急診心律失常的治療

急診心律失常的治療阜外心血管病醫(yī)院

朱俊急診心律失常處理的要素快：識別要快，處理要快準(zhǔn)：判斷要準(zhǔn)，措施要準(zhǔn)穩(wěn)：要有節(jié)奏，顧及安全足：凡有把握，力度要足心律失常處理的原則要考慮的問題：——是哪一種心律失常？——有無血流動力學(xué)障礙？——是否伴有器質(zhì)性心臟病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在誘發(fā)因素？處理心律失常不能只著眼于心律失常本身急性處理一個重要原則

有無血流動力學(xué)障礙有血流動力學(xué)障礙——判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程——治療措施要快，對快速心律失常多采用電復(fù)律——措施上多考慮效果無或輕度血流動力學(xué)障礙——有充分時間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法——處理余地較大，可選措施較多——措施上多考慮安全性存在治療矛盾急診處理時經(jīng)常遇到的情況。如——平時心動過緩，發(fā)生快速房顫——心律失常時血壓低，需要用胺碘酮——需要用抗心律失常藥，存在心衰——……處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對患者危害較大的方面有關(guān)急診室性心律失常處理的指南有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南——2010AHA心肺復(fù)蘇指南——2010ESR心肺復(fù)蘇指南——2010ESC房顫處理指南——2011AHA房顫指南更新——2008胺碘酮應(yīng)用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治療指南，2005年ESC急性心衰指南等相應(yīng)章節(jié)我國有關(guān)抗心律失常藥物急診應(yīng)用的指南：——2001年抗心律失常藥物治療建議——2008年胺碘酮抗心律失常臨床應(yīng)用指南——獲得性長QT間期綜合征的防治建議——2010年房顫治療專家共識急性心律失常的處理房顫規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速ESC房顫指南處理流程ESC2010房顫指南

急性房顫的處理原則房顫的急性處理主要考慮對血栓栓塞預(yù)防和急性心功能的改善根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度決定是否要轉(zhuǎn)復(fù)竇律（嚴(yán)重患者）或急性室率控制（大多數(shù)患者）急診房顫的血栓栓塞預(yù)防我們在急診室可以遇到的需要考慮抗凝治療的患者：——考慮復(fù)律時——使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）——有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者2010年ESC房顫指南

房顫復(fù)律抗凝流程圖主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝（肝素或LMWH）ESC2010房顫指南

節(jié)律控制還是室率控制ESC2010房顫指南

心房顫動的癥狀EHRA分級I級：無癥狀I(lǐng)I級：輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊慖II級：嚴(yán)重癥狀；日常活動受限IV級：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒覧SC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）ESC2010房顫指南

復(fù)律方法的選擇需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)判斷是否為新發(fā)生的房顫有時困難抗心律失常藥的治療原則1.治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀2.抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗,用另一種藥物則可能會達(dá)到治療目的5.藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見6.選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南2010指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60IIaAIA藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率節(jié)律控制適應(yīng)癥一定要選準(zhǔn)：的確從血流動力學(xué)和癥狀方面需要轉(zhuǎn)復(fù)對相對穩(wěn)定的患者，不要過分努力，一個措施不成功就改為室率控制如果采用電復(fù)律，不要使用過小的電量：雙相波可以由120J開始，但最大可以使用到200J一定要盡量避免序貫用藥，特別是有協(xié)同副作用的短期序貫用藥急性心律失常的處理房顫規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷有時較為困難:——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮——12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)——若心肌梗死在前，寬QRS心動過速在后，幾乎100%為室速——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可——處理原則相同血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥——建議使用胺碘酮（IIa)——也可使用普魯卡因胺或索他洛爾胺碘酮的劑量與用法血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

胺碘酮的用法

ERS心肺復(fù)蘇指南胺碘酮300mg，根據(jù)患者血流動力學(xué)情況在10-60分鐘內(nèi)給入以后24小時靜滴900mg若心律失常復(fù)發(fā)時可以重復(fù)150mg全天最大推薦劑量2克以往沒有提出過對穩(wěn)定的心動過速給300mg負(fù)荷量胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用急性心律失常的處理房顫規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

Tdp持續(xù)發(fā)作QT延長的原因先天性QT延長綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制

危險因素：疾病心臟病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇代謝性：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等可延長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾l多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利可延長QT的藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鎂靜脈補(bǔ)鉀心動過緩者可用臨時起搏器等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌我國專家建議《獲得性長QT間期綜合征的防治建議》——中國心血管病雜志2010年11月，第38卷，第11期獲得性長QT引起TdP要學(xué)會對患者多重危險因素的分析對藥物要窮追不舍，病史，醫(yī)囑，要具體詢問一些有危險的藥物，如抗組織胺制劑，喹諾酮類抗菌素等要一一核對醫(yī)囑中的藥物，查看說明書，凡不清楚的非必須者盡量停用補(bǔ)鎂前不需要查血鎂，治療中一般也不需要監(jiān)測血鎂血鉀最好邀補(bǔ)到4.5以上臨時起搏頻率要較快，部分可能要超過100次/分，在其他危險因素沒有糾正前不要過早降低起搏心率

多形性室速的特點(diǎn)一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因等——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)急性心律失常的處理房顫規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速心臟驟停的搶救啟動CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測核實(shí)心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖蚧敬胧┦荂PR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響2010年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對藥物治療在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的雖然有報道早用抗心律失常藥似可增加復(fù)蘇成功率，但此點(diǎn)尚需證實(shí)外周靜脈用藥后應(yīng)該給20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達(dá)中心循環(huán)室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂（III,LOEA）胺碘酮在心臟驟停中的應(yīng)用院外除顫和使用腎上腺素?zé)o效的心臟驟停中，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰劑和利多卡因（ARREST,ALIVE試驗(yàn)）300mg（或5mg/kg）快速靜注心動過緩和低血壓發(fā)生率較高低血壓系胺碘酮的溶劑所致，已有無此溶劑的胺碘酮上市，無此副作用發(fā)生心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，即刻副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實(shí)利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療(IIb,LOEB)起始劑量1-1.5mg/kg，無效再給0.5-0.75mg/kg，最大3mg/kg胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持抗心律失常聯(lián)合用藥基