2014年美國國際卒中大會熱點回顧課件

2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會

熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧1.URICO-ICTUS研究

Arandomizedtrialofefficacyandsafetyofuricacidadministrationinacutestroke

2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景尿酸是一種內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)，在動物實驗中，對缺血性腦組織具有神經(jīng)保護作用。本研究旨在分析尿酸是否可改善缺血性卒中患者的功能結(jié)局。2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧流程圖2014年美國國際卒中大會熱點回顧初級終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧次級終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧安全性終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧亞組分析2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)論尿酸治療安全可預(yù)防卒中早期惡化可改善總體mRS抗氧化能力較低的患者（女性）或氧化負擔較重的患者（高血糖、卒中較嚴重）獲益更大2014年美國國際卒中大會熱點回顧2.ImpactofTreatmentDelay,AgeandStrokeSeverityontheEffectsofIntravenousThrombolysisWithAlteplaseinAcuteIschemicStroke:AnIndividual-patient-dataMeta-analysis2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景rt-PA可用于急性缺血性卒中的溶栓治療但其在卒中發(fā)作后最長多長時間應(yīng)用有效，能否用于高齡患者及在小卒中或嚴重卒中患者能否應(yīng)用，尚存在爭議。應(yīng)用rt-PA的sICH風(fēng)險及死亡率如何2014年美國國際卒中大會熱點回顧入組9個隨機對照臨床試驗——ATLANTISA/B,ECASSI/II/III,EPITHET,IST-3,NINDSA/B6756名患者2014年美國國際卒中大會熱點回顧初級終點事件：卒中后3-6個月mRS0/1安全性終點事件：90天死亡率

癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)7天內(nèi)出現(xiàn)的致死性ICH2014年美國國際卒中大會熱點回顧

不同治療時間的功能結(jié)局(mRS0-1)2014年美國國際卒中大會熱點回顧不同治療時間的功能結(jié)局(mRS0-1)2014年美國國際卒中大會熱點回顧年齡及卒中嚴重程度對功能結(jié)局影響(mRS0-1)2014年美國國際卒中大會熱點回顧安全性終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧7天致死性ICH風(fēng)險2014年美國國際卒中大會熱點回顧90天死亡率2014年美國國際卒中大會熱點回顧不同時間治療90天死亡率2014年美國國際卒中大會熱點回顧這意味著…假如有100例患者如果不給予rt-PA25例功能結(jié)局良好(mRS0-1)6例在1周內(nèi)死亡如果全部在3小時內(nèi)給予rt-PA將有35例患者功能結(jié)局良好8例在1周內(nèi)死亡2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)論不論年齡，不論卒中的嚴重程度，rt-PA在卒中4.5小時內(nèi)應(yīng)用，均可明顯改善功能結(jié)局，即使年齡>80歲越早治療，受益越大rt-PA增加患者早期ICH死亡的風(fēng)險，但是并沒有增加其他死亡風(fēng)險2014年美國國際卒中大會熱點回顧3.BloodpressurevariabilityinINTERACT2:animportantdeterminantofoutcomefollowingacuteintracerebralhemorrhage2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景高血壓是影響卒中預(yù)后的重要因素之一INTERACT2(theIntersiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHemorrhageTrial)試驗指出，早期降壓(SBP<140mmHg)療效安全，且可有效改善功能結(jié)局血壓變異率(BPV)可影響預(yù)后，但在ICH研究較少此研究在INTERACT2基礎(chǔ)上，研究BPV對預(yù)后的影響2014年美國國際卒中大會熱點回顧流程圖2014年美國國際卒中大會熱點回顧超急性期(第1天)SD-SBP90天死亡或生活依賴2014年美國國際卒中大會熱點回顧急性期(2-7天)SD-SBP90天死亡或生活依賴2014年美國國際卒中大會熱點回顧每增加1SD，BPV對結(jié)局的影響2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)論個體的SBPV在超急性期及急性期均是腦出血結(jié)局的重要決定因素，不受平均SBP影響SBPV變異幅度越大，與不良結(jié)局關(guān)系越大超急性期及急性期最小SBP是不良預(yù)后強有力的預(yù)測因素2014年美國國際卒中大會熱點回顧臨床啟示ICH后BP大幅度波動及”陣發(fā)性高血壓”均使不良預(yù)后的風(fēng)險增加不僅要在ICH早期迅速將血壓降至適度范圍，還要確保降壓后血壓控制平穩(wěn)持續(xù)。血壓監(jiān)測的頻率及強度需要參照SBP的下降幅度及穩(wěn)定性在ICH患者控制BPV的療效需要進一步臨床試驗以驗證2014年美國國際卒中大會熱點回顧4.SafetyEndpointsandThromboembolicEventsfortheFirst250PatientsEnrolledinCLEARIII

2014年美國國際卒中大會熱點回顧CLEARIII簡介隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗入組患者通過EVD隨機給予1mgrt-PA或生理鹽水，q8hrs研究終點事件：第3、4腦室開放，治療劑量，12次目標：500例70個分中心2014年美國國際卒中大會熱點回顧CLEARIII入組標準IVH堵塞第3和/或第4腦室放置EVD自發(fā)性ICH<30cc年齡18-80歲2014年美國國際卒中大會熱點回顧安全性終點事件30天死亡率癥狀性腦出血(最后注射藥物后72小時內(nèi))

血腫擴大——ICH或IVH

新發(fā)出血——ICH，IVH，導(dǎo)管隧道出血隨機后30天內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)感染2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)果34.6個月，入組250例1年隨訪，259例嚴重不良事件(SAEs)，其中19(7.3%)可能與研究用藥相關(guān)53(21.2%)例患者行腦室腹腔分流術(shù)2014年美國國際卒中大會熱點回顧終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)果2014年美國國際卒中大會熱點回顧肝素的應(yīng)用及腦出血事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧抗凝劑的應(yīng)用及DVT/PE隨機-30天2014年美國國際卒中大會熱點回顧抗凝治療的應(yīng)用及DVT/PE事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)論死亡率、出血事件及感染較預(yù)期低，說明該protocol對嚴重IVH患者來說是安全的。在應(yīng)用rt-PA期間或應(yīng)用rt-PA后立即應(yīng)用預(yù)防性的肝素治療，可能增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險未接受預(yù)防性肝素治療的患者血栓事件可能更易發(fā)生。2014年美國國際卒中大會熱點回顧5.CHANCE亞組分析——

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林VS阿司匹林單藥治療對伴有ICAS的急性小卒中或TIA患者90天結(jié)局的影響2014年美國國際卒中大會熱點回顧CHANCE（ClopidogrelinHigh-riskpatientswithAcuteNon-disablingCerebrovascularEvents）2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林VS

阿司匹林單獨治療2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)局2014年美國國際卒中大會熱點回顧卒中復(fù)發(fā)2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)局的意向性分析2014年美國國際卒中大會熱點回顧該亞組研究的結(jié)果提示：有ICAS的小卒中或TIA患者，卒中復(fù)發(fā)率較高。在伴有或不伴有ICAS患者中，應(yīng)用單藥或聯(lián)合抗血小板治療，結(jié)局無明顯差異。2014年美國國際卒中大會熱點回顧6.ICARO-3研究

(IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion)

2014年美國國際卒中大會熱點回顧目的該研究是一項前瞻性、病例對照的多中心研究將發(fā)病6小時內(nèi)進行血管內(nèi)介入治療及發(fā)病4.5小時內(nèi)進行靜脈溶栓治療的患者進行對比分析。血管內(nèi)介入治療可根據(jù)情況聯(lián)合機械碎栓或取栓。以90天mRS作為評價指標。將mRS分為良好（0-2分）及欠佳（3-6分）兩組。以死亡及任何顱內(nèi)出血事件作為安全性評價指標。2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧死亡原因HT：出血轉(zhuǎn)化MI：心梗CHF：充血性心衰PE肺栓塞2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)論急性頸內(nèi)動脈閉塞患者血管內(nèi)介入治療效果與靜脈溶栓效果相當，但增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險。雖然顱內(nèi)出血風(fēng)險增加，但死亡率未增加，相反還有明顯下降。嚴重致殘及死亡患者比例較靜脈溶栓組比較無明顯差異。2014年美國國際卒中大會熱點回顧7.TranscranialDopplerisSuperiortoTEEforDetectionofPatentForamenOvale2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景約5.5%的缺血性卒中是由右向左分流(如PFO)引起的反常栓塞(paradoxicalembolism)所致。卒中患者中80%的PFO是偶發(fā)的PFO通常由超聲心動圖診斷，但有些研究指出，發(fā)泡試驗(TCDSS)可能更敏感。2014年美國國際卒中大會熱點回顧反常栓塞的臨床線索可疑：無其他原因的青年患者發(fā)作時呼吸困難*，心動過速O2下降，pCO2下降P2亢進頸源性卒中發(fā)作時意識喪失長時間坐車、飛機或長時間坐于電腦前*下肢腫脹，既往DVT病史，靜脈曲張*既往肺栓塞病史*Valsalva動作*睡眠中發(fā)病*睡眠呼吸暫停**P<0.052014年美國國際卒中大會熱點回顧從2000年至2013年于UrgentTIAClinic就診的患者隱源性卒中懷疑有反常栓塞所有患者行TCDSS檢查2014年美國國際卒中大會熱點回顧最終有340例患者TCDSS證實存在右向左分流61.5%女性，年齡53±14歲中位隨訪時間420天，最長3240天85例有再發(fā)缺血性卒中或TIA280例行TEE檢查54例患者有房間隔瘤或房間隔移動43例患者超聲未發(fā)現(xiàn)右向左分流2014年美國國際卒中大會熱點回顧TCD分流分級0級：沒有探查到微栓子1級：1-10個微栓子2級：11-30個微栓子3級：31-100個微栓子4級：101-300個微栓子5級：>300個微栓子2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧TCD優(yōu)于TEE2014年美國國際卒中大會熱點回顧根據(jù)TCD分級繪制的無再發(fā)卒中/TIA的生存曲線2014年美國國際卒中大會熱點回顧根據(jù)TEE有無右向左分流繪制的無再發(fā)卒中/TIA的生存曲線2014年美國國際卒中大會熱點回顧根據(jù)有無房間隔瘤/移動繪制的無再發(fā)卒中/TIA的生存曲線2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)論TCDSS能夠更好地診斷PFOTCDSS能夠更好地對PFO進行危險分級TEE在診斷其他心源性栓塞來源仍是必須的：

左心耳血栓

左房粘液瘤

心室壁瘤，運動障礙

瓣膜疾病TCDSS及TEE可以相互補充2014年美國國際卒中大會熱點回顧8.CRYSTALAF試驗

(CRYptogenicSTrokeandunderlyingAtriaLFibrillation)

2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景目前約有30%的缺血性卒中發(fā)病機制歸類為隱源性卒中。房顫，是卒中最常見的原因之一，但因其發(fā)生可能是陣發(fā)性、無癥狀性的，且最佳監(jiān)測時間尚不明確，因此常規(guī)檢查方法可能將其遺漏。2014年美國國際卒中大會熱點回顧入組標準：40歲以上隱源性卒中患者，90天內(nèi)由CT或MRI證實為腦梗，機制不明（亦除外房顫所致）。檢查包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時心電監(jiān)測（如Holter）、經(jīng)食道超聲檢查（TEE）以及完善頭頸CTA或MRA檢查以除外動脈源性所致，55歲以下患者還篩查血液有無高凝狀態(tài)。排除標準：既往有房顫或房撲病史；存在抗凝治療的禁忌癥或指征；有安裝起搏器或埋藏式復(fù)律除顫器的指征者。2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧流程圖2014年美國國際卒中大會熱點回顧終點事件：6個月房顫檢出率房顫檢出率：ICM組8.9%對照組1.4%2014年美國國際卒中大會熱點回顧6個月終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧亞組分析2014年美國國際卒中大會熱點回顧終點事件：12個月房顫檢出率房顫檢出率：ICM組12.4%對照組2.0%2014年美國國際卒中大會熱點回顧12個月終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧12個月時ICM組房顫持續(xù)時間2014年美國國際卒中大會熱點回顧3年房顫檢出率房顫檢出率：ICM組30.0%對照組3.0%2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)論置入式心臟監(jiān)測裝置（ICM）在隱源性卒中患者監(jiān)測房顫方面優(yōu)于標準監(jiān)測裝置，HR在6個月、12個月及36個月分別為6.43、7.32及8.78。使用ICM裝置監(jiān)測的患者，6個月、12個月及36個月的房顫發(fā)現(xiàn)率分別為8.9%、12.4%及30%，而應(yīng)用標準監(jiān)測裝置患者房顫發(fā)現(xiàn)率分別為1.4%、2.0%及3.0%，二者具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。ICM監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的房顫患者中，92.3%的患者曾有過一天房顫持續(xù)超過6分鐘的記錄，97%的患者在發(fā)現(xiàn)房顫后開始應(yīng)用抗凝藥物。在隱源性卒中患者中有必要進行長期持續(xù)的心電監(jiān)測。2014年美國國際卒中大會熱點回顧9.FAST-MAG試驗

（TheFieldAdministrationofStrokeTherapy-Magnesium）Phase3

2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景鎂劑是一種神經(jīng)保護劑，早期臨床試驗證實腦梗后應(yīng)用鎂劑療效安全且具有潛在的保護作用。因此，JeffreyLSaver等設(shè)計了一個多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照3期臨床試驗，試圖揭示發(fā)病后2小時內(nèi)靜脈注射硫酸鎂是否能改善超急性期患者的功能結(jié)局。2014年美國國際卒中大會熱點回顧入選標準：1.洛杉磯院前卒中篩查評分(LAPSS評分)考慮為卒中

2.年齡40-95歲

3.癥狀出現(xiàn)2小時內(nèi)用藥

4.功能缺失持續(xù)≥15分鐘。排除標準：1.昏迷2.神經(jīng)功能缺失迅速改善3.既往病史可能影響結(jié)局的評估4.SBP<90或>220mmHg5.嚴重腎功能不全6.嚴重呼吸功能窘迫7.II或III度心臟傳導(dǎo)阻滯，有或無心臟起搏器8.24小時內(nèi)有頭外傷史9.最近30天內(nèi)有卒中史10.拒絕2014年美國國際卒中大會熱點回顧從2005年1月至2012年12月，對所有入組患者急診工作人員隨機給予負荷劑量的鎂劑（4g,大于15分鐘）或生理鹽水作為安慰劑對照。到達急診室后，繼續(xù)給予持續(xù)輸注鎂劑16g或相當劑量的安慰劑，輸注時間大于24小時。最初的終點事件是90天的mRS。2014年美國國際卒中大會熱點回顧安全性2014年美國國際卒中大會熱點回顧初級終點事件：3個月致殘率CMHtest:p=0.282014年美國國際卒中大會熱點回顧次要終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧亞組分析2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)果最終入組1700名患者，平均年齡為69歲，其中女性占42.7%。結(jié)果顯示：應(yīng)用鎂劑及安慰劑對照組患者3個月的功能結(jié)局無明顯差異（mRS0-2鎂劑組52.4%，安慰劑組

52.8%，p=0.87NIHSS鎂劑組13.4±17.5，安慰劑組

12.4±17.0，p=0.28），兩組不良事件發(fā)生率相當（鎂劑組

51.2%，安慰劑組

50.1%）2014年美國國際卒中大會熱點回顧結(jié)論該研究雖未證實院前應(yīng)用鎂劑對疑似卒中患者有益，但并沒有增加嚴重不良反應(yīng)事件的發(fā)生。院前應(yīng)用硫酸鎂對疑似卒中患者無害。2014年美國國際卒中大會熱點回顧TARGET:STROKE計劃

2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景對急性腦梗死患者靜脈應(yīng)用tPA具有時間依賴性，因此指南推薦綠色通道（DTN）時間≤60min。既往有研究指出，美國僅有不到30%的患者能滿足該時間要求。為了彌足此項不足，AHA/ASA及其合作組織于2010年啟動Target：Stroke計劃，旨在協(xié)助醫(yī)院使更多的患者DTN時間≤60min(初步目標≥50%)。2014年美國國際卒中大會熱點