2010版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解課件

2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)2010版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)主要內(nèi)容《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》共有10章第一章病歷書寫基本要求第二章門（急）診病歷書寫要求及格式第三章入院記錄書寫要求及格式第四章病程記錄書寫要求及格式第五章知情同意書第六章處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單書寫要求及格式第七章住院病案首頁書寫要求及格式第八章中醫(yī)?？撇v書寫重點(diǎn)要求第九章中醫(yī)護(hù)理文書書寫要求及格式第十章病案（病歷）管理與質(zhì)量控制2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)主要內(nèi)容第一章病歷書寫基本要求第二章門（急）診病歷書寫要求及格式第三章入院記錄書寫要求及格式第四章病程記錄書寫要求及格式第六章處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單第七章住院病案首頁書寫要求及格式第十章病案（病歷）管理與質(zhì)量控制2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。中醫(yī)病歷書寫，是指中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查，進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求病歷和病案的概念：目前公認(rèn)的概念是從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。通過一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷的價(jià)值病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是患者的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等信息。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者的病情實(shí)施檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；通過病歷可以了解醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和診療活動(dòng)行為。病歷直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供重要醫(yī)療信息。病歷是臨床教學(xué)實(shí)例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院管理基礎(chǔ)信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的資料，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用基本依據(jù)。病歷是進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，病歷還是解決醫(yī)療爭議、判定法律責(zé)任的必備證據(jù)。病歷可以反映社會(huì)歷史各個(gè)階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平，從一個(gè)側(cè)面反映當(dāng)時(shí)的社會(huì)面貌。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求病歷的分類病歷的組成病歷書寫的基本原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求1．病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求3．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求4．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求5．病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求6．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求7．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求8．病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求9．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求10．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求11．各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求12．對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求

1．門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．急診留觀記錄要在患者留院觀察期間每天進(jìn)行病情變化和診療措施記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫搶救記錄。3．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求4．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。5．24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。6．首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。7．病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求8．病重患者至少2天記錄一次病程記錄。9．病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。10．會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求11．上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2～3天、一般患者應(yīng)每周1～2次。12．對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求13．交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。14．轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。15．轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。16．階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求17．記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。18．有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。19．常規(guī)會(huì)診意見應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。21．術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。22．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求23．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。24．麻醉術(shù)前訪視記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前完成。25．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。26．手術(shù)安全核查記錄由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求27．手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。28．麻醉術(shù)后訪視記錄由麻醉醫(yī)師在患者離開手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（PACU）后的48小時(shí)內(nèi)完成。29．出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第一章病歷書寫基本要求-病歷書寫的時(shí)限要求30．死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。31．死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第二章門（急）診病歷書寫要求及格式需要注意的幾點(diǎn)：1、時(shí)間按24小時(shí)制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。2、中醫(yī)望聞切診情況的記錄：重點(diǎn)記錄神色、氣味、聲音以及舌象、脈象。3、診斷或初步診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。4、須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書；對需做手術(shù)、特殊檢查（治療）的患者，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)、特殊檢查（治療）前，請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第三章入院記錄書寫要求及格式第一節(jié)入院記錄書寫要求及格式1．入院記錄由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”。2．入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.一般情況中包括發(fā)病節(jié)氣。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)4.主訴：一般不超過20個(gè)字主訴一般用癥狀學(xué)名詞，特殊情況下，如已明確診斷，住院目的是為了做某項(xiàng)治療，可使用病名。無癥狀或體征者，可用臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查異常結(jié)果做為主訴。主訴癥狀多于1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)。時(shí)間盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院者，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)5.現(xiàn)病史現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反應(yīng)疾病的發(fā)展和演變情況。凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖然年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)6.既往史與本次疾病無緊密關(guān)系且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)7.注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。8.實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第三章入院記錄書寫要求及格式第二節(jié)再次或多次入院記錄書寫要求及格式1、是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。4、中醫(yī)望、聞、切診的情況，應(yīng)認(rèn)真記錄。5、如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。并將過去的住院診斷列入既往史中。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第三章入院記錄書寫要求及格式第三節(jié)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1．患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2．在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3．如已書寫完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4．患者入院超過8小時(shí)出院者，則要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第三章入院記錄書寫要求及格式第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2、在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4、患者入院超過8小時(shí)死亡者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第四章病程記錄書寫要求及格式第一節(jié)首次病程記錄書寫要求及格式第二節(jié)日常病程記錄書寫要求及格式第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式第四節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式第五節(jié)交（接）班記錄書寫要求及格式第六節(jié)轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式第七節(jié)階段小結(jié)書寫要求及格式第八節(jié)搶救記錄書寫要求及格式2010版山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)第四章病程記錄書寫要求及格式第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式第十節(jié)會(huì)診記錄書寫要求及格式