主動脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)詳解

主動脈氣囊反搏術(shù)

IABP精品課件簡史1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念1968年，在心源性休克的病人中付諸實施最初，IABP要求外科手術(shù)經(jīng)股動脈直接切開插入，1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進入臨床常規(guī)使用成為可能精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件反搏原理精品課件充氣時機：在心臟舒張期升高舒張壓力增加冠脈血流

增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注充氣益處:精品課件放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間放氣益處:?

減少后負荷?

縮短等容收縮期（IVC）?

增加每搏量?增加前向血流并改善腦的灌注精品課件球囊導(dǎo)管位置接IABP機器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟精品課件阻斷主動脈截面積：球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動脈直徑的80-90%。如果球囊的太大，會損傷主動脈；而球囊的體積太小，反搏會無效。IAB導(dǎo)管阻塞面積精品課件臨床表現(xiàn)心肌缺血癥狀減少冠脈血流增加減少后負荷減少心肌耗氧充氣放氣精品課件臨床表現(xiàn)增加心輸出量：0.5–1L/min增加尿量減低前負荷減少肺水腫改善精神狀態(tài)減慢心率減少乳酸酸中毒提高脈率及脈壓差充氣放氣精品課件內(nèi)科適應(yīng)癥心源性休克

(SBP＜80mmHg的低血壓和中心靜脈壓＞20mmHg或CI＜1.8L/min/m2，或用正性肌力藥物及IABP維持上述參數(shù)。)心肌梗死機械并發(fā)癥乳頭肌斷裂、二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔血液動力學(xué)損害相關(guān)的難治性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛心梗面積有擴大危險者預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人）

冠狀動脈造影檢查PTCA、支架溶栓治療瓣膜狹窄者室間隔缺損室壁瘤休克前狀態(tài)感染性休克心臟移植前的過渡措施

精品課件心肌缺血不穩(wěn)定心絞痛缺血相關(guān)的室性心律失常22AMI患者藥物難以控制的室性心律失常，其中19例置入IABP，12例得以控制（StudyatMassachusettsGeneralHospital

）精品課件心肌缺血PRIMARYPTCAandtheIABPPAMII(Ohmanetal1994)急診心導(dǎo)管治療減少8%再閉塞率降低22%PAMIII(Grinesetal1997)再閉塞率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異存在改善預(yù)后的趨勢精品課件GUSTO-1試驗早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。精品課件SHOCK試驗IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率，IABP結(jié)合溶栓、PCI/CABG比單獨藥物治療能明顯降低死亡率。溶栓和IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有PCI技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進行治療。精品課件BARRONHV(23180例分析)IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的AMI患者能明顯降低死亡率（67%-49%）。由于PCI的應(yīng)用，IABP的益處似不如以上顯著。精品課件心肌梗死機械并發(fā)癥在急性乳頭肌斷裂、MR或室間隔穿孔的病人，反搏導(dǎo)致后負荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細血管嵌壓。單獨應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。對反復(fù)缺血和并發(fā)機械并發(fā)癥的心肌梗死，IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時手段，以幫助過渡到血液動力學(xué)狀況穩(wěn)定時進行冠狀動脈成型術(shù)和其它再血管化措施精品課件外科適應(yīng)癥心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機困難者（脫體外循環(huán)機）預(yù)防性支持非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期精品課件絕對禁忌癥主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈夾層動脈瘤精品課件相對禁忌癥嚴重的凝血功能障礙終末期心肌病嚴重周圍動脈硬化膿毒癥疾病終末期腹主動脈瘤精品課件IABP的并發(fā)癥(5-35%)

血栓形成、栓塞，肢體缺血動脈夾層、穿通出血感染血小板減少合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加女性病人糖尿病病人吸煙者精品課件IABP導(dǎo)管置入流程精品課件物品準備消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套局部麻醉物品：麻醉藥無菌洞巾及無菌單IABP導(dǎo)管壓力傳導(dǎo)組肝素生理鹽水輸血加壓袋精品課件IABP導(dǎo)管穿刺包IABP導(dǎo)管其他IABP機器用氦氣管常用型號：ARROW：40ml，30mlDatascope：40ml，34ml精品課件導(dǎo)管部分精品課件穿刺部分精品課件穿刺部位準備:

1.

Shave

2.Scrub

3.Drape

精品課件局麻下經(jīng)股動脈穿刺置入IABP導(dǎo)管精品課件穿刺股動脈ACCESSWITHORWITHOUTRAULERSONSYRINGE精品課件置入導(dǎo)絲精品課件導(dǎo)絲定位精品課件將穿刺點處皮膚切開2mmTHISSTEPMAYBEDONEPRIORTOGUIDEWIREINSERTION精品課件用前置擴張器擴張精品課件將鞘及后置擴張器經(jīng)導(dǎo)絲置入精品課件取出導(dǎo)管精品課件沖洗中央腔水精品課件置入導(dǎo)管1.BACKLOADGUIDEWIREINTOIABTIP2.SECUREGUIDEWIREWHENITEXITSFROMCENTRALLUMEN.精品課件IABAdvancedto2cmbelow

LeftSubclavian1.X線透視下定位2.床旁估測穿刺點至胸骨角距離精品課件中央腔與壓力導(dǎo)管連接精品課件套上保護套

精品課件連接氦氣管精品課件固定導(dǎo)管縫合固定穿刺鞘或止血鞘縫合固定氦氣管之Y型端精品課件精品課件術(shù)后處理觀察反搏效果血流動力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷監(jiān)測血常規(guī)IABP導(dǎo)管位置正確與否(床旁胸片)IABP工作情況觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素、制酸劑監(jiān)測APTT（60-80S），應(yīng)用靜脈肝素（LMWH?）精品課件精品課件撤機血液動力學(xué)相對穩(wěn)定（癥狀，體征，BP、P、R、尿量，CI，PCWP等）降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-4精品課件反搏量的喪失病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā)。竇速超過120bpm會縮短舒張期和損害球囊的充盈。的(反搏頻率降到1:2)房顫產(chǎn)生R-R間期的變異(球囊較早放氣)如果IABP混淆了起博刺激信號和QRS波群，心房起博的刺激信號會干擾反搏，導(dǎo)致較早期的放氣機械因素:球囊太小主動脈的放置位置太低系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全精品課件怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機?

根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié)（1:2輔助）精品課件精品課件動脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXX精品課件精品課件APSP舒張期增壓（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏動輔助后搏動假設(shè)：BP=90/70精品課件動脈壓力波形圖WithoutIABPWithIABPassist1:2精品課件EKG精品課件PDP應(yīng)大于PSP（PDP>PSP）除非:

1.

病人每搏量遠遠大于球囊容量

2.導(dǎo)管位置太低

3.嚴重低血容量

4.球囊充氣量太小

5.體循環(huán)阻力太低

PSPPDP精品課件inflation將充氣時機向前調(diào)節(jié)暴露DN精品課件inflationDN比較充氣時機和DN的位置精品課件deflationIAB放氣時圖形與正常動脈波形比較精品課件APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時機:APSP<PSP精品課件APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正確放氣時機:APSP<PSPBAEDP<PAEDP精品課件后負荷減低不明顯可能原因

1.

球囊充氣量未達最大容量

2.主動脈壁順應(yīng)性差

3.導(dǎo)管位置不正確

精品課件充放氣時機三步曲

充氣

1

在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN–充氣過晚

精品課件充放氣時機三步曲

放氣2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

精品課件充、放氣時機錯誤充氣過早充氣過晚放氣過早

放氣過晚

精品課件充氣過早精品課件血流動力學(xué)影響

?

主動脈瓣提前關(guān)閉

?

每搏量/心輸出量減少

?

前負荷增加

精品課件矯正過程精品課件充氣過晚精品課件血流動力學(xué)影響PDP增加不明顯

冠狀動脈血流增加不顯著

精品課件放氣過早精品課件血流動力學(xué)影響

?

主動脈根部壓力達到新的平衡

?

后負荷減低不明顯 ?

心肌耗氧未減少精品課件矯正放氣過早精品課件放氣過晚精品課件血流動力學(xué)影響

?

增加左室作功/增加心肌耗氧

?

心輸出量減少，PAWP增加

精品課件矯正放氣過晚精品課件觀察1:2反搏比率時的壓力波形圖上的標記有無舒張期切跡（DN）無有充氣過晚舒張末期有無"U"形波無有放氣過早BAEDP<PAEDP?放氣過晚否無充氣時機是否恰好在舒張期切跡上充氣合適是否充氣過早是放氣合適精品課件實機演示精品課件ARROW精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件ACATTM1的顯示面板輔助比率調(diào)節(jié)放氣時機調(diào)節(jié)壓力測量游標調(diào)節(jié)充氣時機調(diào)節(jié)觸發(fā)模式選擇ECGAP泵開關(guān)警報打印氣量調(diào)節(jié)精品課件波形顯示心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時間動脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時間球囊壓是藍色波以mmHg為單位精品課件觸發(fā)模式心電標準模式（PATTERN）心電峰值模式（PEAK）自動房顫模式（AFIB）心室起搏觸發(fā)（VPACE）心房起搏觸發(fā)（APACE）壓力模式（AP）（最低3-5mmHg觸發(fā)）內(nèi)在模擬觸發(fā)（INT）精品課件心電標準模式：預(yù)設(shè)觸發(fā)模式。計算機分析QRS波型的高度和斜率。R波寬度應(yīng)在25-135ms心電峰值模式：計算機只分析QRS波型的高度和斜率，適于HR>140bpm。自動房顫模式：適于R-R間期不斷變化的情況心室起搏：適于100%心室起搏或房室起搏的病人心房起搏：適于100%心房起搏的病人壓力模式：應(yīng)用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號，適于無法獲得心電信號的情況內(nèi)在模擬觸發(fā)：充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情況無關(guān)。適于沒有心電信號和心臟輸出的情況。觸發(fā)模式精品課件正常竇律竇速電刀干擾竇律伴早搏竇律伴間隙室上速房撲房顫心房起搏心室起搏束枝阻滯，室速心肺復(fù)蘇搭橋脈流監(jiān)測心電標準√√√√√√√√心電峰值√√√√√√√√√√自動房顫√√√√√√心室起