2020版膝骨關(guān)節(jié)炎運動治療臨床實踐指南(全文)

2020版：膝骨關(guān)節(jié)炎運動治療臨床實踐指南（全文）在中國50歲以上人群中，膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）患病率達(dá)14.3%[\t"/CN112137202015/_blank"1]；是中老年人致殘的主要原因，為社會帶來巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。膝OA治療選擇多樣，先前指南建議將運動、減重等非藥物治療作為基石[\t"/CN112137202015/_blank"2,\t"/CN112137202015/_blank"3,\t"/CN112137202015/_blank"4]。由于存在文化及生活習(xí)慣的差異，若將國外現(xiàn)有指南直接推廣到中國患者，恐將面臨執(zhí)行力不足等問題。目前我國尚無針對膝OA患者運動治療的臨床指南。因此，我們根據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗制訂了針對中國人群的膝OA運動治療指南，旨在提供基于循證依據(jù)的運動治療推薦。一、指南制訂方法參照《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》[\t"/CN112137202015/_blank"5]中描述的標(biāo)準(zhǔn)方法制訂本指南，主要應(yīng)用GRADE法（問題1~10，12~13）[\t"/CN112137202015/_blank"6]及COSMIN法（問題11）[\t"/CN112137202015/_blank"7]評估證據(jù)，應(yīng)用改良德爾菲法（RAND法）達(dá)成共識[\t"/CN112137202015/_blank"8]。制訂的過程包括3次面對面會議、文獻(xiàn)檢索和患者偏好調(diào)查。指南報告和撰寫參考衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目（RIGHT）[\t"/CN112137202015/_blank"9]。本指南在GRADE中國中心的指導(dǎo)下制訂。1．指南制訂組建立及目標(biāo)問題產(chǎn)生：首先成立多學(xué)科指南制訂組。所有制訂組成員披露與主題相關(guān)的任何利益沖突。制訂組召開會議充分討論和投票，就指南中擬解決的13個關(guān)鍵問題達(dá)成一致。2．文獻(xiàn)檢索及患者偏好調(diào)查：使用PICO（患者、干預(yù)、對照、結(jié)果）格式解構(gòu)每個臨床問題并搜索證據(jù)。在以下數(shù)據(jù)庫中檢索文獻(xiàn)，包括Medline、EMBASE、CochraneLibrary、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、CINAHL、WebofScience、ScienceDirect、Karger、Scopus、MedicalEvidenceMattersArchive和Rehabilitation&SportsMedicineSource。應(yīng)用美國國家醫(yī)學(xué)圖書館的醫(yī)學(xué)主題詞"osteoarthritis"、"exercise"、"骨關(guān)節(jié)炎"、"運動"作為關(guān)鍵詞，并結(jié)合自由詞"osteoarthritis"、"exercise"、"骨關(guān)節(jié)炎"、"運動"進(jìn)行檢索，獲取2014年1月至2017年7月發(fā)表的系統(tǒng)評價。對獲取到的文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩查。系統(tǒng)評價不足以產(chǎn)生證據(jù)時，按照臨床問題類型檢索對應(yīng)的原始研究進(jìn)行證據(jù)評估。對84例膝OA患者進(jìn)行面對面訪談和問卷調(diào)查（后文簡稱調(diào)查）。3．證據(jù)質(zhì)量評估及確定推薦：由GRADE方法，證據(jù)質(zhì)量被評估為高（A級）、中（B級）、低（C級）和極低（D級）。根據(jù)證據(jù)和調(diào)查，指南編寫組起草推薦草案。制訂組根據(jù)某推薦的證據(jù)質(zhì)量、可行性、患者偏好等因素進(jìn)行面對面討論，投票確定某推薦是否成立及其推薦強度。強推薦指某干預(yù)適用于絕大多數(shù)情況，應(yīng)將該干預(yù)作為核心治療方案。對于弱推薦，需要醫(yī)務(wù)人員與患者共同商討，完成決策過程[\t"/CN112137202015/_blank"6]。4．規(guī)定相關(guān)定義：運動治療指為特定目標(biāo)設(shè)計并開具處方的、以體育活動為主的治療方式，其目的包括減輕疾病引起的疼痛、改善下肢關(guān)節(jié)功能、增加總體活動水平等。具體到運動治療膝OA，指通過科學(xué)的鍛煉方法增強肌肉、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、改善運動協(xié)調(diào)和控制能力，進(jìn)而減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。"軀體活動physicalactivity"、"運動exercise"等詞語描述了近似概念，易混淆，本文提出定義加以區(qū)分。軀體活動指骨骼肌收縮產(chǎn)生的任何導(dǎo)致能量消耗的身體運動，如做家務(wù)、購物等；而運動是有計劃、有組織且為重復(fù)性的體育活動的子集，旨在改善或保持身體健康，如慢跑、直腿抬高等[\t"/CN112137202015/_blank"10]。運動強度分為低強度和中等強度。在低強度鍛煉中，個體可自如地連續(xù)說出一整句話；而在中等強度鍛煉中，只能間斷說出幾個詞語。運動劑量則由運動時間和強度決定。二、推薦及補充說明根據(jù)主題相似性，將目標(biāo)問題分組，包括患者選擇（問題1~3）、運動處方（問題4~6）、患者隨訪（問題10~11）和治療反應(yīng)（問題12~14）。每條推薦的強度（1=強、2=弱）及其證據(jù)水平（A=高、B=中等、C=低、D=非常低）列于推薦后。（一）患者選擇問題1~3：運動治療有哪些適應(yīng)證？有哪些禁忌證？最常見的不良反應(yīng)是什么？推薦：無論患者年齡和疾病嚴(yán)重程度，運動治療應(yīng)作為膝OA的一線治療方法。因運動治療可減輕疼痛，改善軀體功能，提高生活質(zhì)量和步行能力，并降低跌倒風(fēng)險。一般情況下，運動治療僅偶爾帶來有臨床意義的不良事件。（1B）證據(jù)：運動治療可減輕膝OA及退變性半月板撕裂患者疼痛[\t"/CN112137202015/_blank"11,\t"/CN112137202015/_blank"12,\t"/CN112137202015/_blank"13,\t"/CN112137202015/_blank"14]（GRADEA），改善軀體功能（GRADEB）[\t"/CN112137202015/_blank"11,\t"/CN112137202015/_blank"14]及生活質(zhì)量[\t"/CN112137202015/_blank"12]，提高老年人行走速度、時間和總距離[\t"/CN112137202015/_blank"12]，并改善平衡及降低跌倒風(fēng)險[\t"/CN112137202015/_blank"13]。運動治療最常見的副作用是肌肉骨骼疼痛，發(fā)生率為16%~25%[\t"/CN112137202015/_blank"15]；也有報道跌倒、頭暈和合并癥加重的情況。不良事件偶需干預(yù)，常無需中止運動治療[\t"/CN112137202015/_blank"15]。OA發(fā)病機制復(fù)雜，涉及生物力學(xué)、炎癥和代謝因素，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞[\t"/CN112137202015/_blank"16]。而運動治療可針對上述中間因素改善肌力、關(guān)節(jié)活動度（ROM）和本體感覺并抑制炎癥[\t"/CN112137202015/_blank"17]，調(diào)節(jié)代謝[\t"/CN112137202015/_blank"16]，達(dá)到減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量等目的。同時，軀體活動和運動是預(yù)防和治療多種慢性病的基石，可為OA患者減少合并癥的風(fēng)險和影響[\t"/CN112137202015/_blank"18]。運動治療相對安全[\t"/CN112137202015/_blank"19]，但也應(yīng)在患者開始治療前確定有無禁忌證。迄今未發(fā)現(xiàn)運動治療導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的證據(jù)[\t"/CN112137202015/_blank"15]。其他疾病指南列出了運動治療的禁忌證[\t"/CN112137202015/_blank"20]，包括近期心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重外周血管疾病和未控制的血糖異常。若患者存在潛在風(fēng)險，我們建議事先進(jìn)行安全篩查[\t"/CN112137202015/_blank"21]。（二）運動處方1．問題4：可向患者推薦哪些類型的運動？推薦：推薦根據(jù)患者偏好和可及（行）性提供運動治療方案，如肌力鍛煉和有氧運動。（1C）對于膝關(guān)節(jié)ROM受限者，ROM鍛煉可作為有氧運動和肌力鍛煉的有效補充。（2D）證據(jù)：有氧步行、肌力鍛煉、ROM鍛煉、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練可減輕慢性肌肉骨骼疼痛患者的疼痛（GRADEC）并改善軀體功能（GRADEC）及膝關(guān)節(jié)功能（GRADED）[\t"/CN112137202015/_blank"22,\t"/CN112137202015/_blank"23,\t"/CN112137202015/_blank"24,\t"/CN112137202015/_blank"25]。運動類型分為有氧鍛煉、肌力鍛煉、關(guān)節(jié)ROM鍛煉和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練等。有氧運動為全身大肌群均參與的耐力運動，患者可酌情選擇游泳、快走等方式，但不宜進(jìn)行登山、爬樓梯等過度負(fù)重的運動；肌力鍛練為下肢肌群的力量練習(xí)，推薦非負(fù)重肌力鍛煉為主，可進(jìn)行股四頭肌多角度收縮練習(xí)，使整個ROM內(nèi)肌群均得到增強；也可仰臥位進(jìn)行直腿抬高運動。OA患者的ROM鍛煉分為主動鍛煉和被動鍛煉。主動鍛煉指患者不借助任何外力，依靠自己肌力進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；而關(guān)節(jié)周圍肌肉因損傷或炎癥等無法主動鍛煉者，可在旁人輔助下屈伸鍛煉，稱之為被動鍛煉；若應(yīng)用得當(dāng)，主動或被動鍛煉均可避免關(guān)節(jié)粘連或攣縮。必要時，可進(jìn)行增加ROM的拉伸運動。各種運動應(yīng)強調(diào)在盡量減少負(fù)重情況下進(jìn)行。OA患者還存在神經(jīng)肌肉控制和本體感覺受損，跌倒風(fēng)險增加。本體感覺，也稱運動感覺，正常本體感覺使我們能自由移動而無需考慮周圍環(huán)境。影響肌肉（如OA）、神經(jīng)和大腦的疾病及衰老都會致本體感覺障礙。故還應(yīng)包含神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，通過改善感覺運動控制來建立下肢動態(tài)穩(wěn)定并強調(diào)盡量恢復(fù)中立位下肢動態(tài)力線[\t"/CN112137202015/_blank"26]。以上運動方式被國內(nèi)外多部指南推薦[\t"/CN112137202015/_blank"4,\t"/CN112137202015/_blank"27,\t"/CN112137202015/_blank"28,\t"/CN112137202015/_blank"29,\t"/CN112137202015/_blank"30]。如何針對患者個體情況選擇不同類型運動是個實際問題。根據(jù)最新發(fā)表的網(wǎng)狀薈萃分析[\t"/CN112137202015/_blank"31]，有氧運動對緩解疼痛和改善運動表現(xiàn)效果最佳。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對疼痛的緩解效果與有氧運動相當(dāng)，對功能恢復(fù)有最佳效果。肌力鍛煉結(jié)合ROM鍛煉可較均衡地改善多項結(jié)果。在治療不同階段，可根據(jù)需要，向患者推薦不同類型的運動[\t"/CN112137202015/_blank"31]。2．問題5、6：如何制訂運動處方并進(jìn)行個性化調(diào)整？適用于運動治療的監(jiān)督模式和情景模式有哪些？推薦：推薦患者每周定期鍛煉2~3次，逐漸養(yǎng)成規(guī)律運動的習(xí)慣。（1C）運動強度應(yīng)與患者耐受程度一致，患者掌握運動要領(lǐng)并逐漸適應(yīng)后，運動強度應(yīng)逐漸加強。（2C）推薦進(jìn)行小組鍛煉。（1B）建議在起始階段，患者最好在3個月內(nèi)至少鍛煉12次，以掌握技巧并保證依從性，之后逐漸將頻率提高并保持至每周2~3次。（2D）初期，患者通常難以正確進(jìn)行鍛煉或缺乏依從性，建議在醫(yī)師指導(dǎo)下鍛煉。（2D）后期，若患者對鍛煉計劃有信心，可遵守治療方案且鍛煉時動作規(guī)范，或不便來醫(yī)療場所進(jìn)行鍛煉，則可居家鍛煉。（2D）證據(jù)：（1）頻率：就減輕疼痛（GRADEC）和改善軀體功能（GRADEC）而言，每周鍛煉3次最為有效[\t"/CN112137202015/_blank"32]。（2）強度：低強度和中等強度運動均可提高伸、屈肌力量（GRADEC）[\t"/CN112137202015/_blank"33]。就減輕疼痛（GRADEC）和改善軀體功能（GRADEC）而言，中等強度運動效果更佳[\t"/CN112137202015/_blank"34]。中等強度運動（3.9%）的不良事件（包括關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、跌倒等）發(fā)生率高于低強度運動（2.2%）（GRADED）[\t"/CN112137202015/_blank"34]。（3）環(huán)境：居家鍛煉可減輕疼痛（GRADED）[\t"/CN112137202015/_blank"35]。就減輕疼痛（GRADEC）和改善軀體功能（GRADEB）而言，小組鍛煉優(yōu)于居家鍛煉[\t"/CN112137202015/_blank"36]。關(guān)于頻率：本指南與美國運動醫(yī)學(xué)會（ACSM）[\t"/CN112137202015/_blank"21]指南中的推薦一致。過于頻繁的鍛煉可行性低，且由于肌肉疲勞和協(xié)調(diào)受損，理論上可增加跌倒風(fēng)險。在調(diào)查中，更多的參與者傾向于每周鍛煉2次。關(guān)于劑量和強度：避免久坐。每周45min的軀體活動即可產(chǎn)生積極影響[\t"/CN112137202015/_blank"37]。關(guān)于運動療程：通常需運動治療8~11周可獲得疼痛減輕[\t"/CN112137202015/_blank"38]。實踐中，我們建議持續(xù)運動超過12周，以解決OA導(dǎo)致的肌力下降和肌肉萎縮[\t"/CN112137202015/_blank"39]。關(guān)于環(huán)境：初期，專業(yè)人員指導(dǎo)和監(jiān)督及同伴激勵均可使患者更好地遵守治療方案[\t"/CN112137202015/_blank"40]。若患者對鍛煉計劃有疑問或受傷，應(yīng)及時咨詢醫(yī)師。86%的被調(diào)查者傾向于在指導(dǎo)下進(jìn)行小組鍛煉。（三）患者自我管理、教育及依從性1．問題7：適用于運動治療的患者自我管理方式和教育策略有哪些？推薦：推薦在患者運動的同時持續(xù)提供疾病及運動治療相關(guān)的宣教，以提高患者自我管理意識、依從性和運動療效。（1C）證據(jù)：參與自我管理及疾病教育可使疼痛略微減輕（GRADEC）[\t"/CN112137202015/_blank"41]。膝OA為慢性疾病，自我管理至關(guān)重要，主要包括接受患者教育[\t"/CN112137202015/_blank"42]、藥物管控、心理干預(yù)[\t"/CN112137202015/_blank"43]和生活方式調(diào)整（如減重）等。其中，教育對于消除在中國患者中普遍存在的一些對膝OA的誤解至關(guān)重要[\t"/CN112137202015/_blank"44]。相當(dāng)一部分患者害怕運動并認(rèn)為運動會加速關(guān)節(jié)磨損。關(guān)于教育內(nèi)容，除包括"OA不是磨損性質(zhì)的疾病"[\t"/CN112137202015/_blank"44]、"科學(xué)運動不會造成傷害，但對膝關(guān)節(jié)和整體健康有益"[\t"/CN112137202015/_blank"21]等信息外，其他關(guān)鍵問題包括疾病知識（包括自然病程）、治療方案和自我管理方法等[\t"/CN112137202015/_blank"45]。應(yīng)主動了解患者需求，得到充分教育的患者才會積極有效地自我管理。2．問題8：可采取哪些措施來改善患者依從性？推薦：推薦與患者討論并應(yīng)用不同策略，以提高患者對運動治療的依從性。（1C）證據(jù)：使用定期回訪輔以小組鍛煉加以鞏固的方式，可提高患者依從性（GRADEC）[\t"/CN112137202015/_blank"46]。依從性強者可獲得更顯著的軀體功能改善[\t"/CN112137202015/_blank"47]。其實，患者經(jīng)常在運動處方開具幾周后便不能堅持[\t"/CN112137202015/_blank"48]。除定期隨訪輔以小組鍛煉的方式，一些研究還報道了通過電話[\t"/CN112137202015/_blank"49]、可穿戴設(shè)備等進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)以提高依從性的經(jīng)驗。其他措施包括目標(biāo)設(shè)定及個性化定制分級處方等[\t"/CN112137202015/_blank"50]。一些共通原則包括全面的個體化評估，讓患者積極參與決策并進(jìn)行長期監(jiān)測[\t"/CN112137202015/_blank"40]。（四）疼痛管理與隨訪1．問題9：可采取哪些措施來處理運動治療最常見的不良事件（即肌肉疼痛加重）？推薦：若患者在運動治療期間疼痛加重，可首先考慮休息和冷敷。醫(yī)師應(yīng)告知患者在初期會出現(xiàn)一些疼痛，但在后期這些疼痛會減少。（2C）建議醫(yī)師為休息和冷敷后仍持續(xù)疼痛的患者開具局部非甾體抗炎藥，還應(yīng)仔細(xì)檢查以排除任何運動損傷，必要時調(diào)整運動處方。（2B）證據(jù)：將下肢浸入冷水中或使用冰袋可幫助緩解運動后的不適（GRADEC）并預(yù)防延遲性肌肉酸痛（GRADEC）[\t"/CN112137202015/_blank"51]。撲熱息痛可減輕疼痛（GRADEA），但也可導(dǎo)致（嚴(yán)重）副作用（GRADEB），如肝損傷（GRADEA）等[\t"/CN112137202015/_blank"52]。使用局部非甾體抗炎藥可減輕疼痛（GRADEB），且不增加全身（GRADEB）或局部（GRADEB）副作用風(fēng)險[\t"/CN112137202015/_blank"53]。據(jù)調(diào)查，運動后疼痛發(fā)生率約40%，可影響依從性。通常，疼痛加重源于肌肉酸痛[\t"/CN112137202015/_blank"54]，而非結(jié)構(gòu)性損傷。雖然將下肢浸入冷水（10~15℃）可減痛[\t"/CN112137202015/_blank"51]，但制訂組認(rèn)為浸入冷水可行性差，該推薦經(jīng)投票遭到否定?；颊哌M(jìn)行神經(jīng)肌肉運動8周后發(fā)現(xiàn)疼痛自發(fā)減輕[\t"/CN112137202015/_blank"55]。約50%的被調(diào)查者在未進(jìn)行任何干預(yù)下，發(fā)現(xiàn)后期疼痛強度逐漸降低。運動過程中出現(xiàn)疼痛屬正常，只要可耐受，且疼痛加重或其他不適可在24h內(nèi)降至運動前水平或更低，則無需采取附加措施[\t"/CN112137202015/_blank"26]，反之則需認(rèn)真評估是運動過量或損傷等情況，并針對性處理。但這種情況并不常發(fā)生[\t"/CN112137202015/_blank"24,\t"/CN112137202015/_blank"56]。即使對于重度OA的患者，依然可采用恰當(dāng)?shù)奶弁垂芾恚ㄈ缤庥弥雇此嶽\t"/CN112137202015/_blank"54]），開始并堅持運動[\t"/CN112137202015/_blank"57]。外用非甾體抗炎藥被制訂組廣泛接受。2．問題10、11：如何制訂運動治療合適的隨訪時間？隨訪時應(yīng)注重對哪些項目進(jìn)行評估？推薦：建議醫(yī)師或研究者綜合應(yīng)用經(jīng)驗證的工具，如患者主觀報告結(jié)果測量工具（PROM）、視覺模擬量表（VAS）、一般健康狀況量表及客觀體測指標(biāo)，來監(jiān)測運動治療效果。（2B）證據(jù)：經(jīng)COSMIN方法[\t"/CN112137202015/_blank"7]評估，膝關(guān)節(jié)損傷和OA結(jié)果評分（KOOS）具有足夠的內(nèi)部一致性、重測信度、內(nèi)容有效性和構(gòu)建效度[\t"/CN112137202015/_blank"7]，適用于膝OA患者[\t"/CN112137202015/_blank"58]；其他優(yōu)秀的主觀PROM評分包括牛津膝關(guān)節(jié)評分（OKS）[\t"/CN112137202015/_blank"59]和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評分（WOMAC）[\t"/CN112137202015/_blank"60]；最佳的一般健康狀況量表是健康調(diào)查12條簡表（SF12）[\t"/CN112137202015/_blank"59]。6min步行測試具有較高的評估者內(nèi)部可靠性[\t"/CN112137202015/_blank"61]。定期隨訪必要且基本，可維持患者依從性，利于疾病管理并鞏固醫(yī)患關(guān)系；還有助于指南審計，評估指南實施效果。過去20年，學(xué)界開發(fā)出許多膝關(guān)節(jié)評定量表，而僅一小部分經(jīng)過驗證且可靠性、有效性和敏感性較高[\t"/CN112137202015/_blank"58,\t"/CN112137202015/_blank"59]。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，制訂組無法推薦具體應(yīng)用哪些量表。建議綜合評估疼痛，膝關(guān)節(jié)功能，一般健康狀況并進(jìn)行客觀體測?？煽紤]一些常用量表，如用KOOS[\t"/CN112137202015/_blank"58]、OKS[\t"/CN112137202015/_blank"59]、WOMAC[\t"/CN112137202015/_blank"60]測試膝關(guān)節(jié)情況；用SF-36[\t"/CN112137202015/_blank"61,\t"/CN112137202015/_blank"62]、SF-12[\t"/CN112137202015/_blank"59]和歐洲生存質(zhì)量學(xué)會量表（EuroQOL）[\t"/CN112137202015/_blank"63]衡量一般健康狀況；用30s坐起、40m快走、爬樓梯測試和6min步行測試等進(jìn)行客觀體測；這些方法也受到國際OA研究協(xié)會（OARSI）推薦[\t"/CN112137202015/_blank"64]。目前缺乏關(guān)于合適隨訪時機的證據(jù)。大多數(shù)被調(diào)查者愿在1個月或之后接受再評估。制訂組建議在1個月或6周、3、6個月和1年時對患者進(jìn)行隨訪，這些時間點用于絕大多數(shù)臨床試驗。（五）運動治療效果預(yù)測及與其他治療的結(jié)合問題12~14：哪些因素可預(yù)測運動治療效果？哪些患者適合長期接受運動治療？哪些患者不適用運動治療，而應(yīng)以藥物或手術(shù)治療？推薦：據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，我們無法提出任何建議并回答哪些患者會從運動治療中長期獲益。建議在選擇不同治療方案時，應(yīng)考慮并和患者討論其偏好、可及（行）性和成本。（2C）證據(jù)：運動療效良好相關(guān)因素包括合并癥少（0-1）（GRADEC）、社會支持（GRADEC）[\t"/CN112137202015/_blank"65]、（運動治療3個月后）疼痛、EQ-5D、自我效能、30s坐起測試改善（GRADEC）[\t"/CN112137202015/_blank"66]及膝內(nèi)、外翻≤5°（GRADEC）[\t"/CN112137202015/_blank"67]。運動療效不佳相關(guān)因素為依從性差[\t"/CN112137202015/_blank"47]。與療效無關(guān)的因素有年齡（GRADEC）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）（GRADEC）、癥狀持續(xù)時間（GRADEC）[\t"/CN112137202015/_blank"68]和影像學(xué)嚴(yán)重程度[\t"/CN112137202015/_blank"32]。依從性強相關(guān)因素有小組鍛煉（GRADEC）[\t"/CN112