呼吸內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范

呼吸內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范一、慢性支氣管炎【概述】慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，肺功能正常，并應(yīng)除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一種常見病、多發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)，患病率增高，50歲以上的患病率高達(dá)15％或更多。本病流行與慢性刺激(主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等)，感染病毒、支原體、細(xì)菌等及過敏因素，氣候變化等密切相關(guān)。【臨床表現(xiàn)】1．起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2．常在寒冷季節(jié)發(fā)病。3．臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色黏液泡沫狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時(shí)，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加或?yàn)辄S色膿性、偶有痰中帶血。4．可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。5．慢性支氣管炎早期多無體征，或在肺底部聞及干、濕性噦音；有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)作者可有肺氣腫體征。6.X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理增粗，或呈現(xiàn)素條狀；合并支氣管周圍炎時(shí)可有斑點(diǎn)陰影重疊其上。【診斷要點(diǎn)】1.臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病之少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。3．排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。臨床分型與分期1．單純型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有反復(fù)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀。2．喘息型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音。【鑒別診斷】1．支氣管擴(kuò)張有咳嗽、反復(fù)大量咳膿痰，或較多的反復(fù)咯血癥狀；兩肺下部可聞及濕噦音；胸部X線檢查下野支氣管紋理增粗、紊亂、卷發(fā)狀陰影；支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。2．肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長(zhǎng)期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中帶血或慢性咳嗽有性質(zhì)改變者，反復(fù)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消散者，痰脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。3．支氣管哮喘起病年齡輕，常有家族或個(gè)人過敏性病史；以發(fā)作性哮喘為特征；發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后可毫無癥狀；以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘病例，在1個(gè)月時(shí)期中可無喘息或哮鳴音。4．肺間質(zhì)纖維化慢性臨床經(jīng)過的肺間質(zhì)纖維化開始階段只是咳嗽、咳痰、偶感氣短，胸部下后側(cè)可聞及爆裂音，杵狀指，血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓下降。5．肺結(jié)核常伴有低熱、無力、盜汗、咯血、消瘦等癥狀，痰結(jié)核菌涂片及胸部X線檢查，可明確診斷。6．心臟病因肺瘀血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多；病史中有心悸、氣短、下肢水腫、心臟雜音等征象；體格檢查、X線胸片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可協(xié)助診斷。【治療方案】1．預(yù)防措施戒煙和避免煙霧刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2．急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴喘息時(shí)，加用解痙平喘藥物。(1)抗感染治療：一般病例可按患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素治療?？蛇x用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。如阿莫西林2～4g/d，分3～4次口服；氨芐西林2～4g/d，分4次口服；頭孢氨芐2～4g/d或頭孢拉定1～2g/d，分4次口服；頭孢呋辛1g/d或頭孢克洛750mg/d，分3次口服?？咕委煰煶桃话?～10天，反復(fù)感染病例適當(dāng)延長(zhǎng)。經(jīng)治療3天后，病情未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇抗生素。嚴(yán)重感染時(shí)，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈滴注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。(2)祛痰鎮(zhèn)咳給藥：可給鹽酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次/日口服。溴己新、復(fù)方甘草合劑等均有一定祛痰作用。當(dāng)痰黏稠咳出時(shí)可用超聲霧化吸入氨溴索，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。干咳或刺激性咳嗽為主時(shí)，可選用噴托維林25mg3次/日、右美沙芬30mg，3次/日等。慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，而使病情加重。(3)解痙平喘藥：如具有喘息癥狀可選用解痙平喘藥物，如氨茶堿0.1～0．2g，3次/日口服；丙卡特羅50mg，2次/日口服；多索茶堿0.1g，2次/日口服。也可應(yīng)用異丙托溴胺(溴化異丙托品)氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸入治療。3．緩解期治療主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。采用氣管炎菌苗，在發(fā)作季節(jié)前開始應(yīng)用，每周皮下注射一次，劑量自0.1ml開始，每次遞增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml為維持量，有效時(shí)應(yīng)堅(jiān)持使用1～2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液)每周皮下注射2次，每次2～4ml；卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個(gè)月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作?？ń榫嗵呛怂嶙⑸湟簞┝?ml，肌內(nèi)注射，每隔日一次，共18次，主要用于預(yù)防和治療慢性支氣管炎、感冒及支氣管哮喘。二、慢性阻塞性肺疾病【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺部，但也可引起全身癥狀。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則應(yīng)診斷為COPD。如患者只有慢性支氣管炎和肺氣腫而無氣流受限則不能診斷為COPD。慢性阻塞性肺疾病是一常見病，患病人數(shù)多，病死率高。近期流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)40歲以上人群COPD約占8.2％?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀緩慢起病、病程長(zhǎng)。主要癥狀：1．慢性咳嗽通常為首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2．咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。3．氣短或呼吸困難是COPD標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。4．喘息和胸悶部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。5．其他晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無力，食欲減退等。二、體征早期體征不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征。1．視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬——桶狀胸。有些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等；2．叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過清音。3．聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，有些患者可聞干性噦音和(或)濕性噦音。此外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史?！緦?shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查】一、胸部X線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷意義不很大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。二、胸部CT檢查CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對(duì)有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。三、其他COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等?！驹\斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】主要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。．即吸入支氣管舒張劑后FEV，／FVC<70％可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史和(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應(yīng)行肺功能檢查。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70％及/或FEV1<80％預(yù)計(jì)值，對(duì)這些病人在除外其他疾病后，亦可考慮診斷為COPD。根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC及FEV1％預(yù)計(jì)值結(jié)果，可作COPD肺功能分級(jí)(表3-1)。表3-1COPD肺功能分級(jí)I級(jí)FEV1/FVC＜70%（輕度）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值II級(jí)FEV1/FVC＜70%（中度）50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值III級(jí)FEV1/FVC＜70%（重度）30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值IV級(jí)FEV1/FVC＜70%（極重度）FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭根據(jù)肺功能分級(jí)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，估計(jì)COPD患者的臨床嚴(yán)重程度：I級(jí)(輕度COPD)，除有I級(jí)肺功能異常外，通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時(shí)，患者可能還沒認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。Ⅱ級(jí)(中度COPD)，有Ⅱ級(jí)肺功能異常。癥狀進(jìn)展，有氣短癥狀，主要是運(yùn)動(dòng)后氣短加重。患者常因此就診。Ⅲ級(jí)(重度COPD)，具有Ⅲ級(jí)肺功能異常。氣短癥狀加劇，并反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響生活質(zhì)量。Ⅳ級(jí)(極重度COPD)，肺功能嚴(yán)重受損(Ⅳ級(jí))，患者生活質(zhì)量明顯下降，如果發(fā)生急性加重，可危及生命。此外，患者體重指數(shù)(BMI)，6分鐘步行距離(6MD)以及生活質(zhì)量評(píng)估(如圣喬治呼吸問卷)亦可作為估計(jì)C()PD病情嚴(yán)重程度的指征。COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD常規(guī)用藥者；通常在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?！捐b別診斷】一、支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。二、支氣管擴(kuò)張有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合并感染時(shí)有多量膿性痰。有肺部濕性噦音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。三、肺結(jié)核可有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。四、肺癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT‘可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、可屈支氣管鏡檢查以至肺部病變活檢，可有助于明確診斷。五、其他如較少見的閉塞性細(xì)支氣管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎亦需注意鑒別。【并發(fā)癥】一、慢性呼吸衰竭常在重癥C()PD急性加重時(shí)發(fā)生，C()PD癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。二、慢性肺源性心臟病由于C()PD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大和肥大，最終發(fā)生右心功能不全?！局委煛恳?、穩(wěn)定期治療1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染的環(huán)境。2．支氣管舒張劑包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。短效β2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁氨醇(salbutamol)氣霧劑，每次100～200μg(1～2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4～5小時(shí)，每24小時(shí)不超過8～12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。短效抗膽堿藥：是慢性阻塞性肺疾病常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropine)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁氨醇慢，持續(xù)6～8小時(shí)，每次40～80μg、(每噴20μg)，3～4次/日。茶堿類：緩釋茶堿，每次0.2g，早、晚各一次；或氨茶堿(aminophyl-line)0．1g，3次/日。除以上支氣管擴(kuò)張劑外，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等制劑，但目前較少單獨(dú)使用。噻托溴銨為長(zhǎng)效抗膽堿藥，具有較好作用。不同品種的支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。3．吸入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅適用于FEV1<50％預(yù)計(jì)值(Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))，有臨床癥狀，并反復(fù)急性加重的COPD患者，糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑吸入比各自單用效果好。4．祛痰藥對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambrox-ol)，每次30mg，3次/日；或羧甲司坦(carbocisteine)，每次0.5g，3次/日；或N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)等。二、急性加重期治療1．確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌感染或病毒感染。2．根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3．支氣管舒張劑藥物同穩(wěn)定期有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁氨醇2500μg或異丙托溴銨500μg、或沙丁氨醇1000μg加異丙托溴銨250～500μg通過小型噴霧吸入器給病人吸入治療以緩解癥狀。4．控制性吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過Venturi面罩吸氧。FiO2=21+4×氧流量(L/min)，公式對(duì)估計(jì)吸入氧濃度有參考價(jià)值。一般吸入氧濃度應(yīng)為28％～30％，避免因吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。5．抗生素當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)預(yù)期的病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予J}內(nèi)酰胺類／l}內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹喏酮類等，門診可用阿莫西林／克拉維酸、頭孢呋辛0.5g，2次/日，或左氧氟沙星0.2g，2次/日；較重者可應(yīng)用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水100rrd中靜脈滴注，1次/日。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。6．糖皮質(zhì)激素對(duì)需住院治療的急性加重期患者(如FEV1<50％預(yù)計(jì)值)可考慮口服潑尼松30～40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)10～14天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參考相關(guān)內(nèi)容。三、慢性肺源性心臟病【概述】慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)簡(jiǎn)稱慢性肺心病(chroniccorpulmonale)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。我國(guó)引起CCP的主要原因?yàn)槁宰枞苑尾?COPD)，約占81.8％。因此，COPD的防治是減少CCP患者的關(guān)鍵。據(jù)我國(guó)北京、沈陽(yáng)、湖北農(nóng)村調(diào)查102230居民的CCP患病率為4.42‰，占≥15歲人群的6.72‰，明顯高于20世紀(jì)70年代5254822人群普查結(jié)果，>14歲人群CCP患病率為4.8‰。是我國(guó)呼吸系疾病的多發(fā)病、常見病致殘率及病死率高，是我國(guó)重點(diǎn)防治的慢性病?！九R床表現(xiàn)】此病發(fā)展緩慢，除在原有肺、胸疾病的臨床癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀，常常表現(xiàn)急性加重和緩解期交替出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)大致可分二個(gè)不同階段的表現(xiàn)。一、肺、心功能代償期(一)癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性期可使上癥狀加重，可有發(fā)熱。少有胸痛或咯血。(二)體檢可有不同程度的發(fā)紺。肺氣腫體征；桶狀胸，語(yǔ)顫減弱；兩肺聽診過清音，心界縮小，肺下界下移；聽診呼吸音減弱，偶有干濕性噦音，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣聽診還可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動(dòng)向劍突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。二、肺、心功能失代償期(一)呼吸衰竭1.癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、譫妄、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現(xiàn)。2.體格檢查明顯發(fā)紺有球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜充血、水腫、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性。因高碳酸血癥可表現(xiàn)為周圍血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，多汗。(二)右心衰竭1．癥狀氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。2．體格檢查發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聽到反流性收縮期雜音。肝臟腫大且有壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭癥狀。【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、X線征象1．右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張①橫徑≥15mm；②右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；③經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。2．肺動(dòng)脈段凸出其高度>3mm。3．中心動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。4．圓錐部顯著凸出(右前斜位45。)或錐高≥7mm。5．右心室增大(結(jié)合不同體位判斷)。二、心電圖檢查1．額面平均電軸≥+90。2．V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。3．重度順鐘轉(zhuǎn)位(V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1)。4．RVl+SV5>1.05mV。5．a(chǎn)VR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1。6．V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈Qs、qr、Qr(除外心肌梗死)。7．肺型P波：①P電壓≥0.22mV，或②電壓≥0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P電軸>+80o，或③當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸≥+90o。8.可有肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。9.右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性或不完全性）o三、超聲心動(dòng)圖檢查1．右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。2．右心室內(nèi)徑20mm。3．右心室前壁的厚度≥5.Omm，或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)。4．左/右心室內(nèi)徑比值。5．右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm。6．右心室流出道/右心房?jī)?nèi)徑比值>1.4。7．肺動(dòng)脈瓣前葉曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或t：2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）。四、心電向量圖檢查（我院未開展）具有右心室及（或）右心房增大指征。【診斷要點(diǎn)】1．有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。主要是慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病史等病史。2．有咳嗽、咳痰，進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。3．有肺氣腫和（或）肺動(dòng)脈高壓的體征。4．輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。有條件可作心電向量圖，超聲心電圖以增加診斷可靠性。5．急性加重期可有發(fā)熱、血白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)或涂片可獲得有價(jià)值的病原。具有以上1～3條加上x胸片或心電圖符合診斷條件，排除其他心臟疾病即可作出診斷?！局委熢瓌t】肺心癰的治療原則是：糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭；預(yù)防并發(fā)癥；改善生活質(zhì)量。根據(jù)病程又可分為急性加重期和緩解期的治療。一、急性加重期的治療急性加重的主要原因是呼吸道感染。1.控制感染根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素或“經(jīng)驗(yàn)”用藥(參閱COPD及肺炎章節(jié)）。2．暢通呼吸道可應(yīng)用物理和藥物相結(jié)合的方法促進(jìn)排痰，常用藥物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。3．給氧鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1～2L/min。4．舒張氣管可選用茶堿、β2受體激動(dòng)劑、膽堿能阻斷劑等單用或合用。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(3～5天)，包括甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松或潑尼松。5．控制心力衰竭一般不需要用強(qiáng)心藥，糾正缺氧后心力衰竭可自行減輕，如果需用洋地黃，應(yīng)用快速洋地黃制劑，如毛花苷丙、西地蘭?？捎萌康?/3或1/2。必要時(shí)可用小量排鉀利尿劑并同時(shí)合用保鉀利尿劑，應(yīng)防止低鈉、低鉀、低氯性堿中毒。6．預(yù)防消化道出血等常見并發(fā)癥。7．有呼吸衰竭者糾正呼吸衰竭(參見第十三章呼吸衰竭)。8．糾正水、電解質(zhì)平衡。9．及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。10．補(bǔ)充足夠的熱量。二、非急性加重期(緩解期)的治療1．教育與管理加強(qiáng)對(duì)患者及有關(guān)人員對(duì)肺心病的防治知識(shí)教育，樹立信心，配合治療。2．戒煙或避免被動(dòng)吸煙。3．家庭氧療?？捎醚鯕馄炕蛑蒲鯔C(jī)供氧。4．支氣管舒張劑的應(yīng)用可選用膽堿能阻斷劑、J3z受體激動(dòng)劑，茶堿、單用或合用，糖皮質(zhì)激素和13：受體激動(dòng)劑吸入劑可單用或與膽堿能阻斷劑合用。5．祛痰藥鹽酸氨溴素(ambrox01)、乙酰半胱氨酸等有一定幫助。6．抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸可選用。7．營(yíng)養(yǎng)支持足夠的蛋白質(zhì)和維生素飲食。8．疫苗多價(jià)肺炎疫苗和流感疫苗等。9．免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。10．中藥扶正或辨證施治。四、社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物入侵引起的肺部炎癥，包括在社區(qū)受感染而處于潛伏期，因其他原因住院后發(fā)病者。雖然抗微生物化學(xué)治療、支持治療和重癥監(jiān)護(hù)不斷進(jìn)步，但是CAP仍然是一種高發(fā)病率和高病死率的疾病。影響CAP發(fā)病和預(yù)后因素很多，臨床病情輕重差別很大。認(rèn)真評(píng)價(jià)這些因素和病情嚴(yán)重程度是決定最初治療及是否住院的基本依據(jù)。我國(guó)幅員遼闊，各地隋況存在差距，在CAP處理上應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料和可利用的衛(wèi)生資源狀況作出選擇，但其基本要點(diǎn)和程序必須遵循。【臨床表現(xiàn)】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。2．咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳痰；常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而減少；而呼吸加快的發(fā)生率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見。免疫低下宿主肺炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒細(xì)胞減少者肺部炎癥反應(yīng)受抑，呼吸道癥狀很少或缺如。3．全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年齡增長(zhǎng)而減少。部分患者出現(xiàn)高熱。乏力很常見，其他常見癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對(duì)少見癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不振、神志改變、活動(dòng)能力下降和心血管方面改變?yōu)橹鳌?．體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺。典型者胸部檢查可有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕噦音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有相應(yīng)體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實(shí)變程度、累及胸膜與否等情況而異。心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動(dòng)過速比較常見。軍團(tuán)菌病和動(dòng)物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時(shí)可有相對(duì)緩脈。5．X線征象影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀，充分實(shí)變時(shí)可見支氣管充氣征。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多葉段分布。有時(shí)病變呈現(xiàn)細(xì)支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎，多見于老年和伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。其他X線表現(xiàn)尚可有間質(zhì)性改變、粟粒或微結(jié)節(jié)改變、團(tuán)塊狀改變、空洞形成等，但均少見。不同病原體所致肺炎其X線可以有不同表現(xiàn)。【診斷要點(diǎn)】確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)：(1)發(fā)熱≥38~oC；(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；(3)肺部實(shí)變體征和(或)濕性羅音；(4)WBC>10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移；(5)X線上新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變。⑤+①～④中任何1條。1.注意事項(xiàng)老年人和免疫低下患者應(yīng)用上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時(shí)行X線檢查；后者并發(fā)CAP時(shí)發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動(dòng)脈血?dú)鈾z查。2.傳統(tǒng)非典型肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌所致肺炎)無特異性表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出臨床診斷，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療和進(jìn)一步選擇實(shí)驗(yàn)室檢查。(1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡<60歲、無基礎(chǔ)疾病、社區(qū)或家庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部體征很少，血白細(xì)胞正常，X線顯示毛玻璃狀或病灶變化迅速。(2)軍團(tuán)菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識(shí)改變或腦病、腹痛或伴腹瀉、相對(duì)緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血(PO2-)癥、一過性肝功能損害、β-內(nèi)酰胺類治療無效。【鑒別診斷】初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動(dòng)態(tài)觀察，補(bǔ)充和完善各項(xiàng)診斷檢查，以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染性非典型肺炎(SARS)、肺結(jié)核、肺真菌病、肺寄生蟲病和“模擬”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部腫瘤、肺不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺間質(zhì)性疾病特別是隱源性機(jī)化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等)。1．病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和住院決策可以根據(jù)患者臨床情況，即病情輕重決定是否住院治療。CLJRB-65評(píng)分：包括新出現(xiàn)意識(shí)不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol/L、呼吸頻率(respiration，R)≥30次分、血壓(bloodpres-sure，P)＜90/60mmHg、65(年齡>65歲)5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分。凡≥2分的患者均需住院治療。簡(jiǎn)化評(píng)分法可不測(cè)定尿素(CRB-65)，更適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此法簡(jiǎn)便適用，對(duì)估計(jì)預(yù)后很有幫助。2．病原學(xué)診斷確定診斷的同時(shí)或其后應(yīng)盡可能明確病原學(xué)診斷以便指導(dǎo)治療，具體方法及注意事項(xiàng)可參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范》一書?！局委熢瓌t及方案】一、治療原則1.及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療在完成基本檢查以及病情評(píng)估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：CAP病原譜的流行學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、臨床病情評(píng)價(jià)、抗菌藥物理論與實(shí)踐知識(shí)(抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué))和治療指南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對(duì)某些病原體的易感性(表8-1)，而某些細(xì)菌亦有各自特定易感危險(xiǎn)因素(表8-2)，這些都是經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇藥物的重要參考。抗菌治療時(shí)應(yīng)考慮我國(guó)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多種因素。在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。表8-1宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或并發(fā)癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體、結(jié)核分枝桿菌患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥的肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表8-2某些細(xì)菌易感的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素耐藥的肺炎鏈球菌年齡大于65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)病；多種臨床并發(fā)癥；近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病（如支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（潑尼松＞10mg/d）；過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用＞7天；營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L2．重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查應(yīng)力爭(zhēng)在初始經(jīng)驗(yàn)性治療48～72小時(shí)后進(jìn)行病情評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48～72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床或影像學(xué)仍無明顯改善，應(yīng)注意分析其原因：其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌)或細(xì)菌耐藥；②少見病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲等)；③出現(xiàn)并發(fā)癥(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。如果經(jīng)過評(píng)估認(rèn)為治療不足可能性較大時(shí)，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗(yàn)性治療，倘若經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應(yīng)進(jìn)一步拓展思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如CT、侵入性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進(jìn)行非感染性疾病的有關(guān)檢測(cè)等。3．初始經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋CAP最常見病原體推薦β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星)。4．輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。5．抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程7～10天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。決定療程需參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。6．支持治療重癥CAP時(shí)維持正常的呼吸循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。二、治療1．初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦藥物見表8-3。表8-3不同人群CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療的推薦常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等①青霉素類（青霉素G、阿莫西林等）；②多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球球菌、卡他莫拉菌等①第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類；③靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氧基糖苷類；③靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌①具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。2.對(duì)癥治療包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸入氧氣。3.并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。五、結(jié)核性胸膜炎【概述】結(jié)核性胸膜炎(tuberculouspleurisy)是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高度過敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔而引起的胸膜炎癥。它占感染性胸腔積液的359／6～50％，列為各類胸腔積液的首位，是最為常見的胸膜炎，也是我國(guó)重要的呼吸系統(tǒng)疾病。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制與結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)胸膜的刺激和機(jī)體敏感性增強(qiáng)兩個(gè)重要因素有關(guān)。它的發(fā)生是結(jié)核菌或其特異性抗原與致敏的CD4+T淋巴細(xì)胞相互作用的過程，是以淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主的綜合免疫病理反應(yīng)。早期規(guī)范治療可取得良好效果，反之會(huì)產(chǎn)生一系列不良后果，包括胸膜肥厚、粘連等?！九R床表現(xiàn)】結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸，其臨床表現(xiàn)各異。1．干性胸膜炎(drypleurisy)主要癥狀為胸痛，為劇烈針刺樣痛，深呼吸及咳嗽時(shí)更甚，多發(fā)生于肺尖部、腋下胸部。少數(shù)病人有輕中度發(fā)熱、干咳及其他結(jié)核毒性癥狀。體征為患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸音減弱，局部壓痛，可聞及恒定的吸氣相與呼氣相的胸膜摩擦音，咳嗽后無改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)。2．滲出性胸膜炎(exudativepleurisy)臨床癥狀因發(fā)病部位、積液量不等，有較大差異。常急性起病，亦可緩發(fā)。(1)結(jié)核中毒癥狀：80％患者有發(fā)熱，多為中度熱，常伴有乏力、納差、盜汗等癥狀。(2)胸痛：3/4以上患者有胸痛，與病程的發(fā)展階段及部位有很大關(guān)系，常見于疾病初期及病程后期、呈針刺樣或隱痛，出現(xiàn)胸腔積液時(shí)胸痛可不同程度減輕。(3)咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性干咳。(4)大量積液可出現(xiàn)氣急、呼吸困難。積液體征與胸液量及積聚部位有關(guān)，積液量少于400ral或位于葉間胸膜者可無明顯體征。中等量以上積液者，可出現(xiàn)不同程度的胸腔積液體征，如患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)受限、觸覺語(yǔ)顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音降低或消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱。大量胸腔積液氣管移向健側(cè)。3．結(jié)核性膿胸(tuberculousempyema)一般起病緩慢，癥狀輕微，可有胸悶、胸痛、干咳、氣短等，多數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。急性起病者，全身中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、干咳、胸痛、呼吸困難等。若伴有支氣管胸膜瘺，可有劇烈刺激性咳嗽，常由于繼發(fā)細(xì)菌感染加重病情。慢性者常呈消耗狀態(tài)，貧血、消瘦明顯。體征大致與滲出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸音減弱，縱隔移向患側(cè)，常伴有杵狀指(趾)?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、體征、X線、超聲檢查和胸液檢查，多數(shù)病例可做出臨床診斷。胸膜活檢和細(xì)菌學(xué)檢查可確定病因診斷。1.干性胸膜炎根據(jù)病史、發(fā)熱、干咳、劇烈針刺樣疼痛和胸膜摩擦音等特點(diǎn)可以做出診斷。2.滲出性胸膜炎多數(shù)病人起病較急，有發(fā)熱、干咳、胸痛或先有結(jié)核中毒癥狀，大量胸腔積液者有呼吸困難，胸部常有胸腔積液體征。部分病人既往有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，以青少年多見。3.胸部X線胸部X線能顯示各種類型的胸腔積液征象，可有如下特點(diǎn)：(1)干性胸膜炎X線常無特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。(2)少量積液滲，滲出量達(dá)300ml以上時(shí)，可見患側(cè)肋膈角變鈍。(3)中等量積液呈外高內(nèi)低凹面向上弧形密度增高陰影。(4)大量積液時(shí)呈大片均勻致密陰影，縱隔移向健側(cè)。(5)葉間積液呈梭形陰影，其位置與葉間裂位置相符。包裹性積液呈靠胸壁的扁丘狀陰影，基底與胸壁成鈍角。肺底積液，患側(cè)可呈現(xiàn)向上突出的圓弧狀影?；紓?cè)臥位照片，積液與側(cè)胸壁顯示一清晰帶狀陰影。4.CT檢查對(duì)少量胸腔積液及特殊部位(包括葉間、肺底、縱隔)包裹性積液均有助于診斷。尤其對(duì)發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱蔽部位病灶有較高價(jià)值。對(duì)胸膜粘連增厚及其程度，以及其他胸膜病變的檢出均有重要價(jià)值。5.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)常規(guī)檢查：一般為草黃色，少數(shù)亦可呈血性，pH<7.30，白細(xì)胞數(shù)增加，早期以中性粒細(xì)胞為主，以后漸轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞為主。胸水為滲出液，以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，有利于結(jié)核病胸水的診斷。(2)生化及免疫檢查：胸腔積液中腺苷脫氨酶(ADA)、溶菌酶(LZM)、乳酸脫氫酶(LDH)、γ干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等生化及免疫檢測(cè)指標(biāo)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷與鑒別診斷有參考價(jià)值。胸液ADA>45U/L，胸液與血清ADA比值>1，多為結(jié)核性胸水。LZM>80μg/ml，胸液與血清L．ZM比值>1，多提示結(jié)核性。結(jié)核性胸液中IFN-γ濃度明顯增高(可達(dá)91.2kU/L)，癌性胸液一