三甲復(fù)審自評(píng)報(bào)告明細(xì)

PAGEPAGE67自評(píng)報(bào)告明細(xì)2014年10月1日，醫(yī)院正式遷至占地183畝現(xiàn)代化新院區(qū)。按照衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)定的三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院保持適度規(guī)模發(fā)展。臨床科室主任、護(hù)理人員、工程技術(shù)人員配比標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院所有診療科目均符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，對(duì)照三級(jí)眼科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，一二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，科室總數(shù)54個(gè)，臨床科室數(shù)量21個(gè)，醫(yī)技科室數(shù)量8個(gè)。除眼科外，設(shè)耳鼻喉、口腔頜面外科各1個(gè)病區(qū)。中醫(yī)眼科被國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”評(píng)定為重點(diǎn)專(zhuān)科。醫(yī)技科室人員、設(shè)施、技術(shù)等符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。主要問(wèn)題：十三個(gè)重點(diǎn)病種與八種手術(shù)質(zhì)量與其他專(zhuān)科醫(yī)院無(wú)對(duì)標(biāo)數(shù)據(jù)，手術(shù)統(tǒng)計(jì)編碼正確率有待提高。二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制醫(yī)院堅(jiān)持公益性發(fā)展，始終將“防盲剔苦、治病救人”宗旨貫徹整個(gè)醫(yī)療當(dāng)中，自1995年至今，醫(yī)院被河北省衛(wèi)生廳指定為視中培訓(xùn)基地，開(kāi)展了全省眼科師資隊(duì)伍的培訓(xùn)，先后兩次承擔(dān)了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主辦的全國(guó)眼科流行病學(xué)調(diào)查工作，并獲得一手資料。為2020年我國(guó)實(shí)現(xiàn)可避免盲（白內(nèi)障、青光眼、屈光不正、斜弱視、沙眼）做了大量的基礎(chǔ)工作。醫(yī)院每年都獲得市級(jí)文明單位稱(chēng)號(hào)，2015年獲得“全國(guó)文明單位”稱(chēng)號(hào)。醫(yī)院被河北省驗(yàn)收定位眼科臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地。我院作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院，2011年參加了衛(wèi)生部臨床路徑工作試點(diǎn)，眼科6種常見(jiàn)病納入臨床路徑管理。2015年，將全院30%的病種納入臨床路徑管理。計(jì)劃到2017年實(shí)現(xiàn)70%以上病種實(shí)現(xiàn)臨床路徑軟件管理，有6個(gè)眼科病種實(shí)行單病種質(zhì)量控制。醫(yī)院以中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》和協(xié)和醫(yī)科大學(xué)編著的《眼科、口腔、耳鼻喉診療常規(guī)》作為臨床診治的指南和規(guī)范；根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院《護(hù)理技術(shù)操作流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《疾病護(hù)理常規(guī)》和《護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防措施及應(yīng)急處理》。根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和河北省衛(wèi)生廳文件相關(guān)要求，醫(yī)院成立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立臨床路徑管理辦公室，制定臨床路徑實(shí)施方案，制定了6個(gè)單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2015年8月份安裝臨床路徑系統(tǒng)軟件，在眼科、耳鼻喉、口腔外科三個(gè)專(zhuān)業(yè)開(kāi)展了臨床路徑信息化管理。結(jié)束紙質(zhì)版臨床路徑表單。預(yù)先制定了常見(jiàn)病種醫(yī)囑路徑字典表單、并發(fā)癥字典表單和常見(jiàn)變異字典表單。建立各個(gè)病種的入出徑標(biāo)準(zhǔn)。所有病種經(jīng)過(guò)醫(yī)院路徑管理委員會(huì)審核通過(guò)。2014年，醫(yī)院與上海金創(chuàng)公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)了決策支持系統(tǒng)（DSS）。對(duì)十三類(lèi)重點(diǎn)疾病和8類(lèi)手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，獲取了2013、2014年基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。截止2013年12月我院開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)3個(gè)、病種數(shù)11個(gè)，11個(gè)臨床科室成立實(shí)施小組進(jìn)行具體路徑工作，開(kāi)展單病種質(zhì)量管理6個(gè)病種，通過(guò)持續(xù)推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，不斷推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，主要問(wèn)題：1、信息化起步較晚，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)積累不足、軟件功能待開(kāi)發(fā)。2、臨床路徑信息化剛開(kāi)始，管理經(jīng)驗(yàn)不足，路徑制作待規(guī)范，部分病種變異較大，平均住院日、均次費(fèi)用控制不滿意。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)醫(yī)院將“對(duì)口支援工作”納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制及醫(yī)院年度計(jì)劃中，我院現(xiàn)在主要幫扶清河縣中心醫(yī)院、新河縣醫(yī)院、南宮市醫(yī)院、清河縣人民醫(yī)院。醫(yī)院成立了由張銘連院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)、吳彥超副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)（主管）的城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)務(wù)科專(zhuān)人負(fù)責(zé)方案實(shí)施，針對(duì)受援醫(yī)院的需求制定扶持計(jì)劃并組織實(shí)施。常年向?qū)卺t(yī)院派駐高年資主治醫(yī)師駐點(diǎn)幫扶，提高對(duì)口支援單位五官科診斷與治療水平、免費(fèi)培訓(xùn)受援醫(yī)院骨干人才。雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診工作已經(jīng)開(kāi)展。醫(yī)院按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的傳染病及時(shí)上報(bào)轉(zhuǎn)診。專(zhuān)人負(fù)責(zé)，信息登記完整，規(guī)范。無(wú)漏報(bào)、遲報(bào)情況，無(wú)管理缺陷引起的傳染病播散。設(shè)立院前急救與院內(nèi)急救綠色通道，有連貫的服務(wù)流程。復(fù)合傷，多發(fā)傷等疑難病例設(shè)立多部門(mén)多科室協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)氣管異物等急癥開(kāi)通專(zhuān)用綠色通道，確保患者及時(shí)得到搶救。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、醫(yī)學(xué)裝備科等管理科室對(duì)急診綠色通道進(jìn)行了定期督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。醫(yī)院針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性社會(huì)活動(dòng)，利用“愛(ài)眼日”“愛(ài)耳日”“愛(ài)牙日”等紀(jì)念日開(kāi)展大型義診等，接受各級(jí)行政部門(mén)指令，開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志，基本達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)建立和實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度和服務(wù)流程。定期和轉(zhuǎn)診單位溝通，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。醫(yī)院成立信息上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送各類(lèi)數(shù)據(jù)，信息真實(shí)可靠。在近三年內(nèi)未發(fā)生任何信息錯(cuò)誤或者虛報(bào)瞞報(bào)數(shù)據(jù)現(xiàn)象。主要問(wèn)題：目前政府分配的人才培養(yǎng)指令性任務(wù)限于為縣級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)相應(yīng)人才，我院社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才正在全面展開(kāi)。四、應(yīng)急管理依據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》《河北省人民政府突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》以及《河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》《邢臺(tái)市市突發(fā)公共事件總體應(yīng)急實(shí)施方案》，并結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，編制了《河北省眼科醫(yī)院突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案》手冊(cè)，成立了兩支院前救護(hù)隊(duì)，接受邢臺(tái)市120統(tǒng)一調(diào)遣，積極參與各類(lèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急工作。救護(hù)車(chē)配備有GPS（衛(wèi)星定位系統(tǒng)）。使我市的急、危、重傷病員及災(zāi)害性、突發(fā)性事件傷病員在院前得到及時(shí)有效的救護(hù)。有明確的信息報(bào)告制度及新聞發(fā)言人制度，成立了由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理，由辦公室統(tǒng)一負(fù)責(zé)。醫(yī)院定期開(kāi)展醫(yī)院脆弱性分析，對(duì)重點(diǎn)的部位有完整的應(yīng)對(duì)策略，制定并不斷完善各種應(yīng)急預(yù)案。制定了設(shè)備應(yīng)用及調(diào)配機(jī)制的應(yīng)急預(yù)案，有相應(yīng)的應(yīng)急物資目錄和應(yīng)急設(shè)備目錄，應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，生命支持類(lèi)設(shè)備及藥品有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。總務(wù)科制定了關(guān)于醫(yī)院停電、停水、電梯故障等事件的應(yīng)急預(yù)案，并配備了一臺(tái)發(fā)電機(jī)，全院各病區(qū)都設(shè)置了應(yīng)急照明燈，各重要的科室及重點(diǎn)設(shè)備均配備了UPS不間斷電源，電工班、鍋爐房、電梯班實(shí)行24小時(shí)值班制，各種記錄（交接班記錄、巡視記錄、維修保養(yǎng)記錄、培訓(xùn)記錄集應(yīng)急演練記錄）齊全，有專(zhuān)職部門(mén)定期督導(dǎo)檢查。取暖、制冷皆采取液化氣完成，不污染空氣?？倓?wù)科制訂了相應(yīng)的應(yīng)急物資目錄和應(yīng)急設(shè)備目錄，應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的器材和防護(hù)用品，與部分供應(yīng)商簽訂應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。總務(wù)科依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，規(guī)范醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的流程監(jiān)督管理，各個(gè)環(huán)節(jié)登記、轉(zhuǎn)接手續(xù)齊全，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。醫(yī)院急診室始建于1987年，是醫(yī)院的重點(diǎn)科室，承擔(dān)眼科、耳鼻喉科及口腔科的急診工作。2014年10月搬至新院址，按照《急診科建設(shè)與管理指南》要求，設(shè)置了搶救室、處置室、觀察室、診察室、治療室及輸液室等，24小時(shí)為患者提供連續(xù)性的服務(wù)。急診監(jiān)護(hù)病房設(shè)2張床位，配備有除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、電動(dòng)吸引器、急救車(chē)等搶救設(shè)備，鋪設(shè)了氧氣管道、負(fù)壓吸引管道，配有裂隙燈、耳鼻喉科綜合治療臺(tái)、牙科綜合治療臺(tái)、空氣壓縮機(jī)等治療設(shè)備。眼科實(shí)行24小時(shí)值班制度，口腔、耳鼻喉實(shí)行聽(tīng)班制度。在20余年的搶救工作中，對(duì)各種眼科急癥、氣管異物、急性喉炎、鼻出血及各種口腔頜面外傷等病人的救治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在五官科急危重癥的救治方面形成了自己的特色和優(yōu)勢(shì)。急診科布局科學(xué)、合理，符合急診快捷流程特點(diǎn)，與檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科處同一區(qū)域，實(shí)行7*24小時(shí)服務(wù)，能滿足綠色通道要求。急診科人力配備、設(shè)施設(shè)備基本滿足五官科急診綠色通道要求。建立了“急救綠色通道”管理制度及流程，有“檢診、分診制度”、“搶救制度”等，能保證危急病人優(yōu)先就診，及時(shí)收治重癥病人。由護(hù)理部、門(mén)診部及醫(yī)務(wù)科定期督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題實(shí)行督導(dǎo)檢查與持續(xù)改進(jìn)。由于醫(yī)院屬專(zhuān)科醫(yī)院，依據(jù)功能定位不適用建立獨(dú)立的急診科，已報(bào)請(qǐng)省衛(wèi)計(jì)委并請(qǐng)示國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，認(rèn)可同意現(xiàn)在運(yùn)作模式。五、臨床醫(yī)學(xué)教育我院為河北醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校實(shí)習(xí)基地、天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生培養(yǎng)基地，2008年經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部批準(zhǔn)設(shè)立了博士后科研工作站，與天津醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合招收、培養(yǎng)博士后研究人員。我院教學(xué)管理機(jī)構(gòu)健全，醫(yī)院成立教學(xué)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一系列教學(xué)工作管理制度，制度完善、管理規(guī)范?？平炭浦付▽?zhuān)職人員負(fù)責(zé)研究生、本科生、大專(zhuān)生的臨床教學(xué)工作。醫(yī)院設(shè)有口腔科、眼科、耳鼻喉科、放射科、視光學(xué)科、藥劑科、護(hù)理等教研室，實(shí)行教研室主任負(fù)責(zé)制，并配備教學(xué)秘書(shū)，協(xié)助主任進(jìn)行日常教學(xué)管理工作。我院中醫(yī)眼科為國(guó)家級(jí)“十二五”重點(diǎn)專(zhuān)科和“十二五”重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)單位，眼科為河北省重點(diǎn)學(xué)科，耳鼻喉科為河北省重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科，口腔頜面外科為邢臺(tái)市重點(diǎn)學(xué)科。醫(yī)院有國(guó)務(wù)院特殊津貼2人，河北省“突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家”3人，河北省“省管優(yōu)秀專(zhuān)家”3人，邢臺(tái)市拔尖人才9人，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)學(xué)組委員4人，碩士研究生導(dǎo)師4人。河北省眼病治療中心、河北省眼科研究所，河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室均設(shè)在本院。我院擁有完備的教學(xué)設(shè)施，電教室、模型室、圖書(shū)館、食堂、學(xué)生宿舍一應(yīng)俱全，文體活動(dòng)場(chǎng)所正在建設(shè)中。醫(yī)院現(xiàn)開(kāi)放床位500張，眼科、耳鼻喉科、口腔科三大專(zhuān)業(yè)醫(yī)療科室分科齊全，技術(shù)力量雄厚，儀器設(shè)備先進(jìn)，師資力量充裕，2015年成為河北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)協(xié)作基地，近三年，醫(yī)院共培養(yǎng)碩士研究生、本科生及專(zhuān)科學(xué)生300余人。我院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作管理體制健全，成立醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)和領(lǐng)導(dǎo)小組，有專(zhuān)職人員管理，負(fù)責(zé)全院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作，負(fù)責(zé)院內(nèi)職工出國(guó)研修學(xué)習(xí)，參加國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)進(jìn)修，負(fù)責(zé)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分、國(guó)家和省級(jí)繼教項(xiàng)目、全院進(jìn)修生等管理工作。針對(duì)各類(lèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，制定《醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目管理辦法》、《醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目學(xué)分證管理實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院進(jìn)修生管理?xiàng)l例》、《關(guān)于外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的管理規(guī)定》等規(guī)章制度，規(guī)范管理和保證繼教工作的順利實(shí)施。將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升、聘任及年度考核情況、績(jī)效考評(píng)掛鉤，每年提供相應(yīng)資金支持。近三年完成國(guó)家級(jí)繼教項(xiàng)16項(xiàng)，省級(jí)繼教項(xiàng)目24項(xiàng)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。每年接納進(jìn)修人員30余人次，建立了完善的質(zhì)量保障體系。各科室、教研室教學(xué)主任具體負(fù)責(zé)教學(xué)計(jì)劃的制定和實(shí)施，并配備專(zhuān)門(mén)教學(xué)秘書(shū)，統(tǒng)籌安排進(jìn)修生的分組、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。每周要求開(kāi)展病例討論、教學(xué)大查房和專(zhuān)題講座。進(jìn)修期滿必須經(jīng)過(guò)科室鑒定，合格者方能獲得進(jìn)修結(jié)業(yè)證，確保進(jìn)修醫(yī)師的質(zhì)量。成立對(duì)口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立了日常工作辦公室；每年應(yīng)受援醫(yī)院要求派駐醫(yī)生進(jìn)行支援，簽訂對(duì)口支援協(xié)議。六、科研及成果推廣醫(yī)院非常重視科研及成果推廣工作，實(shí)行科研經(jīng)費(fèi)配套政策，嚴(yán)格落實(shí)立項(xiàng)的科研項(xiàng)目的配套經(jīng)費(fèi)，確保每年按業(yè)務(wù)總收入的一定比例投入科研經(jīng)費(fèi)，在財(cái)務(wù)科設(shè)立科研賬戶，專(zhuān)款專(zhuān)用。制定《河北省眼科醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理辦法》、《河北省眼科醫(yī)院關(guān)于發(fā)表學(xué)術(shù)論文版面費(fèi)報(bào)銷(xiāo)范圍獎(jiǎng)勵(lì)辦法的規(guī)定》、《河北省眼科醫(yī)院重點(diǎn)科研項(xiàng)目資助與管理辦法》、《河北省眼科醫(yī)院關(guān)于配套科研經(jīng)費(fèi)管理辦法》等，對(duì)科研立項(xiàng)、論文發(fā)表、科研獲獎(jiǎng)、專(zhuān)利申請(qǐng)等實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)政策?？蒲许?xiàng)目立項(xiàng)時(shí)，為確保各項(xiàng)科研活動(dòng)的高效開(kāi)展、科研目標(biāo)的按時(shí)完成、科研質(zhì)量的持續(xù)提升，制定了系列管理制度和措施，如《年度科研立項(xiàng)推薦評(píng)審表》、《年度省、市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目執(zhí)行情況調(diào)查表》、《年度省、市級(jí)科研項(xiàng)目進(jìn)展情況報(bào)表》等，將科研項(xiàng)目計(jì)劃的制定、研究工作的啟動(dòng)納入過(guò)程質(zhì)量監(jiān)管的范圍。在重視科研立項(xiàng)的同時(shí)，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行全程監(jiān)管與追蹤，如項(xiàng)目中期檢查、結(jié)題項(xiàng)目驗(yàn)收評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，糾正偏差、改進(jìn)質(zhì)量，切實(shí)抓好在研項(xiàng)目年度進(jìn)展和結(jié)題的督促工作。同時(shí)，對(duì)于應(yīng)用研究的成果或自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)，注意促進(jìn)其轉(zhuǎn)化與應(yīng)用、推廣，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。近五年我院承擔(dān)的各類(lèi)科研項(xiàng)目數(shù)量、經(jīng)費(fèi)資助額度逐年增多，科研獲獎(jiǎng)等次、論文發(fā)表層次和質(zhì)量逐年提高。2010年至2014年在國(guó)家級(jí)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文310篇，其中SCI文章16篇；承擔(dān)科研項(xiàng)目61項(xiàng)，獲資金資助206.5萬(wàn)元，其中2014年承擔(dān)國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目2項(xiàng)，獲資助159萬(wàn)元；獲省、市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)28項(xiàng)，其中獲省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)4項(xiàng)?？蒲许?xiàng)目資料保存完備，并將各類(lèi)各項(xiàng)科研資料匯總、統(tǒng)計(jì)分析，如對(duì)《2010-2014年論文發(fā)表情況匯總》、《2010-2014年科研立項(xiàng)情況匯總》、《2010-2014年獲得科研成果情況匯總》、《2010-2014年獲得獎(jiǎng)勵(lì)情況匯總》、《2010-2014年獲得國(guó)家專(zhuān)利情況匯總》、《2010-2014年衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)適宜技術(shù)跟蹤項(xiàng)目情況匯總》等，并利用統(tǒng)計(jì)工具進(jìn)行分析，找出存在的問(wèn)題，為今后的科研管理工作提供支撐和依據(jù)，以便持續(xù)改進(jìn)今后的工作。主要問(wèn)題：目前醫(yī)院尚無(wú)國(guó)家級(jí)科研成果，省級(jí)科研獎(jiǎng)勵(lì)較少。針對(duì)此種情況，我們也采取了相應(yīng)的措施，今后，我們將依托河北省眼科研究所、河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，強(qiáng)化各種層次的科研培訓(xùn)，加大科研獎(jiǎng)勵(lì)制度，與一些醫(yī)學(xué)高等院校聯(lián)合申報(bào)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目，不斷從硬件和軟件上促進(jìn)科研水平和層次的提升，學(xué)習(xí)先進(jìn)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究和運(yùn)行模式、機(jī)制，引進(jìn)高端人才，加快轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)度和力度。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。醫(yī)院開(kāi)展了多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，2011年由專(zhuān)家門(mén)診負(fù)責(zé)，開(kāi)展了眼科專(zhuān)家號(hào)的現(xiàn)場(chǎng)和電話預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。同年設(shè)立服務(wù)臺(tái)咨詢電話，為患者提供咨詢服務(wù)。2012年開(kāi)展全省12580信息平臺(tái)預(yù)約服務(wù)，預(yù)約就診患者比例逐漸提高，口腔各門(mén)診實(shí)現(xiàn)100%現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約和電話預(yù)約。門(mén)診部建立《預(yù)約診療工作制度和操作流程》，逐步提高患者預(yù)約就診比例，對(duì)爽號(hào)、退號(hào)也做出了相應(yīng)處置規(guī)范。醫(yī)院在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)建立和實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度和服務(wù)流程。定期和轉(zhuǎn)診單位溝通，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。主要問(wèn)題：出院病人復(fù)診資料不能實(shí)現(xiàn)共享，預(yù)約醫(yī)師范圍僅限于主管醫(yī)生。醫(yī)院信息系統(tǒng)需建立患者資料調(diào)閱共享機(jī)制，提高復(fù)診預(yù)約效率。二、門(mén)診流程管理醫(yī)院新院區(qū)門(mén)診布局合理、設(shè)計(jì)大方、標(biāo)示醒目、候診區(qū)寬敞明亮。通過(guò)“一卡通、醫(yī)師工作站、叫號(hào)系統(tǒng)”三方聯(lián)動(dòng)，滿足了患者就醫(yī)和就診體驗(yàn)。醫(yī)院急診室為急診患者開(kāi)通急診綠色通道。開(kāi)設(shè)單獨(dú)收費(fèi)、取藥窗口，優(yōu)先檢查、治療。門(mén)診提供咨詢、輔醫(yī)、分診、便民服務(wù)等措施，縮短病人就醫(yī)等候時(shí)間。醫(yī)院依據(jù)患者要求增加專(zhuān)家出診人次，在掛號(hào)處公開(kāi)專(zhuān)家出診信息。統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家出診率，實(shí)行專(zhuān)家出診、停診告知制度，幫助患者有效就診。通過(guò)醫(yī)院大廳觸摸屏網(wǎng)站，對(duì)各專(zhuān)科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家信息予以公告。對(duì)具有明顯季節(jié)性斜視與小兒眼科門(mén)診，在高峰期調(diào)配醫(yī)護(hù)人員充實(shí)崗位，行政、保衛(wèi)安排人員維持秩序，平安、有效度過(guò)年假、暑假兩個(gè)高峰期。醫(yī)院幾十年來(lái)，醫(yī)院臨床科主任和退休返聘老專(zhuān)家組成多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診專(zhuān)家組，堅(jiān)持每周三下午開(kāi)展會(huì)診。重點(diǎn)會(huì)診住院、門(mén)診疑難危重患者。有效解決了專(zhuān)科的局限性，為多學(xué)科聯(lián)合治療和邊緣學(xué)科的發(fā)展開(kāi)拓了的思路。三、急診綠色通道管理急診室合理配置醫(yī)護(hù)人員，實(shí)行崗前專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。配置急救設(shè)備和藥品。新醫(yī)院急診室符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。急診室布局科學(xué)、合理，符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道服務(wù)。有急診專(zhuān)屬通道至輔助科室（檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科）實(shí)行7*24小時(shí)服務(wù)。急診醫(yī)療區(qū)按區(qū)域功能分區(qū)，分別為眼科、口腔、耳鼻喉專(zhuān)業(yè)診療室，搶救室，急診手術(shù)室，留觀病房。每區(qū)標(biāo)識(shí)清晰、功能明確，責(zé)任到人，分管護(hù)士職責(zé)明確。急診人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，有“急救綠色通道”，有相應(yīng)的管理制度，安排各科醫(yī)師完成7*24小時(shí)值班聽(tīng)班工作，急診病人實(shí)施分診分級(jí)分區(qū)就診，嚴(yán)格保證危急病人優(yōu)先就診，保證特殊人群、特殊病種、群體性病人及時(shí)救治，門(mén)診部及醫(yī)務(wù)科定期督導(dǎo)檢查。加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。醫(yī)院建立《首診負(fù)責(zé)制度》，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。急診室配備了除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等醫(yī)療儀器設(shè)備，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，目前對(duì)眼、口腔、耳鼻喉專(zhuān)業(yè)的急危重癥患者的搶救成功率達(dá)到90%以上。形成集“院前急救→急診室→手術(shù)室→住院病房救治”一體化的快速綜合急救醫(yī)療體系。急診實(shí)現(xiàn)信息化管理，建立醫(yī)師工作站、網(wǎng)上疫情報(bào)告；接診醫(yī)師可根據(jù)病情依據(jù)《急診綠色通道管理制度》啟動(dòng)“綠色通道”，即先搶救處置，后繳費(fèi)，為病人提供更有效快捷的醫(yī)療服務(wù)。建立眼外傷、口腔頜面部外傷、耳鼻咽喉部外傷、氣管異物等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。建立了心臟呼吸驟停搶救流程圖、中毒的搶救流程等。對(duì)急救流程和制度有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考核。急診室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格落實(shí)。定期分析急診搶救記錄并持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)院應(yīng)急管理組織健全、各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案完善。醫(yī)院成立有以張銘連院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，吳彥超副院長(zhǎng)、王春華副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)主任及相關(guān)科室主任為組員的突發(fā)公共事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體組織協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院建立《河北省眼科醫(yī)院重大突發(fā)事件醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案》，成立以吳彥超副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、門(mén)診部主任、相關(guān)專(zhuān)科主任組成的院內(nèi)搶救小組，保證搶救工作的順利完成。主要問(wèn)題：搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施需進(jìn)一步加強(qiáng)；留觀病房使用率低。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理為了方便患者就醫(yī)和治療的連續(xù)性，醫(yī)院建立了《轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院制度》。住院患者經(jīng)門(mén)診醫(yī)師初步診斷后，開(kāi)具入院通知單、到住院處辦理住院手續(xù)（急診病人啟動(dòng)綠色通道，由輔醫(yī)護(hù)送到相關(guān)科室）。病房醫(yī)生、護(hù)士按照首診負(fù)責(zé)制處理病人，并做好入院評(píng)估，診療計(jì)劃并由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)?；颊叱鲈河芍髦吾t(yī)師以上醫(yī)生決定，護(hù)士按醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。護(hù)士協(xié)助患者或家屬清理出院物品、辦理結(jié)賬、出院帶藥等手續(xù)，熱情護(hù)送患者出院。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院同樣由醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，并提前與所轉(zhuǎn)科室進(jìn)行聯(lián)系，溝通好后，攜帶病人及物品相關(guān)病歷文書(shū)，熱情護(hù)送患者至目的地。對(duì)合并全身疾病的眼、耳鼻喉、口腔急診患者，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診后，依據(jù)合并癥嚴(yán)重程度判斷是否轉(zhuǎn)院治療。氣管異物出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難立即啟動(dòng)綠色通道，直接到手術(shù)室搶救。急診室做好各類(lèi)病人的去向登記和病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄。急診室有危重病人及特殊病人身份識(shí)別制度和流程，在轉(zhuǎn)運(yùn)、交接及各種治療護(hù)理時(shí)均嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)制度，對(duì)搶救病人、留觀病人、入手術(shù)室及轉(zhuǎn)科入院病人以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙者使用“腕帶”身份識(shí)別。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。接到轉(zhuǎn)科的醫(yī)囑后，護(hù)士提前通知患者做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備，當(dāng)班護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄，整理好轉(zhuǎn)科患者病歷等資料及治療藥品、物品，征求患者對(duì)醫(yī)院及病區(qū)護(hù)理人員的工作意見(jiàn)，并通知轉(zhuǎn)入科室做好接受患者準(zhǔn)備，協(xié)助患者辦理結(jié)賬等手續(xù)，保證患者觀察、治療、護(hù)理的連續(xù)性。我院是河北省健康促進(jìn)醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)院，建立了一整套出院患者健康教育、出院指導(dǎo)和隨訪預(yù)約管理制度并實(shí)施，根據(jù)《出院患者健康教育制度》等，為病人提供心理、健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)，進(jìn)行多種形式的健康教育促進(jìn)活動(dòng)。提高患者對(duì)健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度，提高回訪中心回訪率和反饋問(wèn)題解決率，科室以多種形式進(jìn)行隨訪并做好記錄。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理我院設(shè)有醫(yī)保辦公室，有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，有醫(yī)保管理相關(guān)制度，能為參?；颊咛峁┛旖莸姆?wù)，相關(guān)人員能熟悉并按照制度執(zhí)行。建有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)的保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。并且還下發(fā)了醫(yī)療保障的各種管理規(guī)章制度，我院現(xiàn)在已經(jīng)執(zhí)行先診療后結(jié)算制度。公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)保支付項(xiàng)目，我院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一致的，醫(yī)保支付項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在醫(yī)院門(mén)診電子屏顯示。醫(yī)保辦窗口為患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。要求臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保制度和政策，在尊重醫(yī)療原則的前提下，優(yōu)先推薦基本診療、基本藥物和適宜技術(shù)，并對(duì)全院基藥比例和臨床科室基藥情況實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控。堅(jiān)持依法行醫(yī)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。醫(yī)?；颊哂盟巼?yán)格按照“河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)藥品目錄”執(zhí)行，如超范圍用藥及實(shí)施特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)設(shè)施、須告知患者或家屬并請(qǐng)其在知情同意書(shū)上簽字。對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握入院、治療、手術(shù)、出院的標(biāo)準(zhǔn)，用藥嚴(yán)格執(zhí)行“河北省新農(nóng)合藥品目錄”等有關(guān)規(guī)定，因病人需要使用超出目錄的自費(fèi)藥物。應(yīng)當(dāng)告知病人或家屬。對(duì)住院患者實(shí)行“一日清單”制度，出院時(shí)提供費(fèi)用總清單。另外在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中，對(duì)各類(lèi)醫(yī)保、新農(nóng)合患者費(fèi)別，藥品目錄標(biāo)注了醫(yī)保屬性。建議成立“醫(yī)保新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組”對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，對(duì)檢查結(jié)果總結(jié)并反饋，提出改進(jìn)措施，確保專(zhuān)科醫(yī)院基藥比例控制在25%以上。主要問(wèn)題：知情同意書(shū)有待落實(shí)，建議列入醫(yī)療質(zhì)量控制和病案管理的考核內(nèi)容，雙向轉(zhuǎn)診制度有待完善。六、患者的合法權(quán)益醫(yī)院明確了患者八項(xiàng)權(quán)益，人人知曉。并通過(guò)《患者病情評(píng)估制度》、《患者知情同意告知制度》進(jìn)行全院培訓(xùn)和落實(shí)。醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。使患者對(duì)病情、診療方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、高值耗材等能夠充分知情、理解、同意?；颊咴谥榈那闆r下，可理智實(shí)施參與、選擇、接受、拒絕的權(quán)利，并由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)并簽字。同時(shí)，醫(yī)院通過(guò)病歷檢查，督促科室落實(shí)。使患者及其家屬權(quán)利得到保障。若患者拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。必要時(shí)簽署談話記錄，告知其利弊關(guān)系。醫(yī)院建立《新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，年初醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專(zhuān)家及行政管理部門(mén)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行宣講、提問(wèn)、審核，通過(guò)后方可實(shí)施，相關(guān)材料在醫(yī)務(wù)科備案。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在患者接受實(shí)驗(yàn)性臨床診療項(xiàng)目之前，履行患者知情告知義務(wù)，經(jīng)過(guò)患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)后方可開(kāi)展相關(guān)活動(dòng)。醫(yī)務(wù)科對(duì)實(shí)驗(yàn)性臨床診療項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督。門(mén)診眼科、口腔、耳鼻喉分成獨(dú)立的小診室或隔斷，充分保護(hù)患者的隱私權(quán)，為患者提供潔凈、舒適的就診環(huán)境。七、投訴管理我院制定《醫(yī)院投訴管理辦法》及有關(guān)投訴的制度和流程，有完善的協(xié)調(diào)機(jī)制，有整套糾紛認(rèn)定、處理機(jī)制及程序，醫(yī)院每個(gè)樓宇設(shè)有投訴箱，病區(qū)都設(shè)有意見(jiàn)本，并在醫(yī)院醒目位置公布投訴部門(mén)、地點(diǎn)、電話等，醫(yī)院開(kāi)通了網(wǎng)站，受理社會(huì)建議和意見(jiàn)。醫(yī)患辦負(fù)責(zé)統(tǒng)一受理醫(yī)院各類(lèi)投訴，依據(jù)投訴的內(nèi)容，組織協(xié)調(diào)有關(guān)科室調(diào)查處理；醫(yī)患辦配有專(zhuān)用錄音、錄像等設(shè)備；受理投訴，登記、調(diào)查，核實(shí)投訴事項(xiàng)，提出處理意見(jiàn)，及時(shí)答復(fù)投訴人；協(xié)調(diào)被投訴科室及個(gè)人，落實(shí)處罰決定。醫(yī)院投訴接待實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，并嚴(yán)格規(guī)定處理期限，對(duì)于能夠當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理的，當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決；對(duì)于無(wú)法當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理的，接待的部門(mén)或科室主動(dòng)引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門(mén)投訴。定期進(jìn)行各種投訴分析、總結(jié)、整改、落實(shí)，并建立積極有效的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。每例投訴均有完整資料，最后形成檔案。醫(yī)院制定了社會(huì)評(píng)價(jià)管理辦法，通過(guò)多種方法和渠道收集意見(jiàn)和建議，主要包括：在門(mén)診大廳及住院病區(qū)安裝滿意度評(píng)價(jià)器；不定期發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷；定期召開(kāi)醫(yī)患溝通座談會(huì)、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)暨聽(tīng)證質(zhì)詢會(huì)；發(fā)放民主評(píng)議政風(fēng)行分征詢意見(jiàn)表；對(duì)全部出院患者進(jìn)行回訪；聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)我院服務(wù)明察暗訪等。將收集的意見(jiàn)和建議進(jìn)行匯總、分析、整改、落實(shí)，確保我院的工作不斷改進(jìn)和提高。我院不斷加強(qiáng)各種教育培訓(xùn)，定期下發(fā)有關(guān)學(xué)習(xí)資料和試卷；舉辦醫(yī)療質(zhì)量及安全培訓(xùn)，聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)，增加了醫(yī)務(wù)人員的溝通方法和技巧；通過(guò)典型案例分析，提高全員醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量及安全意識(shí)；對(duì)新員工進(jìn)行崗前教育培訓(xùn)；針對(duì)被投訴的多發(fā)部門(mén)和突出問(wèn)題，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)教育培訓(xùn)，加大監(jiān)管力度，使問(wèn)題得到快速有效的解決，促進(jìn)醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院設(shè)獨(dú)立的醫(yī)患辦，由具有法律資質(zhì)的高級(jí)醫(yī)師擔(dān)任主任，專(zhuān)門(mén)協(xié)調(diào)處理醫(yī)患糾紛。醫(yī)院制定了《醫(yī)療糾紛事故處理預(yù)案》及《突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案》，《醫(yī)療糾紛處理辦法》明確界定醫(yī)療糾紛的范圍，規(guī)定了醫(yī)療糾紛處理制度及操作流程；受理醫(yī)療糾紛的投訴，相關(guān)資料完整，體現(xiàn)接待、處理的全過(guò)程。醫(yī)院聘有常年法律顧問(wèn)，提供相應(yīng)的法律支持。在醫(yī)療糾紛處理完結(jié)后，責(zé)任科室召開(kāi)整改討論會(huì)議，總結(jié)討論意見(jiàn)，制定整改措施，保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療糾紛的責(zé)任科室、責(zé)任人作出相應(yīng)處罰；建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考核標(biāo)準(zhǔn)，制定考核內(nèi)容，每月兩次檢查，將檢查情況反饋至質(zhì)控辦，督促臨床、醫(yī)技科室的改進(jìn)；將醫(yī)療糾紛與責(zé)任科室、責(zé)任人的績(jī)效考核及職能部門(mén)的工作評(píng)價(jià)相結(jié)合。八、就診環(huán)境管理為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。門(mén)診建立了《門(mén)診導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診人員職責(zé)》規(guī)范醫(yī)院導(dǎo)醫(yī)工作。醫(yī)院在門(mén)診一樓大廳設(shè)立咨詢服務(wù)臺(tái)，常年有工作人員負(fù)責(zé)答復(fù)患者咨詢?nèi)蝿?wù)。在各醒目位置設(shè)立就診流程圖和就診指南，在醫(yī)院各交通要道設(shè)立醫(yī)院建筑平面圖和各功能樓棟指引標(biāo)示標(biāo)牌。有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車(chē)等設(shè)備，標(biāo)示醒目。竭誠(chéng)為病人提供各種便民措施：開(kāi)水、一次性紙杯、針線、健康宣傳單。醫(yī)院衛(wèi)生設(shè)施齊全，各衛(wèi)生間有專(zhuān)供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。有專(zhuān)職保潔人員清洗衛(wèi)生間，保證醫(yī)院衛(wèi)生間清潔、衛(wèi)生。地面放置防滑警示牌。醫(yī)院建立車(chē)庫(kù)和停車(chē)位，方便就診患者停車(chē)，救護(hù)車(chē)通道完整暢通。有專(zhuān)職電梯員負(fù)責(zé)電梯管理。醫(yī)院工作人員佩戴工作牌，臨床及醫(yī)技人員穿白大褂，方便患者識(shí)別。門(mén)診部與辦公室對(duì)上述內(nèi)容定期進(jìn)行檢查與分析，以便提高改進(jìn)。在急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等區(qū)域有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。醫(yī)院建立標(biāo)示標(biāo)牌制度，規(guī)范標(biāo)識(shí)的字體、底色等內(nèi)容，辦公室負(fù)責(zé)標(biāo)識(shí)標(biāo)牌管理，及時(shí)根據(jù)需要更改或設(shè)立正確、易懂的標(biāo)牌。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。有專(zhuān)職保潔人員負(fù)責(zé)醫(yī)院各區(qū)域的清潔工作，操作流程符合醫(yī)院感染管理的要求。門(mén)診工作區(qū)設(shè)置合理、齊全，配置有適宜的座椅方便患者等候休息。病房設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間，提供洗浴設(shè)施，部分病床配置有應(yīng)急呼叫與防滑扶手裝置。醫(yī)院設(shè)保衛(wèi)科保障患者和全體員工的安全。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立診室與檢查室，大部分病床有獨(dú)立隔簾，醫(yī)患溝通有單獨(dú)的場(chǎng)所，可以充分保障患者隱私。醫(yī)務(wù)科與門(mén)診部對(duì)患者隱私保護(hù)工作進(jìn)行定期檢查，分析，反饋，以促進(jìn)提高與改進(jìn)。執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。醫(yī)院院辦室根據(jù)《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》在醫(yī)院實(shí)施禁煙計(jì)劃，設(shè)立室外吸煙區(qū)2個(gè)，并有禁止吸煙的健康教育宣傳專(zhuān)欄，各樓宇衛(wèi)生間、診療室、候診廳、會(huì)議室有醒目的禁煙標(biāo)識(shí)。院內(nèi)超市禁止出售香煙。臨床醫(yī)生對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育，各病區(qū)都有吸煙健康有害的宣傳。門(mén)診設(shè)立戒煙門(mén)診，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)散發(fā)戒煙健康手冊(cè)、預(yù)約多種形式的戒煙咨詢。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。醫(yī)院重視“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，全院上下積極落實(shí)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建要求，深入學(xué)習(xí)相關(guān)文件內(nèi)涵。醫(yī)院對(duì)醫(yī)院職工開(kāi)展了相關(guān)培訓(xùn)與教育工作，改善了醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高了醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)了醫(yī)院治安防控能力，完善了醫(yī)院醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制，進(jìn)一步和諧了醫(yī)患關(guān)系。一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份醫(yī)院制定有門(mén)、急診病人身份識(shí)別制度和住院病人身份識(shí)別制度，住院病人需核對(duì)病人入院資料與電腦上待入科病人信息一致，請(qǐng)病人或其近親屬確認(rèn)姓名正確后收入院。醫(yī)院對(duì)提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確率在不斷改進(jìn)，所有住院病人包括急診、三無(wú)病人、手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)使用腕帶管理，并加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。在診療活動(dòng)中，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《查對(duì)制度》、《患者身份識(shí)別管理制度》等，首先科室進(jìn)行培訓(xùn)，核對(duì)患者身份時(shí)使用住院號(hào)，姓名，床號(hào)，年齡等多種患者身份識(shí)別方式，相關(guān)人員熟悉上述各項(xiàng)制度和流程并能執(zhí)行相應(yīng)制度，各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部定期對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)并要求相關(guān)科室進(jìn)行改進(jìn)。醫(yī)院有健全的轉(zhuǎn)科交接登記制度。在關(guān)鍵科室（急診，病房，手術(shù)室之間流程）有完善的患者識(shí)別措施，對(duì)重點(diǎn)患者，如手術(shù)，無(wú)名，意識(shí)不清，語(yǔ)言交流障礙等有明確的身份識(shí)別和交接流程和制度。醫(yī)院各科室有轉(zhuǎn)科交接登記，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查，總結(jié)，提出問(wèn)題并督促各臨床科室落實(shí)改進(jìn)措施并反饋。對(duì)于重點(diǎn)部門(mén)如手術(shù)室、急診室等，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部會(huì)加強(qiáng)督導(dǎo)。醫(yī)院對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)示的患者和科室有明確的制度規(guī)定，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部定期對(duì)此工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并持續(xù)改進(jìn)。我院護(hù)理部制訂了《護(hù)理查對(duì)制度》、《護(hù)理安全輸血制度》和《給藥制度》等并進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包含醫(yī)囑、藥療、輸血、手術(shù)、各種檢查、標(biāo)本采集等重點(diǎn)環(huán)節(jié)和常見(jiàn)診療活動(dòng)時(shí)，患者身份確認(rèn)的方法和核對(duì)程序，規(guī)定至少使用姓名、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等多種信息中的兩項(xiàng)對(duì)患者身份進(jìn)行反向核查，確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作治療。護(hù)理部質(zhì)控組織定期督導(dǎo)、檢查，護(hù)理人員熟悉上述制度和流程并能履行相應(yīng)職責(zé)。同時(shí)，為確保患者安全，護(hù)理部進(jìn)一步修改完善《轉(zhuǎn)科病人護(hù)理制度》、《患者轉(zhuǎn)科交接記錄表》和《手術(shù)患者交接記錄表》，強(qiáng)調(diào)急診、病房、手術(shù)室之間的轉(zhuǎn)接流程和患者識(shí)別措施并進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理部定期督導(dǎo)落實(shí)情況。針對(duì)手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)部門(mén)和意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者制定了《患者身份識(shí)別制度》和《腕帶識(shí)別管理制度》，手術(shù)、急診病人用紅色腕帶，其它用藍(lán)色。對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有統(tǒng)一的床頭識(shí)別標(biāo)志。院、科兩級(jí)不斷加強(qiáng)全員培訓(xùn)、督導(dǎo)，護(hù)理人員均能有效執(zhí)行，確保落實(shí)到位。主要問(wèn)題：對(duì)患者身份識(shí)別相關(guān)制度與流程的培訓(xùn)和督導(dǎo)力度不夠，尤其是手術(shù)病人交接的規(guī)范記錄和管理。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟藥師對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的處方執(zhí)行用藥審核制度，發(fā)現(xiàn)不合理的處方予以反饋溝通。執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》及《處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》來(lái)規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)。在發(fā)藥時(shí)執(zhí)行藥物查對(duì)制度，對(duì)發(fā)出藥品詳細(xì)核對(duì)，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。建立醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程，醫(yī)囑查對(duì)制度及流程，避免用藥錯(cuò)誤。護(hù)士接到醫(yī)囑后，由具有護(hù)士資質(zhì)的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑處理制度及流程執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽署執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者姓名。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行操作過(guò)程“三查七對(duì)”，操作后每班再次查對(duì)1次，每日、夜班對(duì)全天醫(yī)囑進(jìn)行雙人查對(duì)，每周護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)行總查對(duì)1次，并有記錄。醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清，有疑問(wèn)的醫(yī)囑有明確的澄清流程。醫(yī)務(wù)科、藥劑科定期對(duì)醫(yī)囑和處方進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，總結(jié)、反饋、改進(jìn)，醫(yī)院醫(yī)囑、處方合格率≥97%。有急救用藥制度及口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程，一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況或斷網(wǎng)、斷電等特殊情況確需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，并復(fù)誦醫(yī)囑，確定無(wú)誤后護(hù)士方可執(zhí)行，并保留安瓿至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽字。醫(yī)務(wù)科、藥劑科定期對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。我院護(hù)理部制定了《給藥制度》、《醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程》和《口頭醫(yī)囑制度及流程》，護(hù)士在執(zhí)行遺囑時(shí)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)與醫(yī)生的反饋溝通，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士接到醫(yī)囑后，由具有護(hù)士資質(zhì)的護(hù)理人員根據(jù)《醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程》執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者姓名。各科室有醫(yī)囑核對(duì)的具體規(guī)定，落實(shí)每班、每日醫(yī)囑的查對(duì)，每周護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)行總查對(duì)1次，并有記錄。對(duì)模糊不清，有疑問(wèn)的醫(yī)囑需澄清后在執(zhí)行。一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況確需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《口頭醫(yī)囑制度及流程》，護(hù)士對(duì)口頭醫(yī)囑需復(fù)誦核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留安瓿至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。護(hù)理部組織全員培訓(xùn)，定期對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。主要問(wèn)題：信息系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別功能不夠完善，檢驗(yàn)科雖能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，但不夠醒目，不易被臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤建立《手術(shù)安全核查制度》，將手術(shù)安全核查制度流程細(xì)化，進(jìn)行全院專(zhuān)題培訓(xùn)，并將上述制度落實(shí)到臨床工作中，確保執(zhí)行到位。制定了《手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度》，對(duì)手術(shù)部位標(biāo)示的方法、時(shí)間、部位、人員有了明確規(guī)定，并要求各級(jí)醫(yī)護(hù)人員能認(rèn)真執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科定期到病房、手術(shù)間進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的檢查、反饋、培訓(xùn)，現(xiàn)手術(shù)安全核查和手術(shù)部位標(biāo)示的執(zhí)行率為100%。根據(jù)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容，制定相應(yīng)流程，定期對(duì)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并對(duì)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備（病歷）、手術(shù)部位標(biāo)示和手術(shù)安全核查情況進(jìn)行檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，相關(guān)責(zé)任人針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行原因分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施和整改體系。制定管理辦法，檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核，通過(guò)一段時(shí)間的監(jiān)管，現(xiàn)各項(xiàng)制度的執(zhí)行率為100%。護(hù)理部制定《圍手術(shù)期護(hù)理管理制度》，護(hù)士確認(rèn)患者腕帶信息，落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備和健康宣教，認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。主要問(wèn)題：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全核查制度的規(guī)范落實(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置（包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑）有效、齊全、使用便捷。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生相關(guān)要求(洗手、外科手消毒操作規(guī)程等)的宣教、圖示。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒操作規(guī)程等），定期進(jìn)行檢查、總結(jié)、反饋，并不斷改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員的洗手正確率>95%。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全專(zhuān)科醫(yī)院藥品比較單一，主要對(duì)高濃度電解質(zhì)如10%氯化鉀、10%氯化鈉、胰島素等藥品專(zhuān)柜（區(qū)）存放，全院粘貼統(tǒng)一專(zhuān)用的高危藥品標(biāo)識(shí)。為保證藥物使用安全，醫(yī)院建立了《藥品調(diào)劑制度》、《處方調(diào)劑操作規(guī)程》、《中藥質(zhì)量管理制度》、《調(diào)劑處方流程》、《藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度》、《藥師對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥并對(duì)患者進(jìn)行用藥交代制度與程序》、《藥品安全性監(jiān)測(cè)制度》、《臨床藥學(xué)室工作制度》、《臨床藥師崗位職責(zé)》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品使用管理制度》、《第二類(lèi)精神藥品使用管理制度》、《醫(yī)療用毒性藥品使用管理制度》、《高危藥品臨床使用管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》、《處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》等規(guī)章制度來(lái)避免藥物供應(yīng)及使用過(guò)程中出現(xiàn)偏差。強(qiáng)調(diào)藥品分類(lèi)存放，各類(lèi)標(biāo)識(shí)醒目統(tǒng)一，符合率達(dá)到100%；藥師對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的處方執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)不合理處方采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》及《處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》來(lái)規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)。在發(fā)藥時(shí)執(zhí)行藥物查對(duì)制度，對(duì)發(fā)出藥品詳細(xì)核對(duì)，避免出現(xiàn)差錯(cuò)。主要問(wèn)題：合理用藥系統(tǒng)中具有藥品不良事件上報(bào)功能，在藥師處方審核方面增加人員配置。六、臨床“危急值”報(bào)告制度醫(yī)院已制定完善的危急值報(bào)告制度與工作流程，明確了危急值項(xiàng)目及范圍，規(guī)定了嚴(yán)格的報(bào)告流程和處理流程，并且執(zhí)行情況良好。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后由工作人員電話聯(lián)系相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員，報(bào)告危急值，并在《危急值登記本》上記錄患者和接電話人的信息，簽字確認(rèn)。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員完整準(zhǔn)確地記錄相關(guān)信息，并在科室《危急值登記本》上登記，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，醫(yī)師在接獲報(bào)告之后立即采取相應(yīng)的處理措施，并詳細(xì)記錄。醫(yī)務(wù)科每月對(duì)醫(yī)技科室及臨床科室危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督查，在《危急值報(bào)告制度落實(shí)督查表》上詳細(xì)記錄督查情況，并將督查情況以反饋單的形式反饋各臨床科室，納入醫(yī)療質(zhì)量考核中，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。重點(diǎn)培訓(xùn)臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)“危急值”的識(shí)證能力處理能力。保障生命或重要臟器處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)時(shí)能夠采取及時(shí)有效地干預(yù)。主要問(wèn)題：目前，電子病歷系統(tǒng)除檢驗(yàn)科Lis系統(tǒng)外，其它輔助檢驗(yàn)科室尚不能全部提示危急值，信息化管理有待完善。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生我院制訂了《住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和報(bào)告制度》、《護(hù)理不良事件報(bào)告制度》，并有相應(yīng)處理流程。護(hù)理部規(guī)定對(duì)跌倒/墜床等高風(fēng)險(xiǎn)患者（評(píng)估＞6分者）填寫(xiě)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，定期評(píng)估并制定防控計(jì)劃，落實(shí)床頭交接班、懸掛床頭警示牌、加床檔、定時(shí)巡視病房、向病人及家屬健康宣教等防控措施并做好護(hù)理記錄，保證患者安全。加強(qiáng)多部門(mén)之間協(xié)調(diào)和溝通，從患者安全角度出發(fā)，水房、晾曬間鋪防滑墊、設(shè)防滑標(biāo)識(shí)等，為患者提供安全治療休養(yǎng)環(huán)境。如患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，執(zhí)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)處置報(bào)告流程，按不良事件分級(jí)上報(bào)時(shí)限，利用網(wǎng)絡(luò)、口頭、及填表等形式上報(bào)護(hù)理部，進(jìn)行原因分析制定整改措施并落實(shí)，護(hù)理部設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記審核管理、匯總分析，在每月護(hù)理質(zhì)量和安全管理委員會(huì)議通報(bào)結(jié)果，找出共性問(wèn)題制定防范措施。對(duì)一、二級(jí)事件及時(shí)召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)或全體護(hù)士會(huì)議，分析原因警示提醒，杜絕此類(lèi)事件再次發(fā)生。我院通過(guò)落實(shí)院、科二級(jí)護(hù)理人員住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理不良事件的培訓(xùn)、考核，達(dá)標(biāo)率100%。護(hù)理人員能認(rèn)真執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)到100%，對(duì)發(fā)生跌倒/墜床等意外情況的處置報(bào)告流程知曉率≥95%，護(hù)理不良事件報(bào)告處理流程知曉率100%。主要問(wèn)題：低年資護(hù)理人員比例偏大，需要進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，定期組織培訓(xùn)、考核，確?；颊甙踩０?、防范與減少患者壓瘡發(fā)生我院制定有《皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告制度》、《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》《預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范》、《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（Braden）》、《皮膚壓瘡報(bào)告表》和《皮膚壓瘡觀察記錄表》。護(hù)理人員根據(jù)入院評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)入院、轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科等高風(fēng)險(xiǎn)患者按《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Braden）》量化評(píng)分，≤14分的住院患者建表，并制定相應(yīng)防范計(jì)劃，落實(shí)床頭交接班、懸掛警示標(biāo)識(shí)、對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康宣教、加強(qiáng)皮膚護(hù)理、定時(shí)翻身等防范措施，保證病人安全。如患者發(fā)生壓瘡事件，執(zhí)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處置報(bào)告流程，填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表，24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部，科室填寫(xiě)壓瘡觀察記錄表，每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，按照《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》進(jìn)行治療、護(hù)理，確保住院患者壓瘡防范措施的落實(shí)。護(hù)理部對(duì)《皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告制度》、《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》《預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范》、《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（Braden）》、《皮膚壓瘡報(bào)告表》和《皮膚壓瘡觀察記錄表》等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)、考核，達(dá)標(biāo)率100%。高?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%，對(duì)發(fā)生壓瘡的處置流程知曉率≥95%。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期檢查、評(píng)價(jià)防控措施的落實(shí)情況，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。主要問(wèn)題：低年資護(hù)理人員比例偏大，需要進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，定期組織再培訓(xùn)、考核，確?；颊甙踩?。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)院制定了不良事件上報(bào)制度與流程，并在全院進(jìn)行了兩次培訓(xùn)，印發(fā)48項(xiàng)醫(yī)療制度手冊(cè)供臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率持續(xù)提高。2014年12月，醫(yī)院安裝了不良事件報(bào)告系統(tǒng)，臨床、醫(yī)技科室成立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告小組，負(fù)責(zé)收集、報(bào)告及處理醫(yī)療不良事件。根據(jù)不同事件類(lèi)型分為醫(yī)療、護(hù)理、器械、藥品四類(lèi)。為便于統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)療安全事件根據(jù)原因分為九大缺陷。職能部門(mén)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、器械科設(shè)不良事件聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理不良事件，向不良事件發(fā)生科室提出處理建議反饋，并監(jiān)督改進(jìn)。另外針對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件規(guī)定了藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度及報(bào)告管理程序。鼓勵(lì)員工積極上報(bào)各種不良事件，并進(jìn)行收集整理、分析。每季度匯總醫(yī)療安全不良事件，每年進(jìn)行1-2次警示教育培訓(xùn)；對(duì)于Ⅰ-Ⅱ不安全事件，召開(kāi)不良事件分析討論會(huì)議進(jìn)行分析討論，制定明確可行的改進(jìn)計(jì)劃，并對(duì)改進(jìn)結(jié)果有評(píng)價(jià)。通過(guò)分析各種不良事件，從規(guī)范、制度、流程三方面進(jìn)行改進(jìn)，做到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)患辦負(fù)責(zé)醫(yī)患糾紛賠償事件通過(guò)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》上報(bào)衛(wèi)生部。主要問(wèn)題：安全事件上報(bào)時(shí)限偏長(zhǎng)，可疑Ⅱ級(jí)安全事件調(diào)查有待于完善，根因分析不到位。尚未向衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》上報(bào)醫(yī)患糾紛賠償事件。十、患者參與醫(yī)療安全建立《患者知情同意告知制度》并進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)各種方式鼓勵(lì)告知患者參與醫(yī)療安全，包括用藥、有創(chuàng)檢查、介入、手術(shù)標(biāo)記等診療活動(dòng)。病房成立宣教室，為每位入院患者及其家屬提供相關(guān)健康知識(shí)教育，協(xié)助患者做出正確的理解與選擇，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋。主要問(wèn)題：職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)的監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)。一、質(zhì)量與安全管理組織為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理，重新修訂了醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)與職責(zé)，并印制成手冊(cè)。建立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)八大相關(guān)委員會(huì)等工作，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，其他各相關(guān)委員會(huì)辦公室設(shè)在相應(yīng)職能部門(mén)；各委員會(huì)定期召開(kāi)了工作會(huì)議，為醫(yī)院制定下一年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供了決策支持。各科室成立質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量與安全管理工作。為保證醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)醫(yī)院總體工作計(jì)劃，制定了《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，成立了院科兩級(jí)質(zhì)控組織，制定了質(zhì)控組織工作職責(zé)、工作計(jì)劃及工作目標(biāo)。按照《河北省眼科醫(yī)院質(zhì)量與安全綜合考評(píng)辦法》，各職能科室每月對(duì)科室進(jìn)行考核，匯總分析考核結(jié)果提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)委員會(huì)進(jìn)行討論，予以通報(bào)。質(zhì)控科每季度對(duì)全院質(zhì)量與安全控制目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成質(zhì)量報(bào)告。在主管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)會(huì)議，對(duì)問(wèn)題的有效解決起到積極作用。醫(yī)院各科室均成立質(zhì)量與安全管理小組，落實(shí)科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，各科室質(zhì)量與安全管理小組有工作制度與職責(zé)、工作計(jì)劃，定期在本科室組織培訓(xùn)。落實(shí)本科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，收集本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行分析。每月定期召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議，對(duì)科室自查情況進(jìn)行討論，針對(duì)自查問(wèn)題提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。科室分工明確，每月撰寫(xiě)質(zhì)控報(bào)告。存在不足，目標(biāo)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)積累尚少。每年修訂《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》明確各部門(mén)的工作任務(wù)、工作目標(biāo)、考核辦法及管理工具的使用等內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科新修訂了48項(xiàng)《醫(yī)療制度匯編》，重點(diǎn)對(duì)十四項(xiàng)核心制度進(jìn)行落實(shí)、檢查，人人知曉。對(duì)急診室、手術(shù)室實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)整治與管理。醫(yī)院通過(guò)每半月的行政查房，對(duì)臨床科室質(zhì)量管理的十一個(gè)方面進(jìn)行檢查并反饋。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科通過(guò)“病歷個(gè)案追蹤法”對(duì)核心制度落實(shí)、指南/規(guī)范執(zhí)行情況、合理用藥、院感防控、整體護(hù)理進(jìn)行全方位進(jìn)行評(píng)估，提出整改措施。起到了事半功倍的效果。醫(yī)務(wù)科制定全年的質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃。每周二下午定為培訓(xùn)日。并對(duì)“三基三嚴(yán)”進(jìn)行培訓(xùn)，尤其對(duì)心肺復(fù)蘇進(jìn)行嚴(yán)格考核。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)管理人員、科室質(zhì)量管理小組人員已接受了多次質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)會(huì)，培訓(xùn)內(nèi)容全面，形式多樣，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)學(xué)習(xí)掌握了管理常用工具，并運(yùn)用PDCA、根本原因分析法等管理工具對(duì)質(zhì)量與安全管理問(wèn)題進(jìn)行分析與解決，對(duì)落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)報(bào)告，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);醫(yī)院還購(gòu)買(mǎi)了《從經(jīng)驗(yàn)式管理走向科學(xué)式管理》叢書(shū)，每科一冊(cè)。提高科室管理能力。醫(yī)院質(zhì)控科收集各相關(guān)科室提供的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。根據(jù)方案中的工作目標(biāo)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，執(zhí)行部門(mén)協(xié)助監(jiān)管部門(mén)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，質(zhì)控科對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)布質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的分析報(bào)告。通過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，防范不良事件的發(fā)生。重點(diǎn)對(duì)危重病人搶救與高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、特殊檢查、麻醉相關(guān)事件、多學(xué)科復(fù)雜疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥、危機(jī)值、多重耐藥菌、非計(jì)劃重返手術(shù)、越級(jí)手術(shù)進(jìn)行監(jiān)控。利用不良事件上報(bào)系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)、匯總分析，通過(guò)根本原因分析、全院培訓(xùn)起到警示教育的目的。醫(yī)院已建立以電子病歷為中心的臨床業(yè)務(wù)平臺(tái)和醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，在住院醫(yī)生工作站中增加電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限鎖定，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高病案歸檔率，可提供醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息。各臨床應(yīng)用系統(tǒng)中包含相應(yīng)的質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)，如合理用藥系統(tǒng)、手術(shù)管理系統(tǒng)、麻醉管理系統(tǒng)、電子病歷、醫(yī)院感染管理系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。三、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)務(wù)科建立一、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理目錄并與醫(yī)技科室相對(duì)應(yīng)，眼科兩項(xiàng)二類(lèi)技術(shù)已通過(guò)省衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)審核通過(guò)。無(wú)三類(lèi)技術(shù)的開(kāi)展。按照相關(guān)法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)嚴(yán)格管理，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求；倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效等情況進(jìn)行追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。淘汰不適宜的技術(shù)，成熟安全的新技術(shù)項(xiàng)目列入醫(yī)療技術(shù)管理目錄。主要問(wèn)題：醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)；繼續(xù)完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案的監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院制定了臨床路徑實(shí)施方案。明確了“醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、首席專(zhuān)家組、科室實(shí)施小組”四個(gè)管理組織的職責(zé)。明確了質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、輔助檢查科室、手術(shù)室、信息科在臨床路徑實(shí)施中的管理內(nèi)容。建立了醫(yī)囑路徑文本和單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的要求：常見(jiàn)病種臨床路徑覆蓋率大于30%。逐步達(dá)到70%以上的標(biāo)準(zhǔn)。2015年8月份安裝調(diào)試臨床路徑和單病種質(zhì)量控制平臺(tái)，形成質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、院感的監(jiān)控機(jī)制。通過(guò)信息平臺(tái)，入徑率、完成率、病種變異率、對(duì)平均住院日、均次費(fèi)用進(jìn)行檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)分析，所有指標(biāo)運(yùn)行情況由質(zhì)控科專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)。主要問(wèn)題：信息系統(tǒng)起步較晚，在管理上有待改進(jìn)。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院制定了《患者病情評(píng)估制度》，對(duì)實(shí)施患者病情評(píng)估的范圍、評(píng)估人員及資質(zhì)、評(píng)估內(nèi)容、流程等都有明確規(guī)定，要求醫(yī)師對(duì)接診的每位患者分時(shí)段（入院、術(shù)前、術(shù)后、危重病人病情變化、出院五方面）進(jìn)行病情評(píng)估，為診療方案提供依據(jù)和支持。對(duì)每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，且有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)，每月抽查住院醫(yī)師病歷各1份，監(jiān)控診療計(jì)劃是否有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，并納入醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)考核中。嚴(yán)格醫(yī)療新技術(shù)管理，要求科室定期（每周一次）開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時(shí)學(xué)習(xí)新的診療指南、操作規(guī)范和新技術(shù)。及時(shí)更新并嚴(yán)格遵循臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南等，特殊檢查、有創(chuàng)操作、高值耗材及貴重藥品的應(yīng)用，必須填寫(xiě)《使用自費(fèi)、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)》，獲得患者書(shū)面知情同意后，方可實(shí)施；重要檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果及時(shí)記錄病程，制定《病程記錄評(píng)價(jià)制度》，每月科室召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議，抽取10%出院病歷進(jìn)行病程記錄評(píng)價(jià)，利用管理工具對(duì)問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，提出整改措施，寫(xiě)入質(zhì)控報(bào)告。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的有關(guān)要求，切實(shí)規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，切實(shí)進(jìn)行監(jiān)管，大部分監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到要求。同時(shí)引進(jìn)了合理用藥監(jiān)測(cè)軟件系統(tǒng)，對(duì)臨床不合理用藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并嚴(yán)格落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，提高臨床合理用藥水平。醫(yī)院實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，實(shí)行分級(jí)管理。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)限、次數(shù)及查房?jī)?nèi)容有嚴(yán)格要求，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)院制定了會(huì)診制度，有院內(nèi)院外會(huì)診管理制度與流程及多學(xué)科討論。醫(yī)院會(huì)診制度對(duì)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)及會(huì)診流程等有明確要求，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提出改進(jìn)措施，會(huì)診工作進(jìn)行總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。按照衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)師外出會(huì)診的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院進(jìn)一步制定了《邀請(qǐng)外院專(zhuān)家手術(shù)（會(huì)診）管理制度》，加強(qiáng)醫(yī)師外出會(huì)診的管理規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管。醫(yī)院建立隨訪中心，對(duì)出院患者100%回訪，制定《患者隨訪制度與流程》，患者滿意度99%以上。逐步建立電子隨訪系統(tǒng)。特定的出院患者采用多種方式進(jìn)行隨訪，并總結(jié)評(píng)估。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)出院小結(jié)、出院醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)有明確要求，每月醫(yī)療質(zhì)量檢查均對(duì)其落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管和總結(jié)，并切實(shí)整改。醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室均有以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量與安全管理小組，落實(shí)科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，各科室質(zhì)量與安全管理小組有工作制度與職責(zé)、工作計(jì)劃，定期在本科室組織培訓(xùn)。落實(shí)本科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，收集本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行分析。每月定期召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議，對(duì)科室自查情況進(jìn)行討論，針對(duì)自查問(wèn)題提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控辦對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作每月進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)、分析和反饋。醫(yī)院一直高度重視病歷書(shū)寫(xiě)工作，采取多種方式加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，每季度召開(kāi)病案質(zhì)量討論會(huì)，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題分析、討論，制定整改措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院對(duì)各臨床科室下達(dá)22項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，出臺(tái)實(shí)施辦法，明確負(fù)責(zé)牽頭科室，6月份起，督導(dǎo)檢查，納入醫(yī)院管理績(jī)效考核。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)為了確保臨床醫(yī)療安全，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生，規(guī)范臨床手術(shù)科室的診療、手術(shù)規(guī)范，在工作中建立和完善了各項(xiàng)制度與工作流程。確立了手術(shù)醫(yī)生資格分級(jí)授權(quán)管理及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度，對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級(jí)別有了明確的規(guī)定，建立了手術(shù)分級(jí)目錄。完善了患者術(shù)前準(zhǔn)備制度、病情評(píng)估、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)的報(bào)告與審批制度、急診手術(shù)管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、術(shù)前抗菌藥物的臨床應(yīng)用制度以及非計(jì)劃的再次手術(shù)的登記管理制度，非計(jì)劃再次手術(shù)的登記與管理制度對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)有了真實(shí)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，將非計(jì)劃再次手術(shù)指標(biāo)納入對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，同時(shí)也將作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。確定質(zhì)控指標(biāo)，定期對(duì)相關(guān)部門(mén)工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。針對(duì)臨床工作性質(zhì)和要求，制定了相關(guān)的質(zhì)控指標(biāo)與目標(biāo)，定期對(duì)手術(shù)科室及相關(guān)科室進(jìn)行工作督導(dǎo)與質(zhì)量管理考核，對(duì)于存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并要求相關(guān)人員對(duì)問(wèn)題進(jìn)行原因分析、提出改進(jìn)措施和控制體系，通過(guò)上述措施來(lái)改進(jìn)和完善質(zhì)量管理。醫(yī)院制定《非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》，科室建立了《非計(jì)劃再次手術(shù)登記本》，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行登記、匯總、和上報(bào)，抓取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，進(jìn)行原因分析，提出整改措施，從而有效的控制非計(jì)劃的再次手術(shù)量。加強(qiáng)與各手術(shù)科室及輔助科室的聯(lián)系，協(xié)調(diào)、處理一些與手術(shù)質(zhì)量安全相關(guān)的問(wèn)題。主管院長(zhǎng)牽頭，定期深入手術(shù)間與各級(jí)人員進(jìn)行溝通、交流，協(xié)助各科管理人員共同處理一些涉及到手術(shù)安全或妨礙手術(shù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的問(wèn)題，確保臨床手術(shù)的安全與正常運(yùn)行。各管理部門(mén)如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)調(diào)管理，共同促進(jìn)和加強(qiáng)醫(yī)院的質(zhì)量管理。主要問(wèn)題：對(duì)手術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)有待完善。七、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)準(zhǔn)分子激光治療技術(shù)是眼科Ⅱ技術(shù)，已通過(guò)河北省衛(wèi)計(jì)委組織的專(zhuān)家審核認(rèn)定，2015年在衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站進(jìn)行了公布。科室醫(yī)療技術(shù)人員的資質(zhì)符合要求，依據(jù)職稱(chēng)和能力對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行授權(quán)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。所有準(zhǔn)分子激光手術(shù)皆實(shí)行非住院管理，科室制定了診療規(guī)范和科學(xué)的診療流程，未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，非計(jì)劃再手術(shù)率降至最低，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。科室現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員15名，其中主任醫(yī)師一人，副主任醫(yī)師一人，主治醫(yī)師4人，博士后一人，碩士4人，驗(yàn)光師2人，5人持有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證，組成了服務(wù)一流，技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?，F(xiàn)在該科室配備有層流手術(shù)室，達(dá)芬奇飛秒激光治療系統(tǒng)，阿瑪仕準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)，visx4準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)，moria角膜板層刀，波前像差儀、眼前節(jié)分析儀、角膜地形圖儀、綜合驗(yàn)光儀，視功能分析儀，電腦驗(yàn)光儀和非接觸眼壓計(jì)等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。目前可開(kāi)展波前像差引導(dǎo)和角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK，SBK，EPI-LASIK，LASIK以及TRSPRK等中手術(shù)方式治療，近視，遠(yuǎn)視和散光。每年近3000例患者在我科接受了屈光不正的矯正手術(shù)。目前全飛秒激光治療屈光不正發(fā)展迅速，北京、上海、天津、石家莊等多家醫(yī)院已經(jīng)廣泛開(kāi)展，并取得了較好治療效果，其主要特點(diǎn)是安全性好，干眼程度輕，但是也存在視力恢復(fù)略慢的特點(diǎn)。我院尚無(wú)該設(shè)備是本科室的不足之處。八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)角膜病科基礎(chǔ)設(shè)施符省管規(guī)求衛(wèi)生政門(mén)準(zhǔn)角膜地形圖、角膜共聚焦顯微鏡、對(duì)體來(lái)及進(jìn)系的登記理?？剖胰藛T配備合理，人才梯隊(duì)建設(shè)趨于完善，擁有主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師3名，醫(yī)師1名，組成了服務(wù)一流，技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。角膜移植手術(shù)是眼科Ⅱ類(lèi)技術(shù)，已通過(guò)河北省衛(wèi)計(jì)委組織的專(zhuān)家審核認(rèn)定，2015年在衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站進(jìn)行了公布?？剖裔t(yī)療技術(shù)人員的資質(zhì)符合要求，依據(jù)職稱(chēng)和能力對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。我院已與全球最大的眼角膜庫(kù)——斯里蘭卡國(guó)際眼庫(kù)簽署長(zhǎng)期捐贈(zèng)眼角膜協(xié)議，在未來(lái)10年里，斯里蘭卡國(guó)際眼庫(kù)每年將優(yōu)先向我院捐贈(zèng)100枚眼角膜，緩解了我院急需眼角膜的壓力。開(kāi)展的角膜移植手術(shù)嚴(yán)格遵守角膜移植治療適應(yīng)和忌證技操建立了整角移治技術(shù)良）事件處預(yù)和報(bào)治愈率、非計(jì)劃返手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)院感染率等重要指標(biāo)?？剖医M建了質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，定分影角移手術(shù)量安管的素目標(biāo)質(zhì)量管理重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)體現(xiàn)了PDCA循環(huán)管理的理念。主要問(wèn)題：角膜移植治療醫(yī)師尚未在治療手術(shù)后的48小時(shí)內(nèi)，書(shū)面向醫(yī)院細(xì)胞移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)報(bào)告細(xì)胞移植相關(guān)情況。九、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉科擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和管理理念，健全的管理制度。麻醉學(xué)科帶頭人徐樹(shù)華為河北省麻醉學(xué)會(huì)常務(wù)委員、河北省麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)委員、河北省抗癌學(xué)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛分會(huì)委員，邢臺(tái)市麻醉學(xué)會(huì)主任委員，邢臺(tái)市抗癌學(xué)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛分會(huì)副主任委員。學(xué)科帶頭人李芳，碩士學(xué)位，主任醫(yī)師，科主任，現(xiàn)為河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)委員，河北省疼痛學(xué)會(huì)青年委員，邢臺(tái)市抗癌學(xué)會(huì)腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛分會(huì)副主任委員，邢臺(tái)市麻醉學(xué)會(huì)常務(wù)委員。麻醉科現(xiàn)有麻醉醫(yī)生10人，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人、中級(jí)職稱(chēng)6人，初級(jí)職稱(chēng)2人，研究生學(xué)歷3人，本科學(xué)歷7人；護(hù)理人員40人，其中本科17人，專(zhuān)科19人，學(xué)科人員梯隊(duì)完整。各年資住院醫(yī)師須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)ASA分級(jí)開(kāi)展麻醉。質(zhì)控小組和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督有無(wú)超權(quán)限操作情況，對(duì)違規(guī)者給予取消資格或降級(jí)處理。麻醉醫(yī)師要完成年度ASA各級(jí)年麻醉量，合格者方可授予同級(jí)別麻醉權(quán)限或晉升上一級(jí)麻醉權(quán)限。麻醉醫(yī)師授權(quán)由科室申請(qǐng)、醫(yī)務(wù)科討論審批，結(jié)果于院內(nèi)公示，醫(yī)務(wù)科備案。麻醉醫(yī)師知曉率達(dá)到100%。嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)管理制度及程序》，每?jī)赡陮?duì)麻醉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力進(jìn)行定期評(píng)估和考核，科室積極開(kāi)展醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)、疑難危重病人的處理、突發(fā)事件的緊急預(yù)案等，培訓(xùn)情況采取簽到制度。每月一次的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)講課，不僅學(xué)習(xí)了知識(shí)，更鍛煉了醫(yī)師的講課能力。全科人員在工作中不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)的去解決問(wèn)題，營(yíng)造了非常好的學(xué)習(xí)氛圍，繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率100%。麻醉科制定了麻醉術(shù)前訪視和評(píng)估制度，麻醉醫(yī)生需術(shù)前一天到病房對(duì)病人做麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和履行麻醉知情同意手續(xù)，使患者充分了解麻醉方案、相關(guān)操作及風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)有資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或?qū)？平M長(zhǎng)為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃，每天晨會(huì)交班隨時(shí)抽查術(shù)前訪視情況，對(duì)疑難病歷和高風(fēng)險(xiǎn)患者，召開(kāi)麻醉術(shù)前討論，并作記錄，保障病人的手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)科也定期對(duì)麻醉術(shù)前訪視情況和知情同意書(shū)簽署情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，保證病歷記錄完整性達(dá)到100%。由麻醉醫(yī)師主持與手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)師認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且在術(shù)前執(zhí)行麻醉設(shè)備安全檢查，科室質(zhì)控小組隨機(jī)抽查術(shù)前檢查情況，對(duì)術(shù)前核查不規(guī)范的麻醉醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)部公示，并跟蹤檢查，使手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)100%，杜絕因麻醉設(shè)備引起的安全事故。2015年5月試運(yùn)行了臨床麻醉信息電子化管理系統(tǒng)，目前信息系統(tǒng)運(yùn)行良好，保證了麻醉全過(guò)程信息記錄的真實(shí)、完整，統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)便?？剖矣忻鞔_制度來(lái)規(guī)范術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的處理和流程。術(shù)后隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理麻醉并發(fā)癥，以及質(zhì)控小組對(duì)麻醉效果和質(zhì)量的追蹤及反饋，有效控制麻醉意外與并發(fā)癥，無(wú)重大麻醉相關(guān)責(zé)任事件。醫(yī)院現(xiàn)擁有手術(shù)臺(tái)18張（現(xiàn)開(kāi)放16張），麻醉后恢復(fù)病床5張配有先進(jìn)的麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀，搶救車(chē)等搶救設(shè)備和藥品，定期有專(zhuān)人維護(hù)。麻醉復(fù)蘇室制定(未上墻)病人轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出流程、標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)制度，開(kāi)展復(fù)蘇室的監(jiān)護(hù)信息電子化與術(shù)中無(wú)縫銜接，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)信息，病歷記錄完整率達(dá)100%。護(hù)理部、院感辦等相關(guān)部門(mén)定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改后及時(shí)上交整改報(bào)告。復(fù)蘇室配有責(zé)任護(hù)士1名，主治醫(yī)生1名，每月對(duì)復(fù)蘇室醫(yī)護(hù)人員分別進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)各一次。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析、報(bào)告麻醉相關(guān)非預(yù)期事件，保障患者安全。麻醉科制定操作流程和相關(guān)指南進(jìn)行圍術(shù)期急性疼痛管理。對(duì)患者的疼痛治療有專(zhuān)門(mén)的記錄。定期分析結(jié)果，總結(jié)工作報(bào)告，提出整改方案?？剖胰藛T定期參加院內(nèi)和國(guó)內(nèi)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，確保知識(shí)及時(shí)更新。麻醉科積極開(kāi)展合理用血和安全用血相關(guān)的培訓(xùn)，確保術(shù)中合理用血率達(dá)到要求。加強(qiáng)質(zhì)控小組人員力量，科學(xué)規(guī)范進(jìn)行臨床質(zhì)控?？剖乙钥浦魅螢橘|(zhì)控小組組長(zhǎng)，帶領(lǐng)質(zhì)控小組團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理。每季度至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析科室臨床麻醉及相關(guān)業(yè)務(wù)質(zhì)量狀況；每個(gè)專(zhuān)科組為質(zhì)控亞單位，由專(zhuān)科組長(zhǎng)具體落實(shí)本組醫(yī)療質(zhì)量中的各項(xiàng)工作。一方面和醫(yī)務(wù)科協(xié)作監(jiān)管各規(guī)章制度的實(shí)施；另一方面與醫(yī)院培訓(xùn)部門(mén)協(xié)作定期對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行相關(guān)制度的培訓(xùn)，作為科室日?？己说囊徊糠?，做到培訓(xùn)全覆蓋。將來(lái)通過(guò)建立麻醉電子數(shù)據(jù)庫(kù)，定期對(duì)麻醉質(zhì)量與安全、復(fù)蘇質(zhì)量與時(shí)間、并發(fā)癥進(jìn)行自查、分析，反饋給各麻醉師，定期召開(kāi)全科各級(jí)人員質(zhì)量安全報(bào)告會(huì)，收集和整理工作中遇到的問(wèn)題，及時(shí)有針對(duì)性的加以改進(jìn)，保證科室各項(xiàng)工作有序、高效、合理的運(yùn)轉(zhuǎn)。主要問(wèn)題：臨床麻醉信息系統(tǒng)需剛剛啟用，需要進(jìn)一步熟悉、熟練掌握，麻醉數(shù)據(jù)庫(kù)的功能有待進(jìn)一步掌握和完善。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)河北省眼科醫(yī)院于上世紀(jì)五十年代即將中醫(yī)、中藥、針灸的方法應(yīng)用于眼科臨床。先后成立中醫(yī)眼科門(mén)診和中醫(yī)眼科設(shè)立病房。目前，該科有主任醫(yī)師4名，2人為碩士研究生導(dǎo)師，10人具有研究生以上學(xué)歷，設(shè)病床62張。學(xué)科帶頭人張銘連擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)副主任委員，河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)主任委員；《中國(guó)中醫(yī)眼科雜志》編委、《河北中醫(yī)雜志》常務(wù)編委等職。近些年來(lái)，該學(xué)科在省級(jí)以上專(zhuān)業(yè)雜志發(fā)表論文150余篇；主編、參編著作10部；完成省級(jí)科研成果10項(xiàng)，其中6項(xiàng)獲得河北省科技進(jìn)步獎(jiǎng)；2012年“活血通絡(luò)顆粒的研究及治療缺血性眼病的應(yīng)用研究”獲河北省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。慢性甲醇中毒性視神經(jīng)病變的研究填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)空白。中醫(yī)眼科是“國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科（中醫(yī)專(zhuān)業(yè)）”、中醫(yī)眼科建立了崗位責(zé)任制度和中醫(yī)臨床診療規(guī)范；科室通過(guò)對(duì)核心制度執(zhí)行情況定期自查、評(píng)估、分析和整改。2014年承辦了由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)主辦、河北省眼科醫(yī)院、省科協(xié)、邢臺(tái)市科協(xié)承辦的世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十三屆學(xué)術(shù)年會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科分會(huì)第十三屆學(xué)術(shù)年會(huì)及中國(guó)（河北）第二屆國(guó)際眼科學(xué)術(shù)研討會(huì)。中醫(yī)眼科與西醫(yī)眼科建立了良好的協(xié)作機(jī)制，根據(jù)不同科室疾病特點(diǎn)選擇配合中醫(yī)治療療效較好的疾病進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。如與斜視及小兒眼科協(xié)作開(kāi)展針灸治療麻痹性斜視、弱視；與角膜病科開(kāi)展細(xì)菌性及病毒性角膜炎的中醫(yī)治療；與青光眼科開(kāi)展中醫(yī)治療青光眼術(shù)后視神經(jīng)萎縮治療；與眼底外科開(kāi)展玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后視功能恢復(fù)的中醫(yī)治療，通過(guò)協(xié)作治療，治療效果大幅提升，說(shuō)明了在綜合型醫(yī)院中、西醫(yī)科室協(xié)作的重要性。中醫(yī)眼科建立了中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和相應(yīng)的操作規(guī)程，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施護(hù)的基本要求和特色；還開(kāi)展了中醫(yī)養(yǎng)生的醫(yī)療保健服務(wù)，把醫(yī)療和養(yǎng)生康復(fù)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。加強(qiáng)了中醫(yī)臨床護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)，使各級(jí)護(hù)理技術(shù)人員能熟練掌握相關(guān)技術(shù)；中醫(yī)眼科成立了以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、高資歷的醫(yī)生和護(hù)士為核心人員的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期檢查各項(xiàng)醫(yī)療和護(hù)理制度的落實(shí)情況；建立了安全控制指標(biāo)和評(píng)價(jià)考核制度，使各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作得以持續(xù)改進(jìn)。住院病人中醫(yī)治療率100%，建立了具有中醫(yī)特色的三級(jí)查房制度。醫(yī)院為中醫(yī)眼科配套有中藥房、中藥煎藥室、中成藥制劑室。為中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科按照1:1配套資金支持中醫(yī)眼科發(fā)展，對(duì)中醫(yī)眼科在各項(xiàng)政策方面都給予了積極的支持和鼓勵(lì)。主要問(wèn)題，中醫(yī)特色培訓(xùn)有待加強(qiáng)。十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（藥劑科）醫(yī)院設(shè)有藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，職責(zé)明確，有相應(yīng)的工作制度，日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。由院長(zhǎng)任主任委員，定期組織召開(kāi)藥事管理工作會(huì)議。藥劑科下設(shè)藥庫(kù)、臨床藥學(xué)室、門(mén)診西藥房、門(mén)診中藥房、順德院區(qū)門(mén)診藥房、住院藥房、制劑室，并配備相應(yīng)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，各部門(mén)崗位職責(zé)明確。根據(jù)藥事管理要求制定了相應(yīng)的工作制度，如：《藥劑科工作制度》、《門(mén)診西藥房工作制度》、《住院藥房工作制度》、《中藥房工作制度》、《藥房交接班制度》、《藥庫(kù)工作制度》、《藥品采購(gòu)工作制度》、《藥品驗(yàn)收和保管制度》、《臨床藥學(xué)室工作制度》、《藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》、《麻醉藥品與第一類(lèi)精神藥品管理制度》、《第二類(lèi)精神藥品管理制度》、《制劑室工作制度》、《制劑室質(zhì)量管理制度》、《超說(shuō)明書(shū)用藥管理規(guī)定》、《醫(yī)院急救藥品管理制度》《醫(yī)院近效期藥品管理制度》《門(mén)診藥房退藥管理規(guī)定》、《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》、《處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定及實(shí)施細(xì)則》。醫(yī)院藥劑管理工作嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行，建立了有效的藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，保障患者用藥安全。特殊藥品規(guī)范管理，并制定了“特殊藥品應(yīng)急預(yù)案”和“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五專(zhuān)”管理的制度與程序、“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到患者。高危藥品、易混淆藥品設(shè)置醒目統(tǒng)一的警示標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑制度，遵守調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提供書(shū)面用藥指導(dǎo)材料，開(kāi)展用藥咨詢服務(wù)。有抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工明確。院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，有特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，我院共有抗菌藥物35種，抗菌藥物品種、品規(guī)符合規(guī)定，有抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)的程序并遵照?qǐng)?zhí)行。門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)8%。住院患者抗菌藥物使用率小于50%；住院患者抗菌藥使用強(qiáng)度26.2DDD；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率為23.5%（＜30%）；使用特殊級(jí)抗菌藥物的患者微生物標(biāo)本送檢率達(dá)97.6%（＞80%）。我院是衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員，定期向國(guó)家抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用信息；及時(shí)向國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)藥品不良反應(yīng)。醫(yī)院有藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。臨床藥師定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用藥分析。醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?？剖以O(shè)有質(zhì)量與安全管理小組，科主任為負(fù)責(zé)人，定期開(kāi)展質(zhì)量與安全管理工作，落實(shí)相關(guān)合理用藥質(zhì)量安全指標(biāo)，并定期向醫(yī)務(wù)科提供處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)等醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)。每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥信息和預(yù)警報(bào)告。有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，有“急救藥品儲(chǔ)備供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案”“假劣藥品、調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害處置預(yù)案”“嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)及藥害事件處理應(yīng)急預(yù)案”有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。需改進(jìn)的工作（一）、需下一步修訂或增加的制度毒性藥品管理制度、抗腫瘤藥物、血液制劑、醫(yī)院藥品召回制度、住院病人自備藥品制度、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則、用藥交代的制度與程序。藥品分裝操作規(guī)程、病房藥品退藥管理規(guī)定、制劑召回制度、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定、藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程、患者自帶藥品的管理規(guī)定等。需改進(jìn)的工作1、藥品從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)有待進(jìn)一步加強(qiáng)；2、用藥咨詢內(nèi)容、患者安全用藥教育工作待進(jìn)一步加強(qiáng)。增加對(duì)特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書(shū)面用藥指導(dǎo)材料。針對(duì)患者咨詢的常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)展合理用藥宣傳工作。3、臨床藥師在臨床相關(guān)工作時(shí)間距三甲標(biāo)準(zhǔn)有差距4、增加中藥煎藥指標(biāo)并定期抽查：（1）、藥渣煎透度:無(wú)糊狀硬塊、無(wú)白心、無(wú)硬芯，合格率＞90%。（2）、煎汁濃度：煎藥液濃、味厚。合格率＞90%（3）、病人對(duì)藥湯質(zhì)量滿意度＞95%十二、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)科按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》及《三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，現(xiàn)有檢查項(xiàng)目已全面覆蓋了醫(yī)院各個(gè)臨床科室的檢驗(yàn)項(xiàng)目。檢驗(yàn)科每半年進(jìn)行一次《征求臨床科室意見(jiàn)》活動(dòng)，