老年人功能性消化不良診治專家共識

老年人功能性消化不良診治專家共識（最全版）功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）是指一組源自上腹部、持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生的癥侯群，主要包括上腹部疼痛或燒灼感、上腹脹悶或早飽感或餐后飽脹、食欲缺乏、噯氣、惡心或嘔吐等癥狀，但上消化道內(nèi)鏡、肝膽胰影像學(xué)和生化檢查均未見明顯異常[\t"/CN119358201503/_blank"1,\t"/CN119358201503/_blank"2]。前述檢查有明顯異常者稱為器質(zhì)性消化不良（organicdyspepsia，OD）。老年人上消化道結(jié)構(gòu)和功能存在生理性退化[\t"/CN119358201503/_blank"3]，是FD高危人群。發(fā)達(dá)國家消化不良的發(fā)病率為15%～41%[\t"/CN119358201503/_blank"3,\t"/CN119358201503/_blank"4]，亞洲不同地區(qū)消化不良的發(fā)病率為8%～23%[\t"/CN119358201503/_blank"1]，我國報道的發(fā)病率為18%～35%[\t"/CN119358201503/_blank"5]。比利時一項多中心調(diào)查結(jié)果顯示，消化不良癥狀發(fā)生率隨增齡升高，65歲及以上老年人達(dá)24.4%[\t"/CN119358201503/_blank"6]。我國廣東地區(qū)消化不良癥狀流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，老年人消化不良癥狀的發(fā)生率為24.5%[\t"/CN119358201503/_blank"7]。鑒于老年人多病共存、多重用藥等方面的特殊性，為規(guī)范診治流程、合理應(yīng)用相關(guān)藥物、提高老年人FD的診療水平，現(xiàn)制定本專家共識，供老年病科醫(yī)生在臨床工作中參考。一、老年人FD的病因和病理、生理FD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要包括以下幾個方面。（一）動力障礙：運(yùn)動功能障礙是FD的主要發(fā)病基礎(chǔ)，約40%的FD患者胃排空延緩。此外，F(xiàn)D患者近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下降，致使餐后胃內(nèi)食物分布異常；胃中間橫帶面積增寬，胃排空延遲，食物潴留于胃遠(yuǎn)端；這些均可引起餐后飽脹、早飽等癥狀[\t"/CN119358201503/_blank"8]。FD患者還存在移行性復(fù)合運(yùn)動Ⅲ期次數(shù)減少、Ⅱ期動力減弱及胃十二指腸反流等[\t"/CN119358201503/_blank"9]。老年人胃電活動和胃動力變化主要包括胃電活動減弱、節(jié)律紊亂，胃運(yùn)動功能減退；胃電圖測定胃電活動發(fā)現(xiàn)老年人胃電波幅較青年人降低，基本胃電節(jié)律紊亂百分率高于青年人。研究結(jié)果顯示，老年人餐后胃蠕動和收縮力降低，胃排空延遲，低體力活動者多見；這些改變可能與腸神經(jīng)系統(tǒng)的改變（腸神經(jīng)元數(shù)量減少和Cajal間質(zhì)細(xì)胞丟失）和自主神經(jīng)功能異常有關(guān)；胃動力減退可能是老年人FD高發(fā)的重要因素之一[\t"/CN119358201503/_blank"3]。（二）內(nèi)臟高敏感：FD患者對胃擴(kuò)張刺激產(chǎn)生不適感的嚴(yán)重程度高于健康對照者，表明FD患者存在內(nèi)臟高敏感，主要表現(xiàn)為胃腸道對化學(xué)性刺激或機(jī)械性擴(kuò)張的閾值降低，如對酸、溫度感覺過敏，近端胃對機(jī)械擴(kuò)張的敏感性增加等[\t"/CN119358201503/_blank"9,\t"/CN119358201503/_blank"10,\t"/CN119358201503/_blank"11,\t"/CN119358201503/_blank"12]。內(nèi)臟高敏感可解釋患者餐后出現(xiàn)的上腹飽脹或隱痛、早飽等癥狀。（三）胃酸分泌異常：在年輕的FD患者中，胃酸分泌異常常表現(xiàn)為基礎(chǔ)胃酸分泌在正常范圍，但刺激可引起酸分泌增加，臨床上可表現(xiàn)為胃酸相關(guān)癥狀，如空腹時上腹部不適或疼痛、進(jìn)食后減輕等。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為老年人胃酸分泌減少，但事實并非如此，絕大多數(shù)老年人仍有良好的泌酸能力，甚至代償性增加[\t"/CN119358201503/_blank"13,\t"/CN119358201503/_blank"14,\t"/CN119358201503/_blank"15,\t"/CN119358201503/_blank"16,\t"/CN119358201503/_blank"17,\t"/CN119358201503/_blank"18]。（四）精神心理因素：越來越多的研究結(jié)果提示，F(xiàn)D與心理因素密切相關(guān)，尤其是部分老年人因退休后社會角色變化、患多種慢性疾病，加之社會和家庭等因素，心理障礙者明顯增加，而消化不良癥狀遷延不愈又會加重精神心理負(fù)擔(dān)，精神心理因素與消化不良癥狀相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)[\t"/CN119358201503/_blank"19]。上海一項社區(qū)調(diào)查顯示，社區(qū)FD老年患者合并抑郁和（或）焦慮癥狀的比例達(dá)24.6%，其中半數(shù)患者同時受到抑郁和焦慮的雙重困擾[\t"/CN119358201503/_blank"20]。（五）幽門螺桿菌（helicobacterpylori，Hp）：關(guān)于Hp感染是否是FD的發(fā)病因素尚存在爭議，老年人Hp感染率高于中青年人。但國內(nèi)外共識意見建議將有消化不良癥狀的Hp感染者歸入FD范疇[\t"/CN119358201503/_blank"3,\t"/CN119358201503/_blank"20,\t"/CN119358201503/_blank"21]，Hp感染可能通過誘發(fā)胃腸動力障礙、增加胃酸分泌、增強(qiáng)內(nèi)臟敏感及影響腦腸軸等環(huán)節(jié)參與了FD的發(fā)生[\t"/CN119358201503/_blank"22,\t"/CN119358201503/_blank"23,\t"/CN119358201503/_blank"24,\t"/CN119358201503/_blank"25]。（六）其他因素：生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境、遺傳、急性胃腸炎史及老年人消化酶分泌減少等因素可能也與FD的發(fā)病有關(guān)[\t"/CN119358201503/_blank"26]。二、老年人FD的診斷與鑒別診斷（一）消化不良癥狀的評估：①餐后飽脹：食物長時間存留于胃內(nèi)引起的不適感；②早飽感：指進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐；③上腹痛：位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線間區(qū)域的疼痛；④上腹燒灼感：局部灼熱感，與胃灼熱有所不同，胃灼熱是指胸骨后燒灼樣疼痛或不適，是胃食管反流病的典型癥狀。（二）詢問病史：①消化不良癥狀及其程度和頻度；②癥狀的發(fā)生與進(jìn)餐的關(guān)系，有無夜間出現(xiàn)癥狀及癥狀與體位、排便的關(guān)系；③進(jìn)食量有無改變，有無身體質(zhì)量下降以及營養(yǎng)狀況；④患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)及是否影響生活質(zhì)量；⑤有無重疊癥狀，如胃灼熱、反酸、腹瀉或便秘等；⑥有無發(fā)熱、疲乏、無力等全身癥狀；⑦有無胃腸道腫瘤家族史、食管胃惡性腫瘤史、消化性潰瘍史；⑧是否患易致消化不良的老年人常見慢性?。虎崾欠穹靡字孪涣嫉睦夏耆顺Ｓ盟幬?。（三）老年人消化不良的報警癥狀和體征：報警癥狀和體征包括嘔血或黑便、貧血、無法解釋的身體質(zhì)量減輕（大于身體質(zhì)量的10%），進(jìn)行性吞咽困難、吞咽疼痛，持續(xù)性嘔吐及淋巴結(jié)腫大或腹部腫塊等[\t"/CN119358201503/_blank"21]。老年人同時是OD的高發(fā)人群，對有報警癥狀者，推薦盡早進(jìn)行內(nèi)鏡和腹部影像學(xué)檢查以排除消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。（四）內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查是消化道器質(zhì)性病變的確診依據(jù)，老年人消化道嚴(yán)重器質(zhì)性病變，尤其是惡性病變的患病率高于中青年人[\t"/CN119358201503/_blank"27]，故對有消化不良癥狀老年患者，特別是新發(fā)消化不良癥狀應(yīng)高度警惕，建議首先行內(nèi)鏡檢查[\t"/CN119358201503/_blank"28,\t"/CN119358201503/_blank"29]。（五）其他輔助檢查：對初診的消化不良患者，應(yīng)在采集病史、體格檢查的基礎(chǔ)上有針對性地選擇輔助檢查。除內(nèi)鏡檢查外，其他檢查包括腹部影像學(xué)（超聲、CT、MR等）、血生化及消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測等。對經(jīng)驗性治療或常規(guī)治療無效的FD患者，可行Hp檢測[\t"/CN119358201503/_blank"30]；對懷疑消化系統(tǒng)以外疾病引起的消化不良患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查以明確病因診斷；對癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可根據(jù)條件選擇胃電圖、胃排空、胃容納功能和感知功能檢查，評估動力和感知功能，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。（六）FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：FD患者臨床表現(xiàn)的個體差異性大。根據(jù)主要癥狀特點(diǎn)、與癥狀相關(guān)的病理生理學(xué)機(jī)制以及癥狀模式，可將FD分為兩個亞型，即餐后不適綜合征（postprandialdistresssyndrome，PDS）和上腹痛綜合征（epigastricpainsyndrome，EPS），見\t"/CN119358201503/_blank"表1。臨床上兩個亞型常有重疊，有時可能難以區(qū)分，但分型對選擇治療將有一定幫助。在以研究為目的時應(yīng)進(jìn)行較嚴(yán)格的亞型分類。老年人FD的診斷參考FD的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1FD的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN119358201503/_blank"31]（七）鑒別診斷：老年人是FD的高發(fā)人群，也是OD的高發(fā)人群，F(xiàn)D主要應(yīng)與OD鑒別。常用于消化不良鑒別診斷的檢查包括胃鏡，上腹部的超聲、CT、MR檢查，血液生化及消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測，食道動力和食管pH監(jiān)測，胃電圖、胃排空和胃容納功能及感知功能檢查等[\t"/CN119358201503/_blank"32,\t"/CN119358201503/_blank"33]。導(dǎo)致OD發(fā)生的疾病有胃食管反流、食管癌、消化性潰瘍、慢性活動性胃炎、胃癌、十二指腸腫瘤、慢性膽囊炎、膽石癥、膽道惡性腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺癌等。FD與腸易激綜合征、慢性便秘及精神障礙性疾病常有重疊，應(yīng)注意鑒別[\t"/CN119358201503/_blank"22]。此外，老年人還需排除慢性心功能不全、肺心病、帕金森病、腦供血不足等易致消化不良的常見慢性病及服用非甾體抗炎藥、抗菌藥物、抗帕金森病藥和降糖藥等藥物所致的消化不良癥狀。三、老年人FD的治療FD的治療目的在于迅速緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)[\t"/CN119358201503/_blank"9]。FD的治療應(yīng)依據(jù)其病理生理學(xué)異常選擇個體化的治療方案。（一）一般治療：建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任；幫助患者正確認(rèn)識、理解病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者改善生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，如以PDS為主的患者，建議食用易消化的食物、低脂飲食、少食多餐等；以EPS為主的患者則建議食用胃排空較慢、對胃分泌刺激較少的食物；心理治療等。這些措施均有一定效果[\t"/CN119358201503/_blank"22,\t"/CN119358201503/_blank"34,\t"/CN119358201503/_blank"35]。（二）藥物治療：與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良（如PDS）可首選促動力劑或合用抑酸劑；非進(jìn)餐相關(guān)的消化不良/酸相關(guān)性消化不良（如EPS）可選用抑酸劑，必要時合用促動力劑。經(jīng)驗性治療的時間一般為2～4周，無效者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，排除器質(zhì)性疾病或調(diào)整治療方案[\t"/CN119358201503/_blank"8]。促動力劑、抑酸劑（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑）是FD的一線治療藥物[\t"/CN119358201503/_blank"22]。1．促動力劑：促動力劑可通過加速胃排空、降低內(nèi)臟高敏感、促進(jìn)胃竇動力、止吐等多種機(jī)制，改善進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如餐后上腹飽脹、早飽等，對FD的療效與安慰劑組比較提高2倍[\t"/CN119358201503/_blank"36]。多巴胺受體拮抗劑：①甲氧氯普胺（商品名胃復(fù)安）為多巴胺D2受體拮抗劑和中樞五羥色胺4（5-HT4）受體激動劑，具有較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)吐作用，能增強(qiáng)胃動力，改善消化不良癥狀。胃復(fù)安可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)，尤其是老年患者，因此，2012年美國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布的Beers標(biāo)準(zhǔn)建議老年人除胃輕癱外應(yīng)避免應(yīng)用胃復(fù)安，尤其是虛弱的老年人[\t"/CN119358201503/_blank"37]。但國內(nèi)長期應(yīng)用的常用劑量為5mg，3次/d，不良反應(yīng)少見。②多潘立酮為選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，能增加胃竇和十二指腸動力，促進(jìn)胃排空，改善消化不良癥狀，常用劑量為10mg，3次/d。個別患者尤其是老年男性患者長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象[\t"/CN119358201503/_blank"8]。該藥正常情況下很少能透過血腦屏障，因此錐體外系不良反應(yīng)罕見，但可見于血腦屏障發(fā)育不完善的嬰幼兒和老年癡呆患者[\t"/CN119358201503/_blank"38]。嚴(yán)重腎功能不全患者，該藥清除半衰期延長，須酌情減量。多潘立酮是我國目前臨床上最常用的促動力藥，因國外有該藥導(dǎo)致心臟猝死和嚴(yán)重心律失常的報道，故2012年加拿大衛(wèi)生部、2014年歐洲藥品管理局藥物警戒風(fēng)險評估委員會建議60歲以上人群應(yīng)用多潘立酮時，應(yīng)控制療程，劑量不宜超過30mg/d[\t"/CN119358201503/_blank"39,\t"/CN119358201503/_blank"40]，且建議僅用于緩解惡心和嘔吐癥狀[\t"/CN119358201503/_blank"41]。2．5-HT4受體激動劑：莫沙必利為強(qiáng)效選擇性5-HT4受體激動劑，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元和肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體促進(jìn)乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)胃腸運(yùn)動，是胃腸動力障礙疾病的常用藥物。莫沙必利在我國和亞洲的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，其可改善FD患者早飽、腹脹、噯氣等癥狀，常用劑量為5mg，3次/d。主要不良反應(yīng)為腹瀉、腹痛、口干、皮疹、頭暈等。盡管其化學(xué)結(jié)構(gòu)與西沙必利相似，但目前尚未見單獨(dú)服用莫沙必利引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的報道，然而，出于安全考慮，仍應(yīng)保持警惕[\t"/CN119358201503/_blank"9]，應(yīng)避免莫沙必利與可延長Q-T間期的藥物如氟卡尼、胺碘酮等合用。西沙必利因心血管不良反應(yīng)已在國外撤市。3．新一代促動力劑——伊托必利：該藥為多巴胺D2受體拮抗劑和乙酰膽堿酯酶抑制劑，可協(xié)同增加胃腸道乙酰膽堿濃度，增加十二指腸快波幅度和頻率，加速胃排空，減少十二指腸胃反流，從而發(fā)揮促動力作用，對FD療效確切。國內(nèi)外多項研究結(jié)果顯示，伊托必利能緩解FD患者的各項癥狀，并改善患者生活質(zhì)量，且耐受性良好[\t"/CN119358201503/_blank"42,\t"/CN119358201503/_blank"43,\t"/CN119358201503/_blank"44]。一項國外的隨機(jī)、雙盲、對照研究結(jié)果顯示，伊托必利對于FD的療效和耐受性均優(yōu)于莫沙必利[\t"/CN119358201503/_blank"45]。伊托必利與5-HT4受體無親和力，無Q-T間期延長所致的心血管不良事件風(fēng)險[\t"/CN119358201503/_blank"46]，經(jīng)黃素單加氧酶（而非CYP450酶）代謝[\t"/CN119358201503/_blank"47]，藥物間相互作用少，因此具有良好的安全性。常用促動力劑比較見\t"/CN119358201503/_blank"表2。表2常用促動力藥比較（二）抑酸劑：抑酸劑廣泛應(yīng)用于FD的治療，適用于非進(jìn)餐相關(guān)消化不良中上腹痛、燒灼感為主要癥狀者，包括H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。治療FD的抑酸要求為24h胃內(nèi)pH值>3的時間≥12h。常用H2RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，一般用標(biāo)準(zhǔn)劑量，即西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg、尼扎替丁150mg，2次/d。常用PPI制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等，常用其標(biāo)準(zhǔn)劑量，即奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷貝拉唑10mg、埃索美拉唑20mg，早餐前30min用藥1次。抑酸治療療程為4～6周，此后可停藥或按需服藥。PPI半衰期短，均在2h內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)劑量、短期應(yīng)用安全性佳，即使對嚴(yán)重肝腎功能不全的患者也無需調(diào)整劑量。老年人因心腦血管病常用血小板聚集抑制劑氯吡格雷，該藥為前體藥，與多數(shù)PPIs一樣，主要通過CYP2C19代謝，兩者同時應(yīng)用將產(chǎn)生競爭抑制，影響氯吡格雷的療效；PPIs既是CYP2C19的底物，也是其抑制劑，5種常用PPI對CYP2C19的依賴性和抑制力存在差異，泮托拉唑、雷貝拉唑則對CYP2C19的依賴性小、抑制力弱，與其他經(jīng)CYP2C19代謝的藥物相互作用少，因此，正在服用氯吡格雷的老年FD患者，需用抑酸劑時，應(yīng)優(yōu)先選用泮托拉唑或雷貝拉唑[\t"/CN119358201503/_blank"48,\t"/CN119358201503/_blank"49,\t"/CN119358201503/_blank"50]。（三）根除Hp：目前傾向于伴有Hp感染的FD患者應(yīng)根除Hp[\t"/CN119358201503/_blank"22,\t"/CN119358201503/_blank"35]，日本FD指南甚至將其列為FD的一線治療[\t"/CN119358201503/_blank"22]。目前推薦四聯(lián)方案作為根除Hp的初治方案[\t"/CN119358201503/_blank"51]。但高齡（≥80歲）患者對藥物的耐受性差，因此，對合并Hp感染的高齡FD患者，應(yīng)權(quán)衡抗Hp治療的利弊，建議在應(yīng)用促動力劑、抑酸劑治療無效時，再考慮根除Hp，并與患者充分溝通，征得患者同意。（四）精神心理治療：對抑酸劑、促動力劑治療和Hp根除后仍無效、且伴有明顯精神心理障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行行為、認(rèn)知療法和心理干預(yù)，對經(jīng)過必要檢查已排除OD的患者，應(yīng)給予患者必要而充分的心理支撐，在此基礎(chǔ)上，也可選擇三環(huán)類抗抑郁藥或5-HT4，再攝取抑制劑。但應(yīng)注意這