肛瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)【含表單】

肛瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)一、肛瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肛瘺（ICD-10：K60.3）行肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)、肛瘺掛線術(shù)、肛瘺瘺管閉合術(shù)等。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《胃腸外科學(xué)》（王吉甫編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫切開引流或自行破潰史；（2）如瘺管外口暫時封閉，則重新出現(xiàn)局部紅、腫熱、痛等肛管直腸周圍膿腫的癥狀，并可再次破潰流膿；（3）肛瘺外口經(jīng)久不愈，常有分泌物排出，可引起肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢。2.體格檢查：（1）肛門視診觀察瘺外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及瘺外口周圍有無紅腫、分泌物；（2）肛管直腸指檢：自瘺外口至肛管可捫及條索狀物，即瘺管，擠壓瘺管時可見膿性分泌物從瘺外口溢出，并有疼痛。3.輔助檢查：（1）肛門鏡檢查：肛瘺的內(nèi)口常在肛隱窩，局部可有充血水腫，有時可見分泌物。（2）注射亞甲藍(lán)雙氧水混合液：可先用白紗布置入肛管內(nèi)，再從瘺外口注入亞甲藍(lán)，以了解瘺內(nèi)口的大概位置。探針探查用軟質(zhì)探針從瘺外口插入，可以探明瘺管的走行及瘺內(nèi)口位置。（3）瘺管造影：對高位或復(fù)雜性肛瘺可用碘油或泛影萄胺做瘺管造影，以了解瘺管的走行及其與鄰近臟器的關(guān)系。（4）直腸腔內(nèi)超聲：了解瘺管的走行及內(nèi)口大大致位置。（5）CT或MRI：對復(fù)雜性肛瘺或多次手術(shù)失敗的肛瘺可行CT瘺管三維重建或MRI，以了解瘺管的分布走行及其與鄰近臟器的關(guān)系。（6）纖維腸鏡檢查：對復(fù)雜性肛瘺或多次手術(shù)失敗的肛瘺可行纖維腸鏡檢查，以排除腸道炎性腸病等其它疾病。肛門功能評估對高位或復(fù)雜性肛瘺或多次手術(shù)失敗的肛瘺，術(shù)前可做肛管直腸測壓行肛門功能評估。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）；《胃腸外科手術(shù)學(xué)》（汪建平、詹文華編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.非手術(shù)治療：包括局部理療、溫?zé)崴。贿m用于膿腫形成初期及術(shù)前準(zhǔn)備。2.手術(shù)治療：肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)、肛瘺掛線術(shù)、肛瘺瘺管閉合術(shù)、或合并應(yīng)用幾種術(shù)式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K60.3肛瘺疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、X線胸片。2.肛管直腸指檢、肛門鏡檢查、瘺管注射亞甲藍(lán)、探針探查。3.必要時行瘺管造影、CT或MRI、纖維結(jié)腸鏡檢查和肛管直腸壓力測定。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.手術(shù)行肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)、肛瘺掛線結(jié)扎術(shù)、肛瘺瘺管閉合術(shù)或合并應(yīng)用幾種術(shù)式。3.術(shù)后標(biāo)本送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-8天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時后可下床活動。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時，補液治療；術(shù)后6小時可下床活動，可進(jìn)流食。3.每天切口換藥1-2次、坐浴2-3次，創(chuàng)面較深時，放置紗條引流并保持引流通暢。4.術(shù)后用藥：適當(dāng)靜脈滴注抗茵素、局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛泵等；（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等；（3）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫，使用止血劑；（4）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時誘導(dǎo)灌腸；（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；（6）術(shù)后繼發(fā)性大出血的處理；（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無較明顯便血，無較明顯排便、換藥時肛門疼痛，肛門排氣、排便能自控，各項實驗室檢查結(jié)果正常，體溫正常。2.肛門部創(chuàng)面無明顯異常分泌物及出血、較干凈，引流通暢。肛門創(chuàng)面周圍無紅、腫、熱、痛。（十一）變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口及其周圍感染或持續(xù)性大出血或肛門失禁等并發(fā)癥時，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。（十二）隨訪：出院后隨訪1周-1月。二、肛瘺臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肛瘺（ICD-10：K60.3）行肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)、肛瘺切開掛線術(shù)、肛瘺瘺管閉封堵或合并幾種手術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時間住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作將“肛瘺診療計劃書”交給患者病史詢問和體格檢查□完成“首次病程記錄”完成“住院病歷”開出常規(guī)檢查、化驗單上級醫(yī)師查房，評估輔助檢查結(jié)果，制訂治療方案醫(yī)患溝通，簽署麻醉和手術(shù)知情同意書，通知手術(shù)室手術(shù)時間開手術(shù)醫(yī)囑□送病人入手術(shù)室□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征□施行手術(shù)□保持各引流管通暢手術(shù)治療完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄上級醫(yī)師查房開術(shù)后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項觀察術(shù)后麻醉恢復(fù)、手術(shù)切口滲血情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按普通外科常規(guī)護(hù)理Ⅱ級護(hù)理半流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：查血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查查心電圖、胸片肛管直腸指檢、肛門鏡檢查、瘺管注射亞甲藍(lán)、探針探查必要時行瘺管造影、直腸腔內(nèi)超聲、CT或MRI、纖維結(jié)腸鏡檢查和肛管直腸壓力測定。術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、皮膚準(zhǔn)備等）明日在局麻或腰硬外麻醉下行肛瘺切除術(shù)或其他術(shù)式藥物過敏試驗長期醫(yī)囑：□肛瘺常規(guī)護(hù)理□I級護(hù)理□禁食臨時醫(yī)囑：□麻醉誘導(dǎo)前30min使用抗生素□液體治療□相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑：按腰硬外麻醉下行肛瘺切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理Ⅱ級護(hù)理半流質(zhì)飲食（創(chuàng)面較大或有肛周縫合切口者，可適當(dāng)控制排便）切口換藥、坐浴bid肛門部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服相應(yīng)對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：抗生素必要時液體治療創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥主要護(hù)理工作入院介紹入院評估靜脈抽血健康教育病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)飲食：半流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項□備皮、藥物過敏試驗、胃腸道準(zhǔn)備等□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）□心理支持□術(shù)前注射麻醉用藥□健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項□安排陪送病人入手術(shù)室□心理支持術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位，6小時后可離床活動協(xié)助生活護(hù)理觀察患者病情疼痛護(hù)理指導(dǎo)排術(shù)后小便半流飲食指導(dǎo)健康教育保持肛門清潔，切忌用力排便□心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2-5日）住院第7-9天（術(shù)后第5-7日）主要診療工作上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征、術(shù)后病情觀察傷口及排便、排氣情況、有無便血、切口情況（分泌物、糞便、水腫等）、有無疼痛評估輔助檢查結(jié)果完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征及切口及排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）、有無疼痛評估輔助檢查結(jié)果完成常規(guī)病程記錄的書寫上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征及切口及排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫、肉芽等）、有無疼痛評估輔助檢查結(jié)果完成常規(guī)病程記錄的書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：Ⅱ級護(hù)理半流質(zhì)飲食坐浴bid肛門部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服相應(yīng)對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：抗生素必要時液體治療創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥長期醫(yī)囑：Ⅱ級護(hù)理普通飲食切口換藥、坐浴bid肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑肛門部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服相應(yīng)對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：靜滴抗菌藥物（視情況）創(chuàng)面滲出物較多時，傷口換藥臨時醫(yī)囑：Ⅱ級護(hù)理普通飲食切口換藥、坐浴bid肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑肛門部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服相應(yīng)對癥處理藥物臨時醫(yī)囑：傷口換藥（視情況）主要護(hù)理工作協(xié)助生活護(hù)理觀察患者傷口情況疼痛護(hù)理半流飲食指導(dǎo)服藥指導(dǎo)坐浴、肛門部理療指導(dǎo)健康教育保持肛門清潔，切忌用力排便□心理支持協(xié)助生活護(hù)理觀察患者傷口情況服藥指導(dǎo)普通飲食指導(dǎo)坐浴、肛門部理療指導(dǎo)健康教育保持肛門清潔，切忌用力排便心理支持協(xié)助生活護(hù)理觀察患者傷口情況服藥指導(dǎo)普通飲食指導(dǎo)坐浴、肛門部理療指導(dǎo)健康教育保持肛門清潔，切忌用力排便心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出