病歷書寫中存在的風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避

病歷書寫中存在的風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避病歷該如何寫醫(yī)療活動(dòng)的記錄？法律文件？按《診斷書》書寫？按《基本書寫規(guī)范》書寫？打分、評(píng)級(jí)為何老解決不了問(wèn)題？現(xiàn)狀（一）多視點(diǎn)下的病歷：眾矢之的行管部門：病歷質(zhì)量=醫(yī)療質(zhì)量鑒定/檢、法機(jī)構(gòu)：“檔案、憑據(jù)、證據(jù)、法律文書”某些人群：“淘金”的“礦點(diǎn)”社會(huì)/媒體：行風(fēng)不正、炒作焦點(diǎn)現(xiàn)狀（二）漏寫、誤寫、編寫、寫天書。做科研、寫文章沒(méi)有多少底氣；打“官司”，隨處找得著敗訴依據(jù)。病歷問(wèn)題回眸病歷解析——書寫格式:診斷學(xué)規(guī)定性，部分配套文件規(guī)定——內(nèi)涵：接診、診斷、治療、病程觀察、療效判定、轉(zhuǎn)歸系列性活動(dòng)的客觀—實(shí)時(shí)的記錄。——水平：臨床思維表達(dá)的邏輯性、條理性

從病歷中反映出來(lái)的可控與非可控狀況

可控點(diǎn)病歷書寫格式：四化——簡(jiǎn)化、客觀化、合法化、高層次化恒定的醫(yī)療流程：程序、環(huán)節(jié)、位點(diǎn)各種門類的操作規(guī)范時(shí)間行為到位客觀指征作診斷依據(jù)客觀指征作病程觀察及療效判定依據(jù)與患方的溝通及醫(yī)院內(nèi)部的溝通非可控點(diǎn)患者來(lái)院時(shí)病程發(fā)展階段患者來(lái)院的具體時(shí)間患方的表達(dá)及需求醫(yī)務(wù)人員口頭及文字表達(dá)的條理性、流暢性、可讀性、術(shù)語(yǔ)與社會(huì)語(yǔ)言的轉(zhuǎn)換臨床醫(yī)生的思維邏輯醫(yī)方診斷及治療的預(yù)期性病歷格式書寫《診斷學(xué)》、《病歷書寫基本規(guī)范》住院病歷、門診病歷、急診病歷（患者拒絕做檢查或入院時(shí)應(yīng)有相應(yīng)記錄神志不清者，注明事由，并同時(shí)記錄護(hù)送人的姓名及單位）3.病程記錄（病情變化、上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的分析及診療意見、檢查結(jié)果的分析和判斷、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見、對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)）考核點(diǎn)一個(gè)程序（患者就診程序）兩個(gè)客觀（疾病診斷依據(jù)、病程觀察與療效觀察指標(biāo)）三個(gè)檔次（必備項(xiàng)目、?？瞥Ｒ?guī)、?？铺貦z）考核點(diǎn)六部溝通（疾病信息確認(rèn)、診斷告知、治療告知、療效告知、變異告知、費(fèi)用告知）六大環(huán)節(jié)（接診、診斷、治療、病程觀察、療效判定、轉(zhuǎn)歸）若干位點(diǎn)十點(diǎn)呼應(yīng)現(xiàn)病史與主訴是否呼應(yīng)治療原則與診斷是否呼應(yīng)療效與治療原則是否呼應(yīng)醫(yī)技檢測(cè)結(jié)果與主要癥狀、體征演進(jìn)是否呼應(yīng)醫(yī)技檢測(cè)結(jié)果與療效是否呼應(yīng)醫(yī)、護(hù)兩線作業(yè)的一元性文字表述與實(shí)際操作的一致性實(shí)際運(yùn)行與診療程序、環(huán)節(jié)、位點(diǎn)的對(duì)應(yīng)性臨床承諾與實(shí)際兌現(xiàn)的對(duì)應(yīng)性病種變異及其臨床處置與病種關(guān)聯(lián)性時(shí)間行為到位完成時(shí)間1、住院病歷（表格病歷，24小時(shí)內(nèi)）2、首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)）3、首次查房記錄（48小時(shí)內(nèi)）4、手術(shù)記錄（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）5、死亡記錄（患者死亡24小時(shí)內(nèi)）6、出院記錄（患者出院后24小時(shí)內(nèi)）7、搶救記錄（搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)）時(shí)間行為到位8、接診的確切時(shí)間9、患方確認(rèn)信息時(shí)間（上級(jí)醫(yī)師查房病歷作了相應(yīng)修改后）10、與患方溝通、告知時(shí)間11、醫(yī)囑開列、執(zhí)行、修改時(shí)間12、病程記錄時(shí)間只反映查房時(shí)段的實(shí)時(shí)狀態(tài)，切不可概定為“一晨”、“一日”，消除“今晨或今日”字樣時(shí)間行為到位13.醫(yī)師到位被呼喚時(shí)間、到病床時(shí)間14.搶救記錄搶救開始、持續(xù)、結(jié)束或告一段落的確切時(shí)間，具體作為15.應(yīng)有的各種記錄（會(huì)診、轉(zhuǎn)診、各類分析、討論、小結(jié)）16.有創(chuàng)性診療的預(yù)定時(shí)、決定時(shí)、操作時(shí)、變更時(shí)17.病種變異（病種相關(guān)性、病種非相關(guān)性、干預(yù)性）認(rèn)定、認(rèn)定時(shí)間及告知）

病歷記錄中易忽略的問(wèn)題首頁(yè)漏項(xiàng)或填寫出現(xiàn)原則性筆誤

漏項(xiàng)（外陰生殖器未查）語(yǔ)言文字表達(dá)缺乏邏輯性（XX查房后，患者出現(xiàn)惡心嘔吐）開具檢查不完善(上感、發(fā)熱者慎行手術(shù)，眼心反射，臨床路徑）病歷修改不規(guī)范病歷記錄欠及時(shí)詳盡病歷記錄中易忽略的問(wèn)題采集病史敷衍了事，不愿去詳細(xì)詢問(wèn)病史書寫過(guò)于簡(jiǎn)單，病案記錄欠及時(shí)詳盡（胸痛、氣胸、尿阻）體格檢查缺乏客觀、真實(shí)性（頭面部皮膚挫傷）病程記錄缺乏科學(xué)分析（卵巢癌，兩對(duì)半）缺告知病人的知情同意書病歷保管不善，不清楚復(fù)印病歷的程序和內(nèi)容

死亡病歷質(zhì)量缺陷為：醫(yī)院的死亡病歷為147人，死亡率為1．64％。診斷不一致占26．5％，字跡潦草占14．3％，不按時(shí)進(jìn)行死亡討論占9．5％，缺術(shù)后溝通記錄占6．8％，上級(jí)醫(yī)生審簽不及時(shí)占6．8％。

結(jié)論

死亡病歷存在的質(zhì)量問(wèn)題是由于醫(yī)務(wù)人員未給予足夠重視所引發(fā)。

——XX市第一人民醫(yī)院

抽查2002年11月至2003年8月份出院病歷1213份，對(duì)照《護(hù)理病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)體溫單、護(hù)理記錄單、臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單等進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。1213份病歷中312份病歷存在記錄缺陷，占25.72%；記錄缺陷共736處，其中漏項(xiàng)142處，簽名潦草、漏簽名173處、醫(yī)護(hù)間及護(hù)士間記錄不符117處，皮試執(zhí)行后未標(biāo)示15處，護(hù)理病歷或相應(yīng)護(hù)理記錄遺失9處，記錄間隔時(shí)間>5d7處，記錄不準(zhǔn)確154處，涂改、刮痕69處，錯(cuò)字、漏字19處，補(bǔ)記及修改方法錯(cuò)誤16處，無(wú)出院指導(dǎo)13處，重抄2份。

——XX市中心醫(yī)院護(hù)理部缺陷分析護(hù)理記錄真實(shí)性缺陷：①涂改②隨意編寫病歷

③重抄護(hù)理記錄的完整性缺陷：①漏記（缺住院號(hào)、性別）②病情觀察后無(wú)動(dòng)態(tài)記錄（寒戰(zhàn)、異丙嗪）③護(hù)理記錄不及時(shí)。④護(hù)理病歷或相關(guān)護(hù)理記錄