脫機拔管的建議

脫機拔管的建議1、鎮(zhèn)靜藥物：越少越好脫機、拔管需要建立在適宜的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案上，要避免藥物源性的肌肉麻痹。調(diào)查顯示，目標導(dǎo)向性的鎮(zhèn)靜方案和每日鎮(zhèn)靜中斷可縮短機械通氣時間。在給病人實施鎮(zhèn)靜方案的時候，要有目標，要避免盲目深鎮(zhèn)靜，要避免無目標的鎮(zhèn)靜。臨床工作中，可以通過RASS評分等來量化鎮(zhèn)靜目標。2、機械通氣方案：保護膈肌控制性通氣模式會引起諸多并發(fā)癥如呼吸肌功能不良、機械通氣誘導(dǎo)的膈肌功能障礙，這會導(dǎo)致患者機械通氣時間延長，從而影響預(yù)后。大潮氣量、患者吸氣努力、人機不協(xié)調(diào)都有可能引起膈肌損傷和肺損傷。因此，在機械通氣的時候，一定要保證人機協(xié)調(diào)一致，避免患者吸氣努力，同時盡量采用支持通氣方式。3、SBT：每日篩查成功脫機拔管需要：（1）導(dǎo)致機械通氣的因素改善或去除。（2）患者重要臟器指標在可控范圍內(nèi)，或患者沒有接受器官支持治療，或患者僅接受低強度的器官支持治療。要每日篩查患者相關(guān)指標，以便決定患者能否脫機拔管。如果患者存在無法脫機拔管的因素，要盡快去針對性治療。普適性的一些指標包括:氧合指數(shù)＞150mmHg，吸入氧濃度＜40%，PEEP＜8cmH20，但這些指標僅供參考，特殊情況還需特殊對待。4、SBT方法：選哪個床邊SBT并不簡單，目前研究并沒有表明哪種SBT更適宜。T管脫機接近拔管后的狀態(tài)。有研究表明，壓力支持下的SBT（PS7cmH20，PEEP5cmH20，30min）拔管后呼吸衰竭的概率要大于T管-SBT（60-120min）。但T管-SBT失敗的概率更高，延遲拔管的可能性更大。現(xiàn)在大部分指南建議可實施低強度支持且短時間的SBT（PS7cmH20，PEEP0cmH20，30min）。5、機械通氣方案：必須有使用checklist來規(guī)劃機械通氣，并且每日評估患者機械通氣狀態(tài)，可以縮短機械通氣時間、減少ICU住院時間。有些呼吸機可以自動設(shè)定或半自動設(shè)定機械通氣方案，這有可能能改善困難脫機的情況，但仍需進一步的研究來證實。成比例通氣模式可自動適應(yīng)患者的呼吸努力情況，適用于特定患者。對于接受機械通氣的患者，必須要設(shè)定機械通氣方案，規(guī)劃好整個的機械通氣流程，來使患者的機械通氣合理化。6、SBT失敗:盡早明確原因，盡早干預(yù)如果患者達到了SBT的標準，就要盡快的實施SBT，這種緊湊的治療方案可縮短機械通氣時間，但需要知道SBT會造成應(yīng)激反應(yīng)。同時SBT也可將患者原有隱藏的一部分問題顯示出來，比如心功能不全等。當患者暴露出這些問題的時候，需要盡快的針對性治療。不要懼怕SBT后出現(xiàn)的問題，而是要大膽的就出現(xiàn)的問題實施有效的治療。7、呼吸肌負荷與呼吸力產(chǎn)生不平衡：SBT失敗的重要因素SBT失敗反應(yīng)出呼吸肌負荷和神經(jīng)肌肉有效性之間的不平衡。呼吸肌和肢體肌肉存在差異，因而通過肢體肌肉力量等來評估呼吸肌就會產(chǎn)生誤差。如果患者存在呼吸肌負荷和肌肉有效性之間的不平衡（呼吸肌供需不平衡），其呼氣肌會參與到呼吸周期中。脫機失敗的患者，需要將這一問題考慮進去。8、脫機拔管失?。何ｋU因素困難脫機的患者占整個機械通氣患者的20%。（1）困難脫機患者的危險因素有：①年齡超過65歲。②合并心肺并發(fā)癥。脫機困難的原因可分為氣道相關(guān)性的和非氣道相關(guān)性的。（2）氣道相關(guān)性的危險因素有：①女性。②機械通氣天數(shù)＞7天。③痰液較多。（3）非氣道相關(guān)性的危險因素有：①非肥胖狀態(tài)。②SOFA≥8分。機械通氣時間延長會導(dǎo)致困難脫機，臨床工作中要想方設(shè)法縮短機械通氣時間。9、拔管后的呼吸支持：不可忽視調(diào)查顯示，拔管后的48-72小時大約有10-15%的患者需要再次插管。對于再插管風(fēng)險較低的患者，可實施標準氧療（鼻導(dǎo)管、面罩）；對于再插管風(fēng)險較高的患者，需要采用高強度無創(chuàng)通氣方式（每天至少12小時，拔管后至少48小時內(nèi)）。研究顯示，對于再插管風(fēng)險較大的患者來說，高流量聯(lián)合無創(chuàng)通氣要優(yōu)于單獨高流量吸氧。對于中低風(fēng)險的患者，使用高流量吸氧可減少內(nèi)科危重患者再插管概率。高流量吸氧可作為拔管失敗的預(yù)防性氧療方式。因此，拔管后的患者可接受常規(guī)吸氧、高流量吸氧、無創(chuàng)通氣三種方式。對于高風(fēng)險的患者，建議無創(chuàng)聯(lián)合高流量。同時，無創(chuàng)通氣可用于SBT失敗的患者，