臨床過敏性休克概念、病因、臨床癥狀、搶救流程、注意事項(xiàng)及要點(diǎn)總結(jié)

臨床過敏性休克概念、病因、臨床癥狀、搶救流程、注意事項(xiàng)及要點(diǎn)總結(jié)過敏性休克是指外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，多突然發(fā)生且嚴(yán)重程度劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧＿^敏性休克常表現(xiàn)為皮膚黏膜的潮紅、瘙癢、皮疹、呼吸道梗阻，包括喉頭堵塞感、胸悶、氣急，同時(shí)伴有血壓迅速下降，出現(xiàn)為循環(huán)衰竭、意識(shí)障礙、抽搐等情況。過敏性休克大都猝然發(fā)生，約半數(shù)的患者在接觸病因抗原（例如青霉素G注射等）5min內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時(shí)后。過敏性休克病因引起過敏性休克常見性抗原有以下幾種：①異種蛋白類：胰島素、加壓素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物異體蛋白等。②藥物：抗生素類藥物、局部麻醉藥、化學(xué)試劑等。在臨床上最容易誘發(fā)過敏性休克的因素主要是放射性碘造影劑、β-內(nèi)酰胺類抗生素以及蜂蟄等。心內(nèi)科最常見的是碘造影劑過敏情況的發(fā)生，比如碘普羅胺、碘克沙醇、碘帕醇等。過敏性休克癥狀過敏性休克有兩大特點(diǎn)，首先是休克表現(xiàn)，即血壓急劇下降到80/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。其次，在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。（1）皮膚黏膜表現(xiàn)：皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等。（2）呼吸道阻塞：喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺，甚至窒息。（3）循環(huán)衰竭：心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱、血壓迅速下降、脈搏消失，甚至心跳停止。（4）意識(shí)狀態(tài)：恐懼感、煩躁不安、頭暈，進(jìn)一步發(fā)展到意識(shí)不全或完全喪失。（5）其他：打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉以及大小便失禁等。搶救流程與注意事項(xiàng)1.立刻去除過敏原，立即去除病因立即停止接觸并去除可疑的過敏原或致病藥物。如患者在靜脈用藥時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，更換輸液器和管道，不要拔針，繼續(xù)置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。2.體位立即將休克患者頭及軀干抬高10°~15°，下肢抬高20°~30°，也就是大家熟知的“中凹臥位”，以增加回心血量，保證腦部血液供應(yīng)。3.立即吸氧氧流量為4~6L/min，保持呼吸道通暢。4.給予腎上腺素（重點(diǎn)）對(duì)于藥物引起的過敏性休克，腎上腺素是緩解嚴(yán)重過敏反應(yīng)首選藥物。在緊急情況下，腎上腺素應(yīng)先肌內(nèi)注射給藥，劑量以0.3～0.5mg為宜，在大腿中部外側(cè)注射較上臂有更好的吸收速度，血藥濃度更高，發(fā)揮作用更快。對(duì)于重癥患者，肌內(nèi)注射之后再建立靜脈通道，腎上腺素稀釋10倍后取3～5ml（0.3～0.5mg）以1ml/min速率緩慢靜脈注射，這樣不易延誤搶救時(shí)機(jī)。腎上腺素切忌不稀釋靜脈注射。圖1腎上腺素肌肉注射簡化用藥方案5.建立靜脈通道，積極液體復(fù)蘇如果有低血壓存在，對(duì)腎上腺素反應(yīng)不佳，可給予等滲晶體液（如生理鹽水）。起始可能需要快速輸入1L或2L甚至4L液體。如果需要使用人工膠體擴(kuò)容，林格氏液較為安全。6.糖皮質(zhì)激素在治療的早期靜脈輸注大劑量糖皮質(zhì)激素?？惯^敏的顯效作用時(shí)間是4～6h。7.抗組胺藥物緩慢通過靜脈或肌內(nèi)注射給予抗組胺制劑（如25~50mg的苯海拉明）。8.其他處理方式（1）密切觀察病情，包括監(jiān)護(hù)的呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化，并做好記錄。（2）對(duì)上呼吸道梗阻，腎上腺素0.3ml+3ml生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。（3）加氧面罩給氧及氣管插管均失敗時(shí)，應(yīng)立即選擇環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。（4）支氣管痙攣時(shí)給予氨茶堿稀釋緩慢靜注或者靜脈滴注茶堿類。（5）心臟驟停：心肺復(fù)蘇術(shù)搶救。四、要點(diǎn)總結(jié)1.初期搶救成功后，對(duì)過敏性休克的連續(xù)觀察時(shí)間不得少于24h，腎上腺素泵維持。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8h內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。2.需要注意的是，一般患者出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的相關(guān)指征，比如低血壓、低氧血癥、喘鳴或者嚴(yán)重的氣喘，建議給予腎上腺素肌注。如果患者不是非常嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，給予抗組胺藥物或者糖皮質(zhì)激素就可以緩解。糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時(shí)間是4～6h，糖皮質(zhì)激素對(duì)過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。3.關(guān)于腎上腺素在過敏性休克應(yīng)用的細(xì)節(jié)（1）鹽酸腎上腺素的規(guī)格：1mg/1ml。（2）關(guān)于過敏性休克腎上腺素的作用機(jī)制：一方面腎上腺素可迅速逆轉(zhuǎn)低血壓，因?yàn)槟I上腺素α1、β1受體激活后可迅速收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，提高心率及心肌收縮力，改善休克狀態(tài)迅速；另一方面腎上腺素可迅速減少黏液水腫，松弛支氣管平滑肌，改善氣道情況，緩解嚴(yán)重過敏導(dǎo)致的呼吸困難，這也和腎上腺素的α受體激活作用有關(guān)；腎上腺素的β2受體的激活作用，可以緩解支氣管痙攣及炎性介質(zhì)的釋放，抑制過敏反應(yīng)，進(jìn)而改善氣道和過敏導(dǎo)致的休克情況。（3）腎上腺素應(yīng)用分有灌注心律和無灌注心律情況，二者用量和用法迥然不同。對(duì)于過敏性反應(yīng)和過敏性休克的患者，腎上腺素用法、用量（成人）及給藥途徑，必須根據(jù)患者病情而定（見表1）。如果患者嚴(yán)重過敏導(dǎo)致呼吸心跳驟停，則按照心肺復(fù)蘇流程予以靜脈給藥即可。如果沒有心跳呼吸驟停，那么嚴(yán)重的過敏反應(yīng)給藥時(shí)，均建議肌肉內(nèi)注射給藥。如果腎上腺素肌注后反應(yīng)比較差，則可以在5~10min后重復(fù)給藥，甚至改為腎上腺素靜脈給藥。再次提醒①靜脈注射腎上腺素僅限于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用（如麻醉醫(yī)師、急診醫(yī)師、ICU醫(yī)師）。靜脈注射腎上腺素時(shí)，劑量不當(dāng)或誤診則造成不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)很高。②在有自主循環(huán)的患者，靜脈注射腎上腺素可導(dǎo)致危及生命