因高出血風險因禁用；

2.高齡老年ACS患者行急診PCI術中和術后，在雙聯(lián)抗血小板和肝素化的基礎上。對于血栓負荷重有強適應癥加用GPI時，應評估出血風險并調整不同方案或劑量，避免出血并發(fā)癥；3.對于雙聯(lián)抗血小板治療無禁忌癥，可以置入新一代DES，出血高危者可只行PTCA（經皮腔內成形術）恢復血流，而不置入支架；4.對于PCI成功置入支架的高齡老年ACS患者，術后DAPT持續(xù)至少1年；期間可給予質子泵抑制劑防范消化道出血；2)抗凝藥物：在抗血小板基礎上的抗凝治療是ACS患者治療的重要措施之一，主要包括肝素、比伐盧定、華法林和新型口服抗凝劑；建議：1.合并嚴重腎功能不全的高齡老年ACS患者在抗凝時應首選普通肝素；使用依諾肝素時，應根據(jù)年齡及腎功能調整劑量；磺達肝葵鈉只用于不行PCI的患者，且禁用于急診PCI和嚴重腎功能不全的患者；2.對于急診或擇期PCI的高齡老年ACS患者，因出血高?；蚝喜⒏嗡卣T導的血小板減少癥等，應首選比伐盧定（只能靜脈注射）；腎功能不全患者，比伐盧定需減量使用，并根據(jù)eGFR調整劑量；3.華法林用于ACS合并心房顫動有高危腦栓塞患者的長期抗凝治療；但因有嚴重出血高風險，高齡老年不宜長期使用三聯(lián)抗栓治療；若必須三聯(lián)治療，需減少華法林用量，調低INR目標值，或縮短治療時間，盡早改為華法林聯(lián)用一種抗血小板藥物，但前提是避免冠狀動脈支架內血栓發(fā)生。4.新型口服抗凝藥（NOAC）：分別是達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和阿度沙班等，對高齡老年ACS患者，若合并血栓高危房顫或肺栓塞而需要抗凝治療但出血高危者，如無禁忌癥，可參照最新指南使用NOAC聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗栓治療。3）鎮(zhèn)痛類藥物：對于劇烈胸痛患者，應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，既鎮(zhèn)痛，又抗心肌缺血，還能治療急性心力衰竭，不良反應有嘔吐、低血壓和呼吸抑制，高齡老年需注意。4）抗心肌缺血藥物：也是ACS患者治療的基礎，藥物包括硝酸酯類、b受體阻滯劑、鈣拮抗劑、以及代謝調節(jié)劑等。5）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）拮抗劑：臨床首先用于降壓治療。因有拮抗RASS神經內分泌過度激活的作用，能夠防治心血管重塑而廣泛用于治療STEMI和心力衰竭，藥物包括ACEI和ARB；6）他汀類：是目前常用的降脂藥物，對所有無禁忌癥的ACS患者應盡早開始使用，且無需考慮膽固醇水平，高齡老年也不例外。有肝功能損害和肌溶解的副作用，大劑量時更常見，需定期監(jiān)測肝功能和心肌酶。七、出血風險評估及規(guī)避策略高齡老年ACS患者急診PCI術前、術中、術后三聯(lián)甚至以上抗栓藥物的治療，使缺血事件顯著降低同時，并發(fā)嚴重出血風險也明顯增加，影響預后，成為高齡老年患者臨床救治的熱點、難點和刺手的問題。出血風險評估：ACS患者急診PCI圍手術期出血發(fā)生率從2.2%-14%不等，病情越重出血發(fā)生率越高。

高齡是出血的獨立危險因素；年齡每增加10歲，院內大出血風險增加28%。識別出血高?；颊卟⒔⒂行У念A測方法是預防出血的基礎，與出血相關的危險因素主要包括：1）不可干預的因素：高齡、女性、慢性腎功能不全、貧血、既往卒中、低體重、糖尿病史、高血壓病史、遺傳因素等；2）可干預因素：抗栓藥物種類、劑量、療程、圍手術因素等；3）出血評分系統(tǒng)：有CRUASDE、ACUITY、HAS-BLED、CathPCI評分表，CRUASDE評分是用于評估ACS、PCI術后患者院內出血風險的主要工具，指標包含：性別、糖尿病、血管病史、心率、收縮壓、慢性心力衰竭體征、紅細胞壓積、eGFR等。一項研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的出血評分在老年人ACS患者的預測能力比年輕人差。出血規(guī)避策略：對于高齡老年ACS患者，抗栓治療應重視缺血與出血的平衡，急診PCI術后預防出血并發(fā)癥的策略包括：抗凝藥的減量與選擇，和優(yōu)化PCI操作技術。對于高齡老年ACS患者出血急救時，應給予緊急止血和輸血治療，并暫時停用抗血小板藥物，最好不超過72h，先恢復P2Y12受體拮抗劑單抗血小板治療，防止支架內急性血栓形成。八、并發(fā)癥救治（1）心力衰竭：高齡老年ACS患者因大面積缺血、梗死或機械并發(fā)癥而并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和病死率均很高，需及時診斷和救治。有研究顯示：≤75歲ACS患者急性心衰發(fā)生率為22.3%，＞75歲患者高達42.6%，且并發(fā)急性心衰的住院病死率高達10-15%，而未并發(fā)急性心衰者僅為1-4%；ACS臨床發(fā)生急性心衰以Killip心功能分級評估嚴重程度，加上胸片、結合腦鈉肽可確診，一般以急性左心衰為主。急性左心衰救治：

目標：糾正缺氧、緩解缺血、消除肺水腫、增加心輸出量、穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)；

原則：給氧、利尿、擴血管、強心。規(guī)范救治措施：1）面罩加壓給氧：保持氧飽和度＞95%，盡快糾正缺氧；2）靜脈推注嗎啡，每次3mg，可重復給藥，總量不超過10mg；3）靜脈輸注硝酸酯類藥物：能擴張容量負荷抗心肌缺血，減輕心臟負荷；4）靜脈注射袢利尿劑：能減容、降低肺毛壓緩解肺水腫，新型利尿劑托伐普坦片用于治療容量負荷過重伴難治性低鈉血癥患者；5）靜脈滴注硝普鈉：這是肺水腫合并高血壓最佳適應癥，能擴張動脈、降低心臟后負荷，增加心輸出量、糾正心力衰竭。6）靜脈輸注rh-BNP:有利尿、擴血管和拮抗RAAS系統(tǒng)的綜合作用；7）正性肌力藥：當上述藥物使用效果不理想時，可考慮使用該類藥，理論上能夠明顯增加心輸出量而控制急性心力衰竭肺水腫，可給予多巴酚丁胺，和目前更常用的鈣增敏劑左西孟旦，以及兩者合用；8）洋地黃制劑：傳統(tǒng)強心藥，可增加心肌收縮力；ACS并發(fā)心衰時，因交感神經已過度激活，血兒茶酚胺增高而無需使用，且有增加室性心律失常危險，一般不使用；早前多有并發(fā)快速房顫時使用控制心室率，目前臨床上多使用胺碘酮治療。9）一旦急性心力衰竭、肺水腫得到控制，應盡早開始口服使用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、螺內酯、b受體阻滯劑、以及中成藥芪藶強心膠囊等，最新心衰指南推薦加用SGLT2受體抑制劑（達格列凈、恩格列凈等）聯(lián)合，且級別強；10)若出現(xiàn)心衰惡化為心源性休克，預后很差，應靜滴多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等升壓藥救治；11）血運重建和輔助器械治療：高齡老年ACS患者心力衰竭時，有急診冠脈造影和血運重建的強指征，急診PCI是血運重建的主要方法，應在IABP循環(huán)支持保駕護航下實施，否則死亡風險很大；IABP應在PCI前插入，有助于穩(wěn)定動力學狀態(tài)，提高患者術中的耐受力，術后不應過早撤除，應根據(jù)心功能狀態(tài)保留數(shù)天有助于心功能恢復，對于嚴重和頑固性心力衰竭者，有條件考慮體外模肺（ECMO）和心室輔助裝置（Impella導管泵）。12）對于利尿劑無效的患者需使用腎臟替代治療（如嚴重高鉀血癥K+≥6.5mmol/L、嚴重酸中毒PH＜7.2、尿素氮≥25mmol/L、難治性容量負荷過重和無尿等）。13）對并發(fā)機械并發(fā)癥患者，需緊急予IABP循環(huán)支持，立即請心外科和介入團隊會診，行手術或介入封堵治療；（2）心源性休克：高齡老年ACS患者并發(fā)心源性休克即循環(huán)衰竭，臨床屬Killip分級IV級，預示病情極其危重，預后極差；須及時診斷和迅速組織規(guī)范的救治，AMI并發(fā)心源性休克的發(fā)生率為3.4-8.6%；≥75歲的患者，并發(fā)心源性休克者占7%；住院病死率高達43%，30天的病死率為62.3%；救治原則：升血壓、IABP循環(huán)支持、急診PCI恢復冠狀動脈供血和抗心肌缺血、增加心輸出量和確保組織灌注。救急措施：1）升壓維持血壓＞90/60mmHg為生命之首要；藥物選擇腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺；2）立即插入IABP是循環(huán)和穩(wěn)定之急需；3）恢復心肌供血是源頭治療心源性休克之根本；4）在急診PCI基礎上，缺血、頓抑甚或冬眠心肌未恢復功能前，藥物治療是基礎；5）有效恢復各臟器特別是心、腦、腎生命器官的組織灌注不僅是心源性休克的目的，也是打破其病理生理惡性循環(huán)、逆轉循環(huán)衰竭和成功的關鍵。6）及時糾正體內內環(huán)境紊亂。（3）惡性心律失常和電交感風暴：若24小時內反復發(fā)作惡性心律失?！?次，則為電交感風暴；病因：缺血、過度緊張、交感神經系統(tǒng)過度激活；治療原則：應在電除顫復律和藥物控制基礎上，行急診PCI緩解心肌缺血、并長期給予心肌缺血和抗心律失常的藥物治療（b受體阻滯劑、胺碘酮），以防復發(fā)，并評估是否需要植入ICD，防猝死；（4）心房撲動和心房顫動：ACS合并心房撲動或房顫的比率高達8-21%，其中ACS患者住院期間新發(fā)心房撲動或房顫的發(fā)生率約為6.3%；與高齡、長期高血壓和合并心力衰竭有關；出現(xiàn)房顫提示ACS患者長期預后不良；治療原則：在抗心肌缺血并行急診PCI基礎上，控制心室率、防治心力衰竭、抗凝；房顫患者腦卒中風險高，需長期抗凝，但年齡因素有一定出血風險，成為國際難題；抗凝首先應用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估抗凝指征，HAS-BLED評估其出血風險；劑量需根據(jù)年齡、體重、腎功能等強調個體化，適當調整強度；首選NOAC，若選用華法林，建議INR目標下調至1.5-2.0；九、合并癥處理1）高血壓、高血糖、高血脂高齡老年ACS患者合并傳統(tǒng)危險因素高血壓、糖尿病、高血脂比例高、時間長，應強化藥物控制治療；降壓藥物與ACS抗心肌缺血和抗心力衰竭治療用藥一致，但降壓不可太快、不可降太低，以保證心、腦、腎供血；高血脂處理：原則上高齡老年ACS患者，無論高血脂病史，只要無禁忌癥，都應給予他汀類降脂治療；還可同時通過其多效性穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，保護心肌微血管內皮功能，防治缺血再灌注損傷，縮小無再流和梗死面積；合并糖尿病處理：ACS患者入院時50%以上伴有血糖升高，增加了老年ACS患者住院期間并發(fā)癥，并影響預后和存活率；若血糖超過10.0mmol/L，可使用胰島素為基礎的治療方案。將血糖水平控制在7.8-10.0mmol/L；對于急重癥以及心血管晚期、存在多種合并癥的患者，可考慮放寬降糖目標，避免低血糖的發(fā)生。待ACS病情穩(wěn)定，只要無禁忌癥，二甲雙胍為口服降糖藥的首選，但冠脈造影及PCI術后需暫時停用48小時；對單用加生活方式調整治療3個月不達標者，及時聯(lián)用降糖藥或啟動胰島素治療；對非糖尿病的ACS患者，也應常規(guī)進行糖尿病篩查（空腹、餐后血糖及糖化血紅蛋白），對可疑糖尿病者，在ACS病情穩(wěn)定后7-28天內進行OGTT試驗；2）腎功能不全：慢性腎臟病或腎功能異常是老年ACS患者常見的合并癥，易進一步受損加重而影響預后；有注冊研究，入選39個中心的3589例已接受介入治療的ACS患者，63.1%患者存在不同程度的腎功能不全，978例70歲以上的患者中，合并腎功能不全高達85.8%；且其住院率及病死率明顯升高。處理：RASS拮抗劑和他汀類可保護腎功能，對高齡老年ACS合并慢性腎臟病行P