登革熱的診斷與防治

登革熱的診斷與防治廣東省登革熱醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)會(huì)議總結(jié)地區(qū)分布及疫情特點(diǎn)目前登革熱與流感、埃博拉、HIV被WHO列入影響人類健康主要傳染病。全球疫區(qū)主要為東南亞、美洲等多雨潮濕國家為主。我國自山東、江蘇、浙江、廣東、廣西、海南等東部、中部及南部省份均有確診病例發(fā)現(xiàn)。而我省排名前五地市為廣州、深圳、佛山、東莞、湛江。我省主要以輸入病例為主，來源地以柬埔寨、馬來西亞、印度尼西亞、泰國為主，其中柬埔寨占絕大多數(shù)。但我省亦有發(fā)現(xiàn)本地病例登革熱主要有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ血清型，目前我省以Ⅰ型為主。發(fā)病機(jī)制登革病毒經(jīng)伊蚊叮咬侵入人體后，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖后進(jìn)入血液循環(huán)。登革病毒與機(jī)體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加，血管擴(kuò)張、充血，血漿蛋白及血液有形成分外滲，引起血液濃縮、出血和休克等病理生理改變。病毒可抑制骨髓中白細(xì)胞和血小板生成，導(dǎo)致其減少。血漿外滲是重癥登革熱的主要臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1-14天，多數(shù)5-9天。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，可僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期，部分病例可進(jìn)展為重癥登革熱。急性發(fā)熱期急性起病，首發(fā)高熱、畏寒，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃?？砂轭^痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力。惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)3-7天。皮疹：于病程第3-6天出現(xiàn)充血性皮疹或瘀點(diǎn)瘀斑。典型皮疹為針尖樣出血及“皮島”。出血傾向：如皮下出血、瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、月經(jīng)增多、咯血、及束臂試驗(yàn)陽性。極期極期出現(xiàn)在疾病的第3-8天，部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征，往往提示極期的開始。實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低、紅細(xì)胞比容（HCT）升高以及血清白蛋白下降等。重癥表現(xiàn)具有極期的少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。主要是毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及重要臟器損傷等。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液、腹水和休克等。甚至發(fā)生多器官功能障礙(ARDS、病毒性心肌炎、肝衰竭、腎功能不全等)和彌散性血管內(nèi)凝血。部分病例發(fā)生皮下血腫、消化道出血、陰道出血、顱內(nèi)血腫、咯血、肉眼血尿等出血癥狀。嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸悶、心悸、心律失常、端坐呼吸，氣促、呼吸困難，嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強(qiáng)直、腰痛、少尿或無尿，深度黃疸等嚴(yán)重臟器損害的表現(xiàn)。重癥登革熱患者死亡通常發(fā)生于極期開始后24-48小時(shí)?；謴?fù)期極期后的2-3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，僅有急性發(fā)熱期和恢復(fù)期。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，血小板計(jì)數(shù)下降幅度與病情嚴(yán)重程度成正比。HCT升高提示血液濃縮。尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。血液生化檢查：ALT/AST輕中度升高，且AST的升幅較ALT明顯，部分患者出現(xiàn)血清白蛋白降低，LDH、BNP、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血肌酐升高等。影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。病原學(xué)及血清學(xué)檢測急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革抗原（NS1）檢測及病毒核酸檢測進(jìn)行早期診斷，有條件可進(jìn)行病毒分離。ELISA檢測IgM/IgG可協(xié)助診斷。臨床標(biāo)本的采集、保存及運(yùn)送是關(guān)系到實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于病毒分離及病毒核酸檢測尤為重要。盡量采集患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，分別用無菌非抗凝管采集，標(biāo)本應(yīng)在4℃保存，并在24小時(shí)內(nèi)送檢。登革熱患者室驗(yàn)室診斷時(shí)機(jī)病毒培養(yǎng)或核酸檢測：應(yīng)在病程前5天進(jìn)行?？乖?NS1)檢測：應(yīng)在病程前1周內(nèi)進(jìn)行，1周后可出現(xiàn)假陽性。IgM/IgG檢測：可于病程4天后進(jìn)行。IgG升高可見于初次感染或二次感染病例，不一定出現(xiàn)IgM升高。臨床分型及診斷根據(jù)患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)綜合判斷，分為登革熱和重癥登革熱兩種臨床表現(xiàn)。1.登革熱：①近期曾到過流行區(qū)、居住地有登革熱病例；②有發(fā)熱，伴乏力、厭食、惡心，頭痛、肌肉及骨關(guān)節(jié)痛，皮疹和出血傾向等臨床表現(xiàn)；③白細(xì)胞和/或血小板減少；④登革病毒IgM抗體、NS1抗原或登革病毒核酸陽性。2.重癥登革熱：是登革熱的一種嚴(yán)重類型，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重出血、休克、嚴(yán)重器官損害。登革熱±預(yù)警征的診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似登革熱：于登革熱流行區(qū)居住/旅行，有發(fā)熱且滿足2個(gè)如下標(biāo)準(zhǔn)①惡心、嘔吐②皮疹③周身疼痛④束臂試驗(yàn)陽性⑤白細(xì)胞減少⑥預(yù)警征中任何一個(gè)。預(yù)警征：①嚴(yán)重腹痛②持續(xù)嘔吐③臨床液體積聚④粘膜出血⑤嗜睡、煩躁不安⑥肝腫大超過2cm⑦HCT增加⑧血小板減少疑似登革熱病例如出現(xiàn)預(yù)警征中任何一個(gè)應(yīng)警惕重癥登革熱。重癥登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.嚴(yán)重血漿滲漏：休克/伴呼吸困難的液體積聚；2.嚴(yán)重出血；3.嚴(yán)重器官損害：AST/ALT≧1000U/L、意識(shí)障礙、腎衰等。診斷分類疑似診斷：于登革熱流行區(qū)居住/旅行，有發(fā)熱且滿足2個(gè)如下標(biāo)準(zhǔn)①惡心、嘔吐②皮疹③周身疼痛④束臂試驗(yàn)陽性⑤白細(xì)胞減少⑥預(yù)警征中任何一個(gè)。臨床診斷：疑似病例+

IgM抗體陽性或NS1抗原陽性。確診病例：疑似或臨床診斷患者加上以下情況之一1.急性期登革病毒核酸檢測陽性2.分離到登革病毒3.恢復(fù)期IgG抗體滴度比急性期4倍以上升高重癥登革熱的診斷

重癥登革熱診斷依據(jù)：在登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列嚴(yán)重表現(xiàn)之一者。1.嚴(yán)重出血（包括但不限于皮下血腫，肉眼血尿，咯血，消化道出血，陰道出血及顱內(nèi)出血等）2.休克3.嚴(yán)重器官損傷包括ARDS或呼吸衰竭，急性心肌炎或急性心力衰竭，急性肝損傷（AST/ALT≧1000U/L），急性腎功能不全，腦病或腦炎等。鑒別診斷登革熱應(yīng)與麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱、流行性感冒、基孔肯雅熱、寨卡病毒病相鑒別。重癥登革熱應(yīng)與鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、恙蟲病等相鑒別。我國登革熱發(fā)病規(guī)律總結(jié)4千例住院病例特點(diǎn)，發(fā)病以成人為主，重癥病例表現(xiàn)為休克及心腦肝腎等損傷。血小板下降，但HCT不升高。老年合并基礎(chǔ)疾病是重癥登革熱的高危人群。與東南亞地方流行區(qū)特征明顯不同。重癥登革熱的高危人群老人、嬰幼兒和孕婦伴有糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、哮喘、慢性腎病及慢性肝病等基礎(chǔ)疾病者伴有免疫缺陷病者早期識(shí)別重癥病例的指征1.退熱后病情惡化或持續(xù)高熱一周不退2.嚴(yán)重腹部疼痛3.持續(xù)嘔吐4.胸悶、心悸5.昏睡或煩躁不安6.明顯出血傾向（粘膜出血或皮膚瘀斑等）7.少尿8.發(fā)病早期血小板快速下降9.血清白蛋白降低10.HCT升高11.心律失常12.胸腔積液、心包積液、腹水或膽囊壁增厚臨床處理方案第一步綜合評(píng)估1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、既往史和家族史2.體格檢查：全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和特異性檢查第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估第三步處理：1.傳染病疫情報(bào)告2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：居家治療或住院治療3.緊急處理和盡快轉(zhuǎn)有救治能力的醫(yī)院

治療原則及措施治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早防蚊隔離、早治療治療措施：支持及對(duì)癥治療

抗休克治療

并發(fā)癥治療

中醫(yī)辨證治療對(duì)癥治療退熱：以物理降溫為主，可用溫水擦??；高熱病人可給予對(duì)乙酰氨基酚治療，慎用水楊酸類、布洛芬和其它非甾體抗炎藥物，避免加重胃炎或出血。補(bǔ)液：出汗較多或腹瀉者，根據(jù)病人脫水程度給予補(bǔ)液治療，以口服補(bǔ)液為主。慎用碳酸飲料，避免引起生理應(yīng)激相關(guān)高血糖癥。鎮(zhèn)靜止痛：可給予安定等對(duì)癥處理。慎用糖皮質(zhì)激素治療。重癥登革熱救治重癥需住院治療，密切觀察神志、尿量及生命體征，有條件應(yīng)監(jiān)測血乳酸水平。發(fā)生ARDS、急性心肌炎、急性腎衰、MODS等臟器嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)轉(zhuǎn)ICU治療。補(bǔ)液原則：維持良好的組織器官灌注，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)、尿量及血流動(dòng)力學(xué)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量。如輸液過量應(yīng)吸氧、減少或停止補(bǔ)液，以及利尿治療?？剐菘酥委熜菘藭r(shí)應(yīng)盡快液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主，對(duì)晶體液復(fù)蘇無反應(yīng)可加用膠體溶液。同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇無法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物。嚴(yán)重出血引起休克時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸血治療。對(duì)重癥高危人群補(bǔ)液治療是關(guān)鍵，如有預(yù)警指征或血漿滲漏表現(xiàn)，早期靜脈補(bǔ)液治療可減少休克發(fā)生。對(duì)嚴(yán)重血漿外滲，尤其伴有低白蛋白血癥者，可及時(shí)輸注人血白蛋白治療，預(yù)防休克的發(fā)生或進(jìn)展。出血的預(yù)防與治療出血部位明確者給予局部止血，胃腸道出血予制酸藥，慎用有創(chuàng)檢查或肌肉注射以免發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療。嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于70g/L，及時(shí)輸血嚴(yán)重出血伴血小板計(jì)數(shù)小于30*109/L，應(yīng)輸注新鮮