2018年炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識解讀(全文)

2018年炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識解讀（全文）炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）是腸道慢性炎癥性疾病，IBD患者臨床表現(xiàn)多樣，其中部分患者易合并營養(yǎng)不良。來自歐洲多國研究發(fā)現(xiàn)IBD合并營養(yǎng)不良的發(fā)生率在16%~69.7%[\t"/CN101480201803/_blank"1,\t"/CN101480201803/_blank"2,\t"/CN101480201803/_blank"3]。2017年我國多中心調(diào)查表明我國IBD患者合并營養(yǎng)不良比例高達(dá)55%（待發(fā)表）。既往對IBD治療的臨床關(guān)注重點是積極的藥物和手術(shù)治療。近年來，大量臨床研究結(jié)果和實踐證據(jù)表明，營養(yǎng)支持治療有助于IBD患者疾病的誘導(dǎo)和維持緩解，因此，IBD患者營養(yǎng)支持治療逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。第一版《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識（2013·深圳）》首次對我國IBD患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險篩查與評估、營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證與方法等臨床問題進(jìn)行了簡要的建議指導(dǎo)[\t"/CN101480201803/_blank"4]。近5年來，國內(nèi)廣大臨床醫(yī)師圍繞IBD營養(yǎng)治療進(jìn)行了大量的研究，IBD營養(yǎng)支持治療理念和水平都有了長足進(jìn)步，也有了很多觀念變化，因此有必要對舊版共識進(jìn)行更新。2018年《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識》幾經(jīng)修訂后發(fā)布，在此與大家討論新版共識意見中值得重點關(guān)注的問題。一、認(rèn)識IBD患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀，積極開展?fàn)I養(yǎng)評估IBD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，在兒童中甚至高達(dá)100%[\t"/CN101480201803/_blank"5]。2017年我國多中心橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55%中國IBD患者合并營養(yǎng)不良，尤其是克羅恩病患者高達(dá)62%。營養(yǎng)不良類型以蛋白質(zhì)熱量型營養(yǎng)不良為主，表現(xiàn)為體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）下降等[\t"/CN101480201803/_blank"6]。本共識特別指出，IBD患者多存在機(jī)體組成的變化，例如骨骼肌減少、脂肪含量變化等，但此時BMI可能正常。機(jī)體組成變化可影響IBD患者日?；顒?，甚至與預(yù)后相關(guān)。IBD患者也常合并微量元素如維生素D、鈣、鐵的缺乏，所以合并骨密度降低與貧血的比例也較高[\t"/CN101480201803/_blank"7,\t"/CN101480201803/_blank"8]。我們應(yīng)從多個方面評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，注意有無營養(yǎng)素缺乏。目前雖然IBD合并營養(yǎng)不良越來越受到重視，但常規(guī)開展?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)評估的IBD中心并不多，因此，對IBD患者進(jìn)行規(guī)范化全面營養(yǎng)狀態(tài)評估的工作亟待推廣。本共識推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002（NRS-2002）對初診IBD患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的篩查，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)一步采用患者整體營養(yǎng)狀況評估表（PG-SGA）進(jìn)行評估后，再制定治療方案[\t"/CN101480201803/_blank"9,\t"/CN101480201803/_blank"10]。由于IBD患者可能存在多類營養(yǎng)素缺乏，本共識強調(diào)對患者的蛋白質(zhì)能量、微量營養(yǎng)素進(jìn)行評估?；颊吣芰啃枨罅康脑u估應(yīng)考慮多方面因素，活動期以及合并膿毒癥的患者，能量需求相應(yīng)增加；對青少年患者，除滿足每日正常能量消耗外，還應(yīng)重視其生長發(fā)育的需求。建議監(jiān)測維生素D、維生素B12、葉酸和鐵的水平，強調(diào)針對性地糾正患者微量元素缺乏并定期復(fù)查。二、進(jìn)一步理解營養(yǎng)支持治療的積極作用共識意見從多個角度闡明營養(yǎng)支持治療對IBD病程變化可能存在的積極作用。一方面，來自我國以及日本的多個研究結(jié)果支持長期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）可以誘導(dǎo)及維持CD緩解、延緩CD復(fù)發(fā)[\t"/CN101480201803/_blank"11,\t"/CN101480201803/_blank"12,\t"/CN101480201803/_blank"13,\t"/CN101480201803/_blank"14]。但值得注意的是因目前尚無足夠的高質(zhì)量RCT研究證實，將EN作為CD誘導(dǎo)及維持緩解的唯一治療方法仍缺乏足夠的有效證據(jù)[\t"/CN101480201803/_blank"15]。另一方面，本共識強調(diào)了營養(yǎng)支持治療對促進(jìn)青少年生長發(fā)育和IBD患者術(shù)后康復(fù)均有積極作用。與成人不同，青少年CD患者中生長發(fā)育遲緩的比例高，營養(yǎng)不良發(fā)生率高，而營養(yǎng)支持治療對促進(jìn)生長發(fā)育有積極作用，故將其推薦為青少年CD的首選治療[\t"/CN101480201803/_blank"16]。在手術(shù)IBD患者中，術(shù)前全腸內(nèi)營養(yǎng)（exclusiveenteralnutrition，EEN）可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后EN還可加速患者康復(fù)，對手術(shù)IBD患者，推薦將EN作為治療之一[\t"/CN101480201803/_blank"17,\t"/CN101480201803/_blank"18]。三、掌握好共識中推薦的營養(yǎng)支持治療臨床應(yīng)用方案本共識意見推薦將EEN作為營養(yǎng)支持治療的首選，將腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）作為輔助手段，在EN禁忌或無法補足夠能量需求時使用。另外特別強調(diào)，在青少年CD的治療、誘導(dǎo)成人CD緩解、術(shù)前預(yù)康復(fù)3種情況下應(yīng)選擇EEN作為營養(yǎng)支持。共識意見還闡述了EN在3類CD患者中使用的注意事項：（1）存在短腸綜合征的CD患者中，可考慮選用EN促進(jìn)腸功能的代償；（2）對于存在狹窄型病變的CD患者，建議不放棄EN，繼續(xù)使用有助于炎癥反應(yīng)病變的緩解，但具體實施方案應(yīng)結(jié)合病變嚴(yán)重性及部位而定；（3）對于穿透型病變的CD患者，應(yīng)在積極控制感染的基礎(chǔ)上考慮使用EN；對于單純小腸瘺，經(jīng)EN或PN后存在自愈的可能；具體EN實施方案應(yīng)結(jié)合瘺口部位和大小決定[\t"/CN101480201803/_blank"19]。四、規(guī)范營養(yǎng)支持治療的實施、監(jiān)測與患者的長期管理對于IBD患者營養(yǎng)支持治療的實施，本共識推薦成立專門營養(yǎng)支持小組（NST），并強調(diào)NST對提高營養(yǎng)支持療效、輔助院外安全和有效地繼續(xù)營養(yǎng)支持有重要作用，肯定了醫(yī)務(wù)人員的宣教對提高患者依從性的積極作用[\t"/CN101480201803/_blank"20]。在如何實施營養(yǎng)支持治療的問題上，本共識詳細(xì)闡述了EN劑型和途徑的選擇、PN的輸注方式。對營養(yǎng)支持治療，既往存在重視給予、忽略監(jiān)測的問題，本共識特別指出應(yīng)動態(tài)評估營養(yǎng)支持治療療效，強調(diào)密切監(jiān)測并發(fā)癥的重要性。最后，本共識提出日常飲食結(jié)構(gòu)，包括碳水化合物、肉類、膳食纖維等，都與IBD的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，因此飲食也是在患者長期管理中應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題，但尚待進(jìn)一步研究。飲食對腸道