衛(wèi)生應(yīng)急管理中的風(fēng)險評估

衛(wèi)生應(yīng)急管理中的風(fēng)險評估武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院譚曉東1

風(fēng)險（Risk）和風(fēng)險評估(RiskAssessment）指一個事件（如疾病）發(fā)生的可能性流行病學(xué)中的一個基本概念-用于識別危險因素或病因和干預(yù)措施設(shè)計(jì)Risk=發(fā)生人數(shù)/暴露人（年）數(shù)Risk=Incidencerate(I)=發(fā)病率風(fēng)險評估最初和最基本用途是將研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為風(fēng)險管理策略的工具

四個核心內(nèi)容危害識別：該因子是否可以一起不良健康效應(yīng)？劑量-反應(yīng)關(guān)系評估：劑量和人群中不良效應(yīng)發(fā)生的關(guān)系如何？暴露評估：人群當(dāng)下或未來暴露水平（劑量、途徑/方式、時長）如何？危險特征分析：

特定人群在給定的暴露水平下的發(fā)病率如何？22024/12/18針對個體的風(fēng)險評估

-肺TB感染病例的傳染性如何？痰涂片陽性：對任何密切接觸者有傳染性涂陰但培養(yǎng)陽性：對高度易感的接觸者可能有傳染性痰陰，但氣管灌洗液陽性：對高度易感的接觸者可能有傳染性上述三者均為陰性：無傳染性兩周適當(dāng)化療后：無傳染性肺（及咽）外TB：無傳染性兒童病例，即便是涂陽，其傳染性也低于成人暴露強(qiáng)度如何？暴露于咳嗽的感染風(fēng)險最嚴(yán)重，但流涕/唱歌/長時間（>5分鐘）談話也是重要的危險的暴露長時間或多源的室內(nèi)暴露可能使多數(shù)接觸者感染餐具/熨斗無傳染性特定暴露的危險性估計(jì)家庭內(nèi)：1in3宿舍內(nèi)：1in5酒吧或夜總會：可高達(dá)1in10護(hù)理病房內(nèi)：1in20學(xué)校或工作場所：1in50到1in3偶爾社交接觸：1in100,000背景水平（英國）1in100,000接觸者的易感性如何？按年齡：新生兒-非常高，3歲以下幼兒-高BCG接種：在發(fā)展中國家可減少50-80%感染風(fēng)險免疫抑制（AIDS/淋巴腫瘤/白血病/腫瘤化療者等）：高感染風(fēng)險嚴(yán)重營養(yǎng)不良：增加感染風(fēng)險塵肺/吸毒：增加感染風(fēng)險糖尿病患者/慢性腎衰可使?jié)撾[感染發(fā)作32024/12/18針對特定危害因子暴露、及健康效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和現(xiàn)場研究

從動物到人、從高劑量到低劑量的外推現(xiàn)場測量暴露估計(jì)和人群特征分析危害識別(該危險因子引起不良健康效應(yīng)嗎?)劑-效反應(yīng)評估(劑量與人群中不良健康效應(yīng)的發(fā)生率的關(guān)系如何?)暴露評估(當(dāng)前或不同條件下的暴露情況如何？)危險特征分析(特定人群中不良健康效應(yīng)的發(fā)生率的估計(jì)?)指標(biāo)和立法評估立法的公共衛(wèi)生,經(jīng)濟(jì)、社會、政治后果

決策和行動研究風(fēng)險評估風(fēng)險管理42024/12/18不同的評估框架EnHealth-environmental

health

council；ILSI

RSI-iInternational

life

Science

Institue，RiskScienceinstituteEPA

–environmental

protectionAgencyNAS

NRC-theNationalAcademyofSciences(NAS),NuclearRegulatoryCommission(NRC)Codex-CodexCommitteeonFoodHhygiene國際食品衛(wèi)生規(guī)范委員會等52024/12/18風(fēng)險評估在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主要應(yīng)用（環(huán)境保護(hù)、職業(yè)衛(wèi)生、食品化妝品安全）監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定暴露限值、排放標(biāo)準(zhǔn)或確定立法（制標(biāo)）規(guī)劃和研究重點(diǎn)對產(chǎn)業(yè)、勞工組織和消費(fèi)者進(jìn)行風(fēng)險交流/溝通

62024/12/18應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急管理語境下的風(fēng)險評估主要用于以下三種情形（自然）災(zāi)害后，相關(guān)疾?。▊魅静”┌l(fā)）發(fā)生風(fēng)險評估大規(guī)模人群聚集（大型活動）的公共衛(wèi)生風(fēng)險評估針對突發(fā)（健康）事件情報(bào)開展的風(fēng)險評估72024/12/18應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急管理語境下的風(fēng)險（Risk）和風(fēng)險評估（Risk

assessment）風(fēng)險（Risk）Thecombinationoftheprobabilityofaneventanditsnegativeconsequences.(UNISDR,2009)(Inotherwords,riskis“thelikelihoodofaspecificdisastereventoccurringanditsprobableconsequencesforpeopleandproperty”.(UNISDR,2004)某一事件發(fā)生的概率與其不良后果的組合

（也即風(fēng)險是“某一特定災(zāi)難性事件發(fā)生的可能性，及其可能對生命和財(cái)產(chǎn)造成的損失”。

82024/12/18風(fēng)險評估(RiskAssessment)p(R)=災(zāi)害發(fā)生風(fēng)險p(H)危害發(fā)生可能性

H=LxIL=可能性I=危害的影響p(V)=人口脆弱性概率AC=波及人口的適應(yīng)能力p(R)=k[p(H)xp(V)]–AC-FromDr.MarkKeimPPTforShanghaiCDCtrainingcourse92024/12/18應(yīng)急管理框架下的風(fēng)險評估幫助決策者在不確定性和信息不充分的情況下做出應(yīng)對決策，并幫助開展風(fēng)險溝通對事件的健康風(fēng)險評估和對干預(yù)（應(yīng)對）策略/措施的決策風(fēng)險評估基于有限的信息、知識、經(jīng)驗(yàn)和“直覺”的定性評估主要采用專家意見法德爾菲法評估矩陣類決策樹專家會商102024/12/18災(zāi)后疾病發(fā)生和大規(guī)模人群聚集（大型活動）

的健康風(fēng)險評估主要用于確定應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急反應(yīng)的優(yōu)先性識別主要公共衛(wèi)生威脅及其風(fēng)險，以便確定應(yīng)對和準(zhǔn)備的重點(diǎn)開展風(fēng)險交流/溝通工作溝通（operationalcommunication）為主行為改變溝通（behaviourchangecommunication）和應(yīng)急溝通（health

emergency

communication）次之112024/12/18風(fēng)險評估矩陣Source:.au/implementation/policy.cfm發(fā)生可能性后果不顯著小中等大嚴(yán)重幾乎肯定很可能可能不太可能幾乎不會低高后果（影響）的例子:-疾病負(fù)擔(dān)

嚴(yán)重性：病死率

暴發(fā)/流行傾向

潛在危害

特征變化

社會經(jīng)濟(jì)影響

公眾認(rèn)識-等等12自然災(zāi)害的風(fēng)險評估HighLowSource:.au/implementation/policy.cfm發(fā)生可能性后果和影響不顯著小中等大嚴(yán)重幾乎肯定很可能可能不太可能幾乎不會季節(jié)性流感禽流感霍亂鼠疫出血熱天花SARS脊灰麻疹HIV經(jīng)輸血傳播甲肝蜱傳病毒腦炎傷寒腹瀉流感大流行13Hazard危害Impact影響（I）Likelihood概率（L）Hazard危害（H=IxL）Vulnerability脆弱性（V）Risk風(fēng)險（R=HxV）傳染病疫情2.34.410.11.515.2中毒1.84.17.41.410.4空氣污染2.14.59.51.09.5火災(zāi)1.54.87.21.28.6洪災(zāi)1.73.86.51.38.5熱浪1.74.47.41.18.1水污染1.83.66.51.17.2暴雨1.73.86.51.06.5交通事故1.34.86.21.06.2爆炸1.73.76.30.85.0上海世博會災(zāi)害風(fēng)險值匯總（按降序排列）-上海CDCDr

Mark

Keim在上海CDC培訓(xùn)的PPT142024/12/18針對突發(fā)（健康）事件情報(bào)的評估常規(guī)開展，多為風(fēng)險評估概念和邏輯框架指導(dǎo)下的專家技術(shù)會商突發(fā)事件情報(bào)（信息）的充分程度專家對危害的知識、歷史和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)針對具體情報(bào)（信息）開展評估多數(shù)情況下難以采用結(jié)構(gòu)化（風(fēng)險矩陣）評估方式評估可能是一個持續(xù)的過程評估（會商）的目的評估情報(bào)價值（真實(shí)性）疾病或事件的健康和社會影響及疾病或事件演進(jìn)發(fā)展趨勢的預(yù)判提出預(yù)警建議提出采取行動或啟動應(yīng)急響應(yīng)及級別的建議（以及決策風(fēng)險）提出風(fēng)險溝通建議：應(yīng)急溝通、工作溝通和行為改變溝通152024/12/18為什么建立評估會商制度？世態(tài)越來越復(fù)雜難料政府、社會越來越敏感社會、政府期待越來越高，責(zé)任越來越大信息來源越來越廣而多個人的智慧、知識、經(jīng)驗(yàn)、判斷力越來越不可靠162024/12/18為什么要建立風(fēng)險會商制度？不能再依賴“個別人”知識、經(jīng)驗(yàn)有限有“偏好”注意力和敏感性不能持久時間不能保證不能把尚未經(jīng)過濾、篩選、初步核實(shí)和評估的信息/情報(bào)，直接交給高級別領(lǐng)導(dǎo)人做判斷判斷和決策一旦做出，糾正機(jī)制難以啟動會商可以互相彌補(bǔ)互相激發(fā)互相學(xué)習(xí)機(jī)制化安排，站得住腳（defensible）可減少發(fā)現(xiàn)潛在重大公共健康威脅機(jī)會的錯失172024/12/18日常開展風(fēng)險評估實(shí)際上是針對監(jiān)測系統(tǒng)獲得事件（疾?。┣閳?bào)、信息的會商-情報(bào)是評估或會商的觸發(fā)點(diǎn)18

Surveillancesystems監(jiān)測系統(tǒng)

Data定量數(shù)據(jù)

Publichealthalert公共衛(wèi)生警報(bào)

Investigate調(diào)查

Controlmeasures控制措施

Disseminate

信息發(fā)布

Signal警示信號

Report

事件報(bào)告

Confidencial/limiteddissemination內(nèi)部發(fā)布本國事件Domestic

媒體檢索Mediareview聯(lián)絡(luò)報(bào)告EIlocalpoint市民熱線Hotline

事件監(jiān)測Eventmonitoring

捕捉Capture過濾Filter

核實(shí)Verify

國際事件International

信息檢索Informationscan國際組織通報(bào)Internationalagencies

Identifiedrisk已知的危險

Mandatorynotification法定傳染病報(bào)告Laboratorysurveillance實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測

Emergingrisk新危險

Syndromicsurveillance癥狀監(jiān)測

Mortalitymonitoring死亡監(jiān)測Healthcareactivitymonitoring衛(wèi)生保健監(jiān)測Prescriptionmonitoring藥品處方監(jiān)測Nonhealthcarebased

保健系統(tǒng)外的監(jiān)測Poisoncentres中毒監(jiān)測

Behaviouralsurveillance行為監(jiān)測Environmentsurveillance環(huán)境監(jiān)測Veterinarysurveillance動物疾病監(jiān)測Foodsafety/watersupply食品安全和飲用水監(jiān)測Drugpost–licensingmonitoring上市藥品監(jiān)測

Collect收集Analysis分析Interpretation解釋

Assess評估Publicdissemination公開發(fā)布

Indicator-basedSurveillance

基于指標(biāo)的監(jiān)測Event-basedSurveillance事件監(jiān)測192024/12/18目前可資利用的情報(bào)/信息來源法定傳染病+部分自愿報(bào)告?zhèn)魅静【W(wǎng)絡(luò)直報(bào)日分析/周分析手工分析+自動探測報(bào)警突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)報(bào)告+其他專門報(bào)告系統(tǒng)日分析/周分析初始報(bào)告+進(jìn)程報(bào)告媒體搜索+互聯(lián)網(wǎng)搜索+外部門通報(bào)+領(lǐng)導(dǎo)批示每日關(guān)鍵詞+機(jī)器搜索+人工篩選整理+個人評估電話熱線+舉報(bào)（電話、信件、郵件等）隨時國際通報(bào)（GOARN/WHOBJ/INFOSAN/IHR）隨時202024/12/18事件發(fā)展/演進(jìn)和應(yīng)對處置進(jìn)程中的風(fēng)險評估在應(yīng)急指揮決策管理框架下開展提出應(yīng)對決策和措施備選方案，并對決策風(fēng)險進(jìn)行評估用于制定應(yīng)急運(yùn)行計(jì)劃（Emergency

operational

plan）用于編發(fā)應(yīng)急形勢簡報(bào)（事態(tài)警戒Situational

AwarenessReport）（應(yīng)急過程中，針對所有決策參與方，進(jìn)行工作溝通的重要方式）隨著事件發(fā)展和應(yīng)對進(jìn)程持續(xù)開展，為應(yīng)急策略調(diào)整、資源調(diào)度提供決策支持212024/12/18突發(fā)公共衛(wèi)生事件

風(fēng)險評估會商工作方案

22

評估原則（1）

-數(shù)據(jù)和情報(bào)源評估數(shù)據(jù)評估報(bào)告/編碼/錄入錯誤成批報(bào)告節(jié)假日效應(yīng)重復(fù)錄入多個信息來源獨(dú)立發(fā)現(xiàn)（報(bào)告）相同（相似）事件報(bào)告的信息準(zhǔn)確、清晰權(quán)威媒體舉報(bào)人專業(yè)人員/普通公眾232024/12/18評估原則（2）

-可能的情形和評估要點(diǎn)自動預(yù)警系統(tǒng)持續(xù)報(bào)警特別關(guān)注的疾病（鼠疫、天花、脊灰等）原因不明、不尋常的臨床特征或死亡既往以輕型病患為主的疾病出現(xiàn)多例重癥或死亡病例疾病的流行病學(xué)特征與以往不同近期突然增多/病例持續(xù)增多病例集中在某個地區(qū)(場所)病例分散，病例之間無明確關(guān)聯(lián)適逢重大活動、事件可能引起國際關(guān)注有無效果明確的控制手段是否超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治能力

1.國內(nèi)原因不明疾病或死亡、新發(fā)（現(xiàn)）疾病

2.國內(nèi)病因明確的傳染病暴發(fā)

3.國內(nèi)已知疾病，但其它特征發(fā)生變化

4.我國公民在境外感染疾病

5.國外疾病輸入，已消滅疾病再次發(fā)生

6.國外（新發(fā)）疾病暴發(fā)或流行

7.國內(nèi)或國外動物疾病暴發(fā)或流行

8.國內(nèi)發(fā)生人員中毒

9.食物污染和食物中毒事件

10.國外中毒事件

11.國外食物中毒或食品污染事件

12.國內(nèi)放射物質(zhì)丟失等，國外發(fā)生有可能進(jìn)入國內(nèi)

13.國內(nèi)外核設(shè)施事故

14.國內(nèi)外核化生恐怖襲擊

15.其他技術(shù)災(zāi)難，如爆炸、泄露、污染、交通事故等

16.其它情報(bào)或情形，如國內(nèi)外重大社會政治事變等

242024/12/18事件的公共衛(wèi)生影響是否嚴(yán)重？事件造成的病例數(shù)和（或）死亡數(shù)是否超出預(yù)期事件是否可能產(chǎn)生重大的公共衛(wèi)生影響·病原體的傳染性高、高病死率，具有多種傳播途徑·無有效的預(yù)防控制手段·我國從未出現(xiàn)過的疾?。▊魅静。ぬ厥馊巳阂资軅Αぶ卮笫录な录l(fā)生在人口十分密集的地區(qū)·有害物質(zhì)的傳播，使人群和/或地理區(qū)域受到污染或有可能受到污染事件需要國家級響應(yīng)252024/12/18事件是否不尋?；虺龊跻饬?？事件不尋常：·事件由未知因素引起，或其來源、載體和傳播途徑不尋常或不明·事件的發(fā)展比預(yù)期的嚴(yán)重，或癥狀罕見·事件發(fā)生的地區(qū)、季節(jié)或人群屬于異常事件出乎意料：引起事件的疾病/因素已經(jīng)在我國消滅或根除，或以前從未報(bào)告262024/12/18是否存在跨地區(qū)廣泛傳播的風(fēng)險？有證據(jù)表明該事件與其它地區(qū)的類似事件存在流行病學(xué)聯(lián)系事件發(fā)生在大型集會地區(qū)，有可能引起跨地區(qū)，甚至跨國界傳播指示病例在多個地區(qū)有旅行史由環(huán)境污染引起的事件，有跨地區(qū)蔓延的潛勢272024/12/18事件受關(guān)注程度事件可能引起國際關(guān)注事件可能引起國家有關(guān)部門關(guān)注事件已經(jīng)引起媒體關(guān)注282024/12/18基于情報(bào)的評估和會商下一步工作把各種可能的情形進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆诸愥槍γ恳活惽樾?，梳理評估要點(diǎn)并建立分析評估的邏輯框架類似右邊WHO/IHR國際關(guān)注突發(fā)公共衛(wèi)生事件評估用的決策樹292024/12/18評估會商意見分類無需特別關(guān)注一般關(guān)注或繼續(xù)關(guān)注獲取更多信息后進(jìn)行再評估通過地方、部門、國際組織了解信息收集發(fā)生地人口、設(shè)施等信息咨詢專家派出人員直接開展調(diào)查、核實(shí)嚴(yán)重關(guān)注，并建議采取防控（范）措施（建議措施分類，視情形，可建議采取單項(xiàng)，也可同時多項(xiàng)）啟動出入境檢疫派出人員指導(dǎo)、參與調(diào)查和防控按IHR通報(bào)發(fā)布旅行衛(wèi)生建議向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)人員通報(bào)風(fēng)險溝通和公告\公眾預(yù)防指導(dǎo)啟動應(yīng)急（預(yù)案）反應(yīng)機(jī)制，宣布進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)302024/12/18衛(wèi)生應(yīng)急決策的風(fēng)險評估

-美國CDC大流行應(yīng)對的一個事例312024/12/18322024/12/18社區(qū)緩疫措施

CommunityMitigationOptionsPresentedtoRADMSteveReddApril23,200933

需考慮的因素“撲滅”已無法做到(casesinTx,CA)對傳播所知不多，但可能是人傳人

對臨床譜和特殊人群影響所致甚少

PSI（大流行嚴(yán)重指數(shù)）

未知

播散地區(qū)尚未確定，但目前在西南部地區(qū)

實(shí)驗(yàn)室檢測對神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感)州實(shí)驗(yàn)室可識別新甲型病毒（1-2天），CDC確認(rèn)需1-2天

342024/12/18現(xiàn)有應(yīng)對措施

個人衛(wèi)生

病例隔離

檢疫

（接觸者醫(yī)學(xué)觀察留驗(yàn)）學(xué)校、日托停課關(guān)閉

增加社交距離

個人保護(hù)設(shè)備/用品（PPE）抗病毒藥物

352024/12/18目標(biāo)減少發(fā)病和死亡

與季節(jié)性流感相似

限制（而非阻斷）傳播

重點(diǎn)是盡量減少對高危人群的傳播

確定暴發(fā)范圍（增加檢測和報(bào)告）

362024/12/18可能的行動方針

【PossibleCoursesofAction(COA)】COA#1: 什么都不做（Donothing）COA#2: 全方位采取措施（Fullcourtpress）COA#3: 在目標(biāo)地區(qū)采取有限措施（Geographicallytargetedlimitedrecommendations）COA#4: 在全國采取有限措施（Nationwidelimitedrecommendation