臨床醫(yī)技學(xué)心電圖學(xué)課件

臨床醫(yī)技學(xué)（心電圖學(xué)）緒論心電圖技術(shù)的發(fā)展歷史可分為三個(gè)階段：1.1791年，意大利科學(xué)家Luigi.Galvani著名的蛙實(shí)驗(yàn)揭示了心電現(xiàn)象。3.1903年，荷蘭科學(xué)W.Einthoven研制成弦線式電流計(jì)，并用之記錄到穩(wěn)定清晰的心房、心室除極、復(fù)極波。他將記錄到的圖形分別命名為P、QRS、T波，并一直沿用至今，已有一百多年的歷史。我國50年代由黃宛等一些學(xué)者倡導(dǎo)應(yīng)用，推廣全國。心電圖在臨床方面有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、及時(shí)而又準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。已成為臨床診斷和治療不可缺少的常規(guī)檢查手段之一。心電圖基本知識在心動(dòng)周期中，心臟每次機(jī)械性收縮之前，必先產(chǎn)生電激動(dòng)，電流傳布全身，各處產(chǎn)生不同的電位。因電流強(qiáng)弱與方向不斷變動(dòng)，身體各處電位也不斷變動(dòng)，通過心電圖機(jī)把這種變動(dòng)著的電位連續(xù)描記成的曲線，就是心電圖(Electrocardiogram,ECG)。S-T段：心室早期復(fù)極的電位和時(shí)間變化。Q-T間期：心室除極和心室復(fù)極的總時(shí)間。U波：代表心室肌的激后電位。PP--R間期P--R段QRSS--T段TUQ--T間期J正常心電圖心電圖各波的形態(tài)、命名與正常值PP--R間期P--R段QRSS--T段TUQ--T間期QRS波群的命名示意圖心電發(fā)生原理心肌的電生理特性：

心肌細(xì)胞:起搏細(xì)胞具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性，不具收縮性。工作細(xì)胞具有收縮性、興奮性、傳導(dǎo)性，不具自律性。一、自律性:在沒有外來刺激的條件下，自動(dòng)發(fā)生節(jié)律性收縮的特性。心臟起搏點(diǎn)自上而下自律性程度逐漸減弱，快速頻率無論起源何處，對低于它的節(jié)律點(diǎn)均有抑制作用（超速抑制）。竇房結(jié)：60--100次/分第一級穩(wěn)定心房：50--60次/分第二級相對穩(wěn)定交界區(qū)：40--60次/分第三級較穩(wěn)定心室：20--40次/分第四級不穩(wěn)定三、傳導(dǎo)性：所有心肌細(xì)胞都具有傳導(dǎo)興奮的能力。在反應(yīng)期內(nèi)，心肌細(xì)胞上任何一處興奮后，都有能以動(dòng)作電位的形式將激動(dòng)傳至整個(gè)細(xì)胞并擴(kuò)展至相鄰心肌細(xì)胞，這種能力稱為傳導(dǎo)性。

傳導(dǎo)性異常引起的心律失常包括意外傳導(dǎo)、遞減傳導(dǎo)、傳導(dǎo)阻滯與折返現(xiàn)象等。

四.收縮性：心肌接受一次閾上刺激有發(fā)生收縮反應(yīng)的能力。“全”或“無”方式的收縮；不發(fā)生強(qiáng)直收縮；對外源性Ca++

依賴性大，高血Ca++

時(shí)心肌收縮增強(qiáng)；低血Ca++

時(shí)心肌可有電活動(dòng)，但不發(fā)生收縮：“電—機(jī)械”分離五、不應(yīng)期：心肌和傳導(dǎo)組織在興奮之后的一段時(shí)間內(nèi)，不再對接踵而來的刺激產(chǎn)生反應(yīng)或反應(yīng)能力減弱，這段時(shí)間稱為不應(yīng)期。房室結(jié)不應(yīng)期最長。絕對不應(yīng)期:心肌細(xì)胞發(fā)生一次興奮后，由動(dòng)作電位的去極相開始到復(fù)極3期膜內(nèi)電位達(dá)到約-55mV這一段時(shí)期內(nèi)，如果再受到第二個(gè)刺激，則不論刺激有多強(qiáng)，肌膜都不會(huì)進(jìn)一步發(fā)生任何程度的去極化。膜內(nèi)電位由-55mV繼續(xù)恢復(fù)到約-60mV這一段時(shí)間內(nèi)，如果給予的刺激有足夠的強(qiáng)度，肌膜可發(fā)生局部的部分去極化，但并不能引起擴(kuò)布性興奮（動(dòng)作電位）。有效不應(yīng)期：由0期開始到3期膜內(nèi)電位恢復(fù)到-60mV這一段不能再產(chǎn)生動(dòng)作電位的時(shí)期。相對不應(yīng)期：從有效不應(yīng)期完畢（膜內(nèi)電位約-60mV）到復(fù)極化基本上完成（約-80mV）的這段期間，這一時(shí)期內(nèi)，施加給心肌細(xì)胞以高于正常閾值的強(qiáng)刺激，可以引起擴(kuò)播性興奮。而所產(chǎn)生的動(dòng)作電位（稱期前興奮）0期的幅度和速度都比正常為小，興奮的傳導(dǎo)也比較慢。超常期：心肌細(xì)胞繼續(xù)復(fù)極，膜內(nèi)電位由-80mV恢復(fù)到-90mV這一段時(shí)期內(nèi)，由于膜電位已經(jīng)基本恢復(fù)，但其絕對值尚低于靜息電位，與閾電位水平的差距較小，用以引起該細(xì)胞發(fā)生興奮所需的刺激閾值比正常要低，表明興奮性高于正常。在靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞膜外帶有正電荷，膜內(nèi)帶有同等數(shù)量的負(fù)電荷，心肌細(xì)胞膜內(nèi)與膜外的這種電荷分布并穩(wěn)定于一定數(shù)值的靜息電位狀態(tài)，稱為極化狀態(tài)。當(dāng)心肌細(xì)胞某處受刺激，使靜息電位減少到-60～-70mV(閾電位)水平時(shí)，細(xì)胞膜的鈉通道(或快通道)開放，于是膜對Na+的通透性急劇升高，而對K+的通透性顯著降低，細(xì)胞外的大量Na+滲入細(xì)胞內(nèi)，于是細(xì)胞內(nèi)Na+大量增加，細(xì)胞內(nèi)電位由-90mV突然升高到+20～+30mV，這種由激動(dòng)所產(chǎn)生的電位變化稱為動(dòng)作電位。動(dòng)作電位包括除極和復(fù)極兩個(gè)階段，(心肌細(xì)胞激動(dòng)后，膜外變?yōu)樨?fù)電位，膜內(nèi)變?yōu)檎娢唬@種極化狀態(tài)的消除稱為除極。心肌細(xì)胞除極后，由于細(xì)胞的代謝過程，細(xì)胞膜重新恢復(fù)了對K+、Na+的通透性，細(xì)胞內(nèi)正電位逐漸恢復(fù)到靜息電位水平，這一過程稱為復(fù)極。)共分5個(gè)位相，0位相代表心室的除極過程，其后的4個(gè)位相代表復(fù)極過程。各自的特點(diǎn)如下：心肌細(xì)胞除極、復(fù)極過程1．0位相：是指心肌細(xì)胞受到刺激后，細(xì)胞膜的鈉通道開放，Na+流入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)電位由-90mv升到+20-+30mV(極化狀態(tài)逆轉(zhuǎn))。使心肌細(xì)胞除極化。除極在動(dòng)作電位曲線上表現(xiàn)為一驟升線，稱為動(dòng)作電位0位相。它相當(dāng)于心電圖QRS波群的前半部(從QRS波群起點(diǎn)到R波峰)。心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖2．1位相：心肌細(xì)胞除極后，由于細(xì)胞的代謝過程而進(jìn)入復(fù)極期。復(fù)極開始時(shí)鈉通道關(guān)閉，Na+內(nèi)流停止；細(xì)胞膜對CL-的通透性升高，CL-開始內(nèi)流，因而細(xì)胞內(nèi)電位迅速下降，稱為動(dòng)作電位1位相，即早期復(fù)極期。1位相相當(dāng)于心電圖QRS波群的后半部(從R波峰到J點(diǎn))。3．2位相：心肌細(xì)胞復(fù)極到該位相時(shí)，鈣通道(慢通道)開放，Ca++可緩慢內(nèi)流并與少量K+外流達(dá)到平衡，使細(xì)胞內(nèi)電位接近于零，且持續(xù)時(shí)間較長，在動(dòng)作電位曲線上形成了一段水平線，稱為動(dòng)作電位2位相，即緩慢復(fù)極期。2位相相當(dāng)于心電圖上的S-T段。4．3位相：由K+迅速外流所致。細(xì)胞內(nèi)K+大量外流，使細(xì)胞內(nèi)電位急劇變負(fù)，并迅速恢復(fù)到靜息膜電位水平。在動(dòng)作電位上表現(xiàn)為一陡然下降的曲線，稱為動(dòng)作電位3位相，即快速復(fù)極期。3位相相當(dāng)于心電圖上T波所處的時(shí)限。5．4位相：在此位相內(nèi)，心肌通過細(xì)胞膜上的Na+-K+泵，使細(xì)胞內(nèi)過多的Na+、Ca++主動(dòng)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，細(xì)胞外過多的K+也轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)各種離子濃度恢復(fù)到靜息狀態(tài)水平。此時(shí)細(xì)胞內(nèi)電位也恢復(fù)到靜息電位，在動(dòng)作電位曲線上表現(xiàn)為一水平線。稱為動(dòng)作電位4位相。4位相相當(dāng)于心電圖T波后的等電位線。心電向量學(xué)說心向量學(xué)說可用于解釋心電圖的產(chǎn)生原理。心電向量：具有強(qiáng)度和方向性的電位幅度。與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比；

與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反比；

與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比。

立體P-QRS-T環(huán)形成1、P環(huán)形成：將心房除極過程產(chǎn)生的瞬間向量的頂點(diǎn)連接起來，便得到一個(gè)立體P環(huán)，因心房肌較薄，P環(huán)較小。2、QRS環(huán)的形成：將心室除極過程中瞬間向量的頂點(diǎn)連接起來，便得到一個(gè)立體的QRS環(huán)。因心室壁較厚，QRS環(huán)振幅較大。3、

T環(huán)的形成：心室復(fù)極過程中產(chǎn)生的向量環(huán)稱為T環(huán)。T環(huán)方向與QRS環(huán)方向一致。立體P-QRS-T環(huán)PTQRS平面心向量圖將立體P環(huán)、QRS環(huán)及T環(huán)分別投射到額面、橫面和側(cè)面上，可以得到三個(gè)平面上的P-QRS-T環(huán)，這就是心向量圖。兩次投影概念一個(gè)立體心向量圖經(jīng)過兩次投影形成心電圖。

第一次投影：將立體向量圖投影到額面、橫面及側(cè)面上，形成三個(gè)平面心向量圖。

第二次投影：投影在心電軸的正側(cè)的正向波，反之，得負(fù)向波。1.將額面心向量圖投影到額面六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)軸線上，形成了標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。心臟二次投影模式圖aVFLRaVRaVLIIIIIIIIIIIaVFaVRaVL

I++F++++T環(huán)P環(huán)QRS環(huán)2.把橫面心向量圖投影到橫面的胸壁導(dǎo)聯(lián)軸上，形成了胸壁V1—V6導(dǎo)聯(lián)心電圖。

3.把側(cè)面心向量圖投影到橫側(cè)面的食管導(dǎo)聯(lián)軸上，形成了食管導(dǎo)聯(lián)心電圖。AVRAVLIIIIIIAVF+

++++下左右左右前后V1V2V5V6CBA上下前后-心電圖導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟額面情況雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVRaVLaVF

胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額面情況胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況肢導(dǎo)聯(lián)電極安置

aVFLRaVRaVLIIIIIIIIIIaVFaVRaVLI++F++++T環(huán)P環(huán)QRS環(huán)胸前導(dǎo)聯(lián)電極安置導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點(diǎn)V4左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)不常用導(dǎo)聯(lián)①右胸導(dǎo)聯(lián)：將探查電極放在右胸壁相當(dāng)于V3～V6相應(yīng)部位，稱為V3R，V4R……，常用于鑒別右心室肥大、右位心。②V7～V9：將探查電極放在左腋后線、左肩胛線及左脊旁線與V4～V6同一水平處，常用于診斷正后壁心梗。③V1’～V6’及V1’～V6’：將胸導(dǎo)聯(lián)電極分別放在V1～V6上一肋間或下一肋間進(jìn)行描記。主要用于高側(cè)壁及小范圍心梗的診斷。④VE：將探查電極放在胸骨劍突處，用于探查是否下壁心梗。⑤S5：胸骨右緣第5肋間。⑥食管導(dǎo)聯(lián)：將探查電極經(jīng)口腔(或鼻孔)送入食管，電極的位置相當(dāng)于心臟背部。食管導(dǎo)聯(lián)用“E”代表，其后的數(shù)字代表電極距切牙的距離(厘米)。正常食管導(dǎo)聯(lián)有三種圖形：i心房上部的波群(E20)；ii心房區(qū)波群(E25～30)；iii心室區(qū)波群(E45～50)。食管導(dǎo)聯(lián)能清楚地顯示P波，對診斷P波不清的心律失常有幫助。心電軸測算法①目測法：I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波均向上，心電軸不偏；I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波均向下，心電軸極度右偏；I導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下，心電軸左偏；I導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上，心電軸右偏。目測法：I+aVF導(dǎo)聯(lián)（III導(dǎo)聯(lián)）同下背道而馳針鋒相對同上②振幅法：根據(jù)QRS波群的形態(tài)，向上的波為正值，向下的波為負(fù)值。分別計(jì)算出I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和，標(biāo)記于六軸系統(tǒng)中I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸的相應(yīng)位置上，并由此兩點(diǎn)分別作I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸的垂直線，兩垂直線相交點(diǎn)與電偶中心點(diǎn)的連線即為平均心電軸。連線與I導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)的夾角即為平均心電軸的角度。

振幅法：③查表法：為了準(zhǔn)確測定心電軸，可以根據(jù)振幅法計(jì)算出來的I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和直接查表求得。查表法：測出I導(dǎo)和III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和后，查心電軸表即可得出心電軸值。臨床意義：心電軸的正常變動(dòng)范圍較大，約在-30°～+110°，一般在0°～+90°之間，正常心電軸平均約為+60°。+30°～-30°屬電軸輕度左偏，自+30°～-90°為電軸偏左，常見于正常的橫位心(肥胖、腹水、妊娠等)、左室肥大和左前分支阻滯等。+90°～+110°屬輕度電軸右偏，常見于正常的垂位心和右室肥大等；超過+110°的電軸右偏，多見于嚴(yán)重右室肥大和左后分支阻滯等。心電圖的測量方法和各波段的正常范圍1．心電圖的測量方法：①心電圖記錄紙的組成：記錄紙上縱線距離代表電壓，橫線距離代表時(shí)間。細(xì)線間隔1mm，粗線間隔5mm，如記錄紙的走紙速度為25mm／s，則每小格代表0.04s，每大格代表0.20s；一般10mm代表1mV電壓，每1mm代表0.1mV電壓。②各波段的測量方法：測量各波振幅時(shí)，量向上的波形高度應(yīng)從等電位線的上緣垂直地量至波頂，測量向下的波形深度時(shí)，應(yīng)從等電位線的下緣量至波底最深點(diǎn)，波幅的高度和深度的單位以毫米或者按定標(biāo)電壓的標(biāo)準(zhǔn)折合為若干毫伏來表示。測量各波間期時(shí)，應(yīng)從波形起始處的內(nèi)緣量至末處的內(nèi)緣，并且應(yīng)從各波的凸出部分開始，而不是從凹入點(diǎn)來計(jì)算。

測量ST段移位的時(shí)候，當(dāng)ST段抬高時(shí)，應(yīng)從等電位線的上緣量至ST段的上緣；ST段壓低時(shí)，應(yīng)從等電位線的下緣量至ST段的下緣。測量室壁激動(dòng)時(shí)間(VAT)是從QRS波群的起點(diǎn)量至R波頂點(diǎn)與等電位線的垂直線之間的距離。如R波有切跡或有R’波，則以最后的R’波頂點(diǎn)為準(zhǔn)。一般只測V1和V5導(dǎo)聯(lián)。VAT代表心室激動(dòng)過程中，激動(dòng)波自電極下那一局部心室肌內(nèi)膜面到達(dá)心室肌外膜面所需的時(shí)間。③心率的計(jì)算：i心率規(guī)則公式法：心率(次／分)=60s／P-P或R-R間距(s)目測法：依P-P或R-R間距所占心電圖紙中格來推測。讀尺法：使用心率計(jì)算尺測量。查表法：依P-P或R-R間距的數(shù)值來查表。ii心率不規(guī)則求平均值法：60s／5～6個(gè)P-P或R-R間距的平均值。數(shù)格法：以任何一個(gè)P或R波為起點(diǎn)，連續(xù)測量6秒鐘的距離，計(jì)算出在此距離內(nèi)包括幾個(gè)P或R波(作為起點(diǎn)的P或R波不計(jì)算在內(nèi))，將此數(shù)乘以10，分別得出心房率或心室率。

2．心電圖各波段的正常范圍：1、P波：代表左右心房、房間隔除極產(chǎn)生的電位變化。右房除極在前，產(chǎn)生P波的前半部分，左房除極在后，產(chǎn)生P波的后半部分。P波時(shí)限≤0.11秒；P波振幅在肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV；在胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV。直立高尖雙相倒置V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PtfV1）負(fù)相P波的深度和寬度的乘積。正常值＞-0.02～-0.03mm.s,如果＜-0.04mm.s提示左室受累引起左房負(fù)荷增重，見于冠心病、風(fēng)心病等。

mms2.P-R間期：

成人0.12～0.20秒(心率60～100次／分)；兒童0.12～0.18秒；嬰幼兒可小于0.10秒。

P-R間期延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯；縮短可見于預(yù)激綜合征或交界性心律。3.QRS波群：時(shí)限：0.06～0.10秒。

VAT：正常值VATvl<0.03s，VATv5<0.05s。當(dāng)心室壁肥厚或心室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，以上值延長。波形和電壓：

iQ波：在同導(dǎo)聯(lián)中深度<1／4R波，寬度<0.04s。iiR波：I<1.5mV；Ⅱ<2.5mV；Ⅲ<2.5mV；aVF<2.0mV；aVL<1.2mV；aVR<0.5mV；V5-6<2.5mV；V1<1.0mV。iiiS波：Ⅲ<1.5mv；V1<3.0mV；寬度<0.04s。Rvl+Sv5<1.2mV；RV5+Svl<3.5(女)～4.0(男)mV。否則，表示左、右心室肥大。三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)及三個(gè)加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)r+s(或q+r)電壓之和都<0.5mV；心前導(dǎo)聯(lián)r+s<1.0mV,定為低電壓。可見于肺氣腫、心包積液、粘液性水腫和肥胖正常人。

鐘向轉(zhuǎn)位：受橫面QRS向量環(huán)的影響，胸導(dǎo)聯(lián)從V1～V6導(dǎo)聯(lián)，R波逐漸升高，S波逐漸降低，V1的r／s<l，V5的r／s>1。

i順鐘向轉(zhuǎn)位：沿長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，右室轉(zhuǎn)向前、向左，則V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)右室壁圖形，呈rS型。

ii逆鐘向轉(zhuǎn)位：沿長軸發(fā)生逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，左室轉(zhuǎn)向前、向右，則V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)左室壁圖形，呈Rs型。4.ST段：下移(或稱壓低)：任何導(dǎo)聯(lián)均應(yīng)<0.05mV；上移(或稱抬高)：肢導(dǎo)0.1mV；V1～V3≤0.3mV；V4～V6≤0.1mV。5.T波：一般T波與主波方向一致，Tv1可低平、雙向、或倒置。有時(shí)Tv2-3亦可倒置，但深度<0.4mV；成人TV5-6均應(yīng)直立；如Tv3倒置，則TV1-2也應(yīng)倒置，如為直立，則為異常。T波<1/10R為低平，胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅在0.5～0.7mV，Tv2-4偶可高達(dá)1.5mV以上。6.Q-T間期正常Q-T間期與心率關(guān)系計(jì)算公式：QT=K√R-R(K=0.40±0.04s)，QTc稱為校正后的Q-T間期，計(jì)算公式：QTc=實(shí)測Q-T間期／√R-R。正常QTc:男0.37～0.42;女:≤0.43.Q-T間期延長常見于心肌炎、慢性心肌缺血、低血鈣、低血鉀；Q-T間期縮短常見于高血鈣、高血鉀、洋地黃作用。7.U波：振幅小于同導(dǎo)聯(lián)T波的振幅，正常值為0.05～0.2mV，方向與T波一致，以V3較清晰。U波明顯增高常見于低血鉀，也可見于服用奎尼丁、洋地黃及腎上腺素等引起；U波雙向或倒置見于高血鉀、冠心病、高心病伴左心衰、心梗等。

心房、心室肥大一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。右心房肥大二、左房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。P波幅度改變在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過-0.04mm.s。左心房肥大三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。雙側(cè)心房擴(kuò)大四、左室肥大心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（一）左室高電壓的表現(xiàn):1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｒ波+III導(dǎo)聯(lián)S波>2.5mV。（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30°。（三）QRS總時(shí)間>0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存ST-T改變。左心室肥大五、右室肥大心電圖特征為：（一）V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。（二）V1的R波+V5的S波>1.05mV（重癥可>1.2mV）。（三）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）。（四）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（五）少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。（六）ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。右心室肥大及心肌勞損六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。右室及左室雙側(cè)心室肥大冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈性心臟病冠脈狹窄功能異常心肌血供減少臨床：心絞痛心電圖：缺血改變冠狀動(dòng)脈供血左室血供

冠狀動(dòng)脈前降支的對角支左室前壁冠狀動(dòng)脈回旋支左室側(cè)壁冠狀動(dòng)脈后降支左室后壁右室血供

冠狀動(dòng)脈右室支右室前壁冠狀動(dòng)脈銳緣支右室側(cè)壁冠狀動(dòng)脈后降支右室后壁室間隔血供

冠狀動(dòng)脈前降支的間隔支室間隔乳頭肌血供

冠狀動(dòng)脈前降支的對角支前乳頭肌冠狀動(dòng)脈回旋支前乳頭肌右冠狀動(dòng)脈竇房結(jié)血供

60%來自右冠狀動(dòng)脈的冠狀支

40%來自左冠脈回旋支的左房前支房室結(jié)血供

90%來自右冠狀動(dòng)脈

10%來自左冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈供血比例左室

供血支對應(yīng)心電圖部位

50%前降支V1~V5

前壁

30%回旋支I、aVF、V6

側(cè)壁

20%右冠狀動(dòng)脈II、III、aVF下/后心絞痛發(fā)作時(shí)，60%伴有心電圖改變，而可為之定位

在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)A、缺血（myocardialischemia）

方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷幾分鐘―松鉗

心電圖：T波低平、倒置（松鉗后迅速恢復(fù)）；QRS波群不受影響

特點(diǎn)：損傷僅影響快速復(fù)極波（T波）；損傷為暫時(shí)的。

超微結(jié)構(gòu)：可逆性改變，無細(xì)胞溶解；除極完全不受影響。B、損傷（Injury）

方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷20分鐘后松鉗

心電圖：T波低平、倒置；ST段（緩慢復(fù)極波）抬高，單相曲線

松鉗后：ST段恢復(fù)，T波恢復(fù)ST段抬高的三種形態(tài)A、上凹型；B、直線型；C、上凸型特點(diǎn)：

1、復(fù)極影響擴(kuò)大。

2、損傷嚴(yán)重，細(xì)胞變形，仍為可逆性。

3、除極不受影響。C、壞死（necrosis）infarction

方法：ST段抬高后仍不松鉗，半小時(shí)～1小時(shí)后出現(xiàn)Q波，松鉗

心電圖：T波倒置；ST段抬高；Q波

松鉗后：復(fù)極改變可逆，除極改變不可逆特點(diǎn)：1、除極改變：Q波。

2、心肌細(xì)胞膜崩解，胞漿凝固，核消失（壞死）。心肌缺血的心電圖基本表現(xiàn)一、心內(nèi)膜下心肌缺血

此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立二、心外膜下心肌缺血

（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）

此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。如，前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。心外膜面缺血T對稱性倒置三、ST段的異常改變心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°。（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction,AMI）【概念】

由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。一、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。

1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→冠脈閉塞

2、休克、出血、嚴(yán)重心律失常→心排血量↓→冠狀動(dòng)脈灌注↓；

3、BP↑→心臟后負(fù)荷↑＋兒茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對↓);→嚴(yán)重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死二、誘因：飽餐、睡眠、大便。冠狀動(dòng)脈病變

左冠狀動(dòng)脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。

回旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死。主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死。大體解剖分類：

有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜；

無Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死（<室壁1/2）。三、基本圖形（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波。（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。（三）“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。四、心肌梗塞的圖形演變及分期

心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）急性心肌梗塞的圖形演變（一）早期（超急性期）：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）。心電圖以損傷為主，T波振幅升高，ST段抬高，常為一過性，易被忽視，很難記錄到。①．巨大高聳T波；②．ST段斜行抬高；③．急性損傷后室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，R波增高，時(shí)間增高。（二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。①．ST段抬高呈單向曲線；②．壞死性Q波；③．T波直立。（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。①．抬高的ST段逐漸下降；