老年醫(yī)學(xué)服務(wù)技術(shù)規(guī)范

老年醫(yī)學(xué)服務(wù)技術(shù)規(guī)范范圍 適用于65歲及以上老年人健康管理的流程及適宜技術(shù)要求。老年健康管理適宜技術(shù)2.1體格檢查規(guī)范2.1.1一般情況2.1.1.1體溫測量2.1.1.1.1腋測法:—檢查前將體溫計(jì)柱甩至35℃以下，擦干被檢查者腋窩；—將體溫計(jì)汞柱端放在一側(cè)膠窩中央頂部，用上臂將體溫計(jì)夾緊；—放置5min~10min后取出并讀數(shù);—正常值為36℃~37℃;—如被檢者因消瘦、上肢活動(dòng)障礙等不能體溫計(jì)夾緊，用口測法測量。2.1.1.1.2口測法:—檢查前將體溫計(jì)汞柱甩至35℃以下.被檢者測量前10min內(nèi)禁飲熱水和冰水；—將消毒過的體溫計(jì)汞柱端置于舌下,緊閉口唇，用鼻呼吸；—放置5min后取出并讀數(shù);—正常值為36.3℃~37.2℃.2.1.1.2脈搏測量檢查者將一只手中間三指并攏、指腹平放于僥動(dòng)脈近手腕處，以適當(dāng)壓力觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)；數(shù)30s搏動(dòng)次數(shù),然后計(jì)算出每分鐘搏動(dòng)次數(shù);若脈搏不規(guī)則,需至少計(jì)數(shù)1min。2.1.1.3血壓測量2.1.1.3.1受檢者體位:受檢者取坐位,雙足平放在地面上,手臂放在桌面上，支撐應(yīng)舒適，手掌向上，不能坐位者可平臥.全身放松。2.1.1.3.2血壓計(jì)及袖帶:血壓計(jì)放在受檢者上臂側(cè),大約心臟平部位。袖帶緊貼皮膚,松緊以能放進(jìn)一個(gè)手指為宜,袖帶下緣在肘關(guān)節(jié)前自然皺褶上方的2cm~3cm處,使袖帶氣囊中心正好位于肱動(dòng)脈的部位。袖帶大小不合適或隔著衣服綁袖帶都會(huì)影響血壓測量的準(zhǔn)確性。2.1.1.3.3確定最高充氣壓;快速充氣至肱動(dòng)脈脈搏消失后,這時(shí)血壓計(jì)上讀數(shù)即為“脈搏消失壓”;繼續(xù)充氣、直至壓力水平比脈搏消失壓高30mmHg時(shí)即為“最高充氣壓”。2.1.1.3.4測量:聽診器膜件聽頭放在肱動(dòng)脈部位,輕按使聽診器和皮膚全面接觸,但不應(yīng)與袖袋或皮管接觸。聽診器不應(yīng)壓得大重,否則影響聲音。眼睛應(yīng)保持在血壓計(jì)玻璃刻度中段水平,關(guān)緊氣閥快速、穩(wěn)定的充氣達(dá)到“最高充氣壓”水平,放松氣閥,使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。以柯氏音第I期和第V期分別為收縮壓、舒張壓讀數(shù)。但患有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及高心排血量和周圍血管擴(kuò)張者(貧血、甲亢及運(yùn)動(dòng)后),有時(shí)柯氏音到壓為零時(shí)仍能聽到。此時(shí)舒張壓應(yīng)記錄第期音(變調(diào)音,并加以注明)。聲音消失后,還應(yīng)繼續(xù)聽20mmHg左右,以確定聲音是否完全消失。然后放松氣囊,記錄收縮壓和舒張壓。2.1.1.3.5讀數(shù):血壓讀數(shù)應(yīng)以水銀柱液面的頂端最接近的上方刻度為準(zhǔn)。如水銀面在兩個(gè)刻度之間,讀數(shù)應(yīng)取上值,且尾數(shù)只能為偶數(shù)。2.1.1.3.6應(yīng)相隔2min后同一臂重復(fù)測量。取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg.則相隔2min后再次測量,然后取3次讀數(shù)的平均值。2.1.1.3.7測血壓注意事項(xiàng):—居民在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受健康體檢時(shí),應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓;—高血壓患者在血壓超過180mmHg時(shí),應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓;—室內(nèi)應(yīng)保持安靜,理想室溫21℃左右,不宜過冷或過熱;—在測壓前,被測者應(yīng)安靜休息10min~-30min,精神放松,排空膀朧,不飲酒、茶、咖啡等飲料。—測血壓前15min不應(yīng)吸煙,詢問是否服用影響血壓的藥物;—測血壓前,核準(zhǔn)血壓計(jì)水銀柱是否在零點(diǎn),排氣閥是否靈活,袖袋是否合適,有無漏氣現(xiàn)象。2.1.1.3.8汞柱式血壓計(jì)的維護(hù):—汞柱式血壓計(jì)應(yīng)定期進(jìn)行核準(zhǔn),水銀應(yīng)充足,刻度管內(nèi)的水銀凸面應(yīng)正好在刻度*0”處;—怎樣判定閥門漏氣:把水銀柱打到200mmHg.然后維持10s。通常水銀柱在10s之內(nèi)下降不超過2cm,若超過此數(shù)閥門很可能漏氣；—放松閥門,控制水銀柱在1s內(nèi)下降1mmHg.然后完全松開閥門，1s內(nèi)水銀柱可下降至0刻度。如果下降速度過慢則表示空氣過濾器阻塞,應(yīng)清除干凈或更換閥門和加壓充氣橡皮球。2.1.1.4身高測量被檢者需免冠、脫鞋測量,以立正姿勢(shì)站于身高計(jì)平板上,雙足跟并攏,枕部、臀部、足跟三點(diǎn)緊靠標(biāo)尺,雙眼平視前方,身高計(jì)水平尺緊帖頭頂。測量足底至頭頂?shù)淖畲缶嚯x,以厘米(cm)為單位記錄。2.1.1.5體重測量檢查前將體重計(jì)校正到零點(diǎn)。被檢者宜穿單衣測量，自然平穩(wěn)站立于體重計(jì)踏板中央,讀數(shù),以千克（kg）為單位記錄。2.1.1.6腰圍測量被檢者站立位,雙腳分開與肩同寬,暴露腹部,放松腰帶,均勻平靜呼吸。檢查者取被檢者腋中線肋緣下至髂棘連線中點(diǎn)平面測量。注意測量尺的松緊程度,以測量尺與被檢者皮膚之間能插入一指為宜。于吐氣結(jié)束時(shí)量取腰圍,以厘米(cm)為單位記錄。2.1.1.7體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重(kg)/[身高(m)7。2.1.1.8老年人認(rèn)知功能粗篩2.1.1.8.1開始篩查時(shí)告知被檢查老年人:“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力,請(qǐng)您注意聽?！?.1.1.8.2告知被檢查老年人“我將要說三件物品的名稱(如鉛筆、卡車、書),請(qǐng)您立刻重復(fù)?！盜min后再次重復(fù)。2.1.1.8.3如被檢查老年人無法立即重復(fù)或1min后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性。2.1.1.8.4對(duì)于老年人認(rèn)知功能粗篩陽性的老年人,在知情同意后,可由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行簡易智力狀態(tài)檢查(見表C.1)。2.1.1.9老年人情感狀態(tài)2.1.1.9.1粗篩方法:—問被檢查者兩個(gè)問題:“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎?”、“你的情緒怎么樣?”;—如回答“是”或“我想不是十分好”,提示老年人情感狀態(tài)粗篩陽性。2.1.1.9.2粗篩陽性的老年人可由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步行老年人抑郁量表檢查(見表C.2)。2.1.1.10老年人生活自理能力評(píng)估老年人生活自理能力評(píng)估量表見表C.3。2.1.2體格檢查2.1.2.1皮膚、鞏膜在自然光下觀察皮膚、鞏膜是否黃染或蒼白。2.1.2.2淋巴結(jié)2.1.2.2.1鎖骨上淋巴結(jié):被檢者平臥位,暴露頸部和鎖骨區(qū)。檢查者左手檢查右側(cè),右手檢查左側(cè),將中間三指并攏,指腹平放于患者鎖骨與胸鎖乳交肌所形成的夾角區(qū)域滑動(dòng)觸診。2.1.2.2.2腋窩淋巴結(jié):被檢者平臥位。檢查者右手握患者右手,左手檢查右側(cè)腋窩,對(duì)側(cè)反之。觸診時(shí)按尖群、中央群、胸肌群、肩腫下群和外側(cè)群的順序進(jìn)行。2.1.2.3乳腺被檢者平臥位,將手臂置于枕后,充分暴露雙側(cè)乳房。檢查者將中間三指并攏,用指腹輕輕按壓進(jìn)行觸診。觸診由外上象限開始,左側(cè)按順時(shí)針方向,右側(cè)按逆時(shí)針方向,注意有無腫塊和壓痛,觸診需包括乳腺的每一個(gè)象限及副乳。然后觸診乳頭、乳暈,每側(cè)乳頭以輕柔的力量擠壓,注意有無分泌物。2.1.2.4肺部被檢者取臥位或坐位,暴露胸部,視診有無桶狀胸。被檢者均勻平靜呼吸,聽診順序由肺尖開始,自上而下,由前胸到胸廓兩側(cè)、再到背部,兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行比較,注意有無異常呼吸音和啰音。2.1.2.5心臟被檢者平臥位,暴露前胸部,均勻平靜呼吸,環(huán)境安靜。聽診順序按逆時(shí)針方向進(jìn)行:從心尖部(二尖瓣區(qū))開始,依次為肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。聽診內(nèi)容包括心率、心律和心臟雜音,記錄要求如下:—心率:在心尖部聽取第一心音,計(jì)數(shù)1min;—心律:如心律不齊,需記錄;—雜音:如聽到雜音,需記錄雜音部位、是否傳導(dǎo)、雜音強(qiáng)度分級(jí)(見表C.4)。2.1.2.6腹部被檢者平臥位,暴露整個(gè)腹部,頭墊低枕,兩手自然置于軀干兩側(cè).兩腿屈起并稍分開,平靜呼吸。檢查者站立于被檢者右側(cè),面對(duì)被檢者。檢查時(shí)手要溫暖,先以整個(gè)手掌平放于腹壁,使被檢者適應(yīng)片刻。先淺觸診,后深觸診,一般自左下腹開始逆時(shí)針方向依次檢查全腹,注意有無壓痛和包塊。然后觸診肝脾。脾臟觸診時(shí)被檢者可取右側(cè)臥位,雙下肢屈曲。2.1.2.7肛門指診被檢者左側(cè)臥位,右腿向腹部屈曲,左腿伸直,臀部靠近檢查臺(tái)右側(cè)。檢查者位于被檢者背后進(jìn)行檢查。檢查者右手示指戴指套,涂以適量潤滑劑,如液狀石蠟、凡士林等。先將探查的示指指腹置于肛門外口輕輕按摩,囑被檢者放松,深呼吸,等被檢者適應(yīng)、肛門括約肌放松后,檢查者將探查示指徐徐插人肛門,順時(shí)針或逆時(shí)針方向觸摸整個(gè)肛門和直腸內(nèi)壁,注意有無包塊。男性觸診前列腺,注意中間溝有無消失。指診后觀察指套表面是否帶血或膿液。2.1.2.8下肢水腫觀察足、踝和下肢是否有水腫。用手指按壓被檢查者胚骨下1/3前內(nèi)側(cè)皮膚3s~5s,若加壓部位組織發(fā)生凹陷為凹陷性水腫,注意比較雙側(cè)是否對(duì)稱,若觀察到前皮膚水腫但指壓后無組織凹陷,需考慮黏液性水腫。長期臥床的被檢者尚需用手指按壓檢查腰部及大腿有無凹陷性水腫。2.1.2.9足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查者用左手輕握被檢者的足趾以免被檢者足部擺動(dòng)。右手手指沿第一、二趾骨之間的溝向上移向踝關(guān)節(jié),指腹偏向第一跖骨,一般可在這條線的近端拇長伸肌肌腱外側(cè)(腓側(cè))捫到足背動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng) 脈搏動(dòng)可分為,正堂、減弱、可疑和消失,注意比較雙側(cè)是否對(duì)稱。2.1.2.10眼底檢查2.1.2.10.1檢查宜在暗室中進(jìn)行,被檢者多取坐位,檢查者坐位或立位均可。檢查右眼時(shí),檢查者位于被檢者的右側(cè),用右手持鏡,右眼觀察;檢查左眼時(shí),則位于被檢者左側(cè),左手持鏡,用左眼觀察。2.1.2.10.2檢查眼底前應(yīng)先用徹照法檢查眼的屈光間質(zhì)是否混濁。檢查眼底時(shí)囑被檢者向正前方直視,將鏡盤撥回至“0”,同時(shí)將檢眼鏡移近到受檢眼前約2cm處觀察眼底。2.1.2.10.3觀察視神經(jīng)乳頭的形狀、大小、色澤,邊緣是否清晰。觀察視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈,注意血管的粗細(xì)、行徑、管壁反光、分支角度以及動(dòng)、靜脈交叉處有無壓迫或拱橋現(xiàn)象。觀察黃斑部,注意其大小、中心凹反射是否存在,有無水腫、出血、滲出及色素紊亂等。觀察視網(wǎng)膜,注意有無水腫、滲出、出血、剝離及新生血管等。2.2常規(guī)檢查異常發(fā)現(xiàn)的處理2.2.1一般狀況2.2.1.1體溫:體溫≥37℃,按發(fā)熱常規(guī)診療思路處理。2.2.1.2血壓:血壓高于正?；螂p側(cè)血壓相差超過20mmHg，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院明確高血壓診斷。2.2.1.3腰圍與體質(zhì)指數(shù):如超過正常上限,進(jìn)行體重管理。2.2.1.4認(rèn)知功能:—粗篩陽性且簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE,見表C.1)總分達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)的老年人為可疑癡呆患者,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科診治;—粗篩陽性目MMSE總分未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)的老年人、繼續(xù)觀察,預(yù)約老年人3個(gè)且后重復(fù)認(rèn)知功功能檢查。2.2.1.5情感狀態(tài):—粗篩陽性且老年人抑郁評(píng)分(見表C.2)≥15分的老年人,提示可能為老年抑郁患者,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī) 院院精神心理科診治;— 粗篩陽性且老年人抑郁評(píng)分<15分的老年人,繼續(xù)觀察,預(yù)約老年人3個(gè)月后重復(fù)情感狀態(tài)檢查。2.2.2體格檢查2.2.2.1皮膚鞏膜2.2.2.1.1發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染,可進(jìn)行膽紅素及肝功能檢查鑒別診斷,或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查:—第一步,首先根據(jù)總膽紅素(TBIL)結(jié)果判斷是否為黃疸;膽紅素正常(＜34μmol/L),詢問是否有食物及藥物影響,繼續(xù)觀察;膽紅素異常（≥34μmol/L），進(jìn)行第二步,初步鑒別黃疸性質(zhì)?！诙?計(jì)算直接膽紅素(DBIL)占總膽紅素的比值（DBIL/TBIL）：直接膽紅素/總膽紅素（DBIL/TBIL）＜20%，考慮溶血性黃疸,到醫(yī)院血液科診治。檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞,將有助于溶血診斷的考慮;DBIL/TBIL>20%,考慮肝細(xì)胞性或梗阻性黃疸 ,進(jìn)行進(jìn)一步鑒別。— 第三步,看谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)是否正常;ALT明顯升高（>正常上限5倍以上），立即到傳染科診治排除急性肝炎；ALT正?；蜉p度升高,到醫(yī)院消化科,進(jìn)一步行B超等檢查。2.2.2.1.2發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜蒼白,根據(jù)血常規(guī)中血紅蛋白結(jié)果判斷是否為貧血,如果是貧血?jiǎng)t到醫(yī)院血液科診治。2.2.2.2淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)鎖骨上或腋窩巴結(jié)腫大,立即到醫(yī)院內(nèi)科或血液科就診2.2.2.3乳腺發(fā)現(xiàn)以下情況,立即到醫(yī)院外科明確是否為乳腺癌:a)乳房包塊;b)乳頭分泌物呈血性c)乳房皮膚局部橘皮樣改變或下陷,d)近期發(fā)現(xiàn)的乳頭內(nèi)陷。2.2.2.4肺2.2.2.4.1有以下情況之一者建議到醫(yī)院呼吸科就診(慢性阻塞性肺疾病除外):a)長期吸煙或粉塵接觸史;b)每年秋冬季有咳嗽、咳痰病史;c)活動(dòng)后呼吸困難者;d)反復(fù)呼吸道感染者。2.2.2.4.2聽診發(fā)現(xiàn)有異常呼吸音或干濕啰音者:a)如被檢者同時(shí)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀者,建議立即到醫(yī)院呼吸科就診;b)有心功能不全表現(xiàn)(如活動(dòng)后心悸、胸悶,不能平臥,夜間呼吸困難等),心功能分級(jí)II級(jí)以上者,建議到醫(yī)院心內(nèi)科就診;c)如被檢者同時(shí)有發(fā)熱、輕咳、無痰,予對(duì)癥處理,3d~5d復(fù)診,如無效或病情加重者到醫(yī)院呼吸科就診;d)如被檢者無任何癥狀且X射線胸片正常,可繼續(xù)觀察。2.2.2.5心臟2.2.2.5.1心率過快或過慢((＜40次min)立即到醫(yī)院急診處理。2.2.2.5.2首次聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊,建議到醫(yī)院心內(nèi)科就診。2.2.2.5.3聽診發(fā)現(xiàn)有雜音:a)二級(jí)以下收縮期雜音,可繼續(xù)觀察;b)三級(jí)以上收縮期雜音或舒張期雜音,建議到醫(yī)院心內(nèi)科就診。2.2.2.6腹部2.2.2.6.1腹部觸及包塊,建議到醫(yī)院(內(nèi)科、消化科、普通外科)就診。2.2.2.6.2肋下觸及肝臟,肝上界正常,提示肝大,建議到醫(yī)院消化科就診。2.2.2.6.3肋下觸及脾臟(合并發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大者),建議到醫(yī)院消化科或血液科就診。2.2.2.6.4移動(dòng)性濁音陽性或蛙狀腹,建議到醫(yī)院消化科就診。2.2.2.7肛門指診2.2.2.7.1指診觸及腫物,建議到醫(yī)院肛腸科就診。2.2.2.7.2指診后指套表面有黏液、膿液或血液,建議到醫(yī)院肛腸科就診。2.2.2.7.3男性被檢者指診前列腺中間溝變淺或消失,同時(shí)有尿頻、排尿困難等癥狀,建議到醫(yī)院泌尿外科就診。2.2.2.8運(yùn)動(dòng)功能2.2.2.8.1因關(guān)節(jié)疼痛無法完成簡單運(yùn)動(dòng)功能檢查,建議到醫(yī)院骨科或內(nèi)分泌科就診。2.2.2.8.2因肌肉無力無法完成簡單運(yùn)動(dòng)功能檢查,建議到醫(yī)院神經(jīng)科就診。2.2.2.9下肢水腫2.2.2.9.1詳細(xì)詢問癥狀,包括既往如高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟病、肝臟疾病等。2.2.2.9.2檢查尿常規(guī)。2.2.2.9.3如有心臟病史、高血壓史等,特別是合并有胸悶、心悸、尿少,建議到醫(yī)院心內(nèi)科就診。2.2.2.9.4如果既往有高血壓、腎臟疾病、糖尿病,或近期有尿量減少或尿常規(guī)有尿蛋白陽性.建議到醫(yī)院腎內(nèi)科就診。2.2.2.9.5如果有肝臟疾病,可檢查血白蛋白(ALB)。如果ALB下降.尿蛋白陰性,建議到醫(yī)院消化內(nèi)科就診。2.2.2.9.6如未發(fā)現(xiàn)心臟、腎臟、肝臟等明顯異常,下肢水腫隨體位改變,平臥時(shí)減輕,可隨診觀察。2.2.2.9.7如果有單側(cè)肢體腫脹,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到醫(yī)院外科就診。2.2.2.10足背動(dòng)脈搏動(dòng)2.2.2.10.1糖尿病患者應(yīng)特別重視足背動(dòng)脈的檢查,若有足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,建議到醫(yī)院外科,同時(shí)積極調(diào)整糖尿病的治療。2.22.10.2非糖尿病患者如果雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,建議到醫(yī)院外科或內(nèi)分泌科就診。2.2.2.10.3非糖尿病患者如果單側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱,特別是行走中有間斷的下肢疼痛,或有足趾劇痛、顏色變化、足趾麻木等建議到醫(yī)院外科就診。2.2.2.11眼底檢查2.2.2.11.1眼底檢查是國家規(guī)定的全科醫(yī)生臨床技能,需要在眼科醫(yī)生指導(dǎo)下接受特別培訓(xùn)并達(dá)到要求。2.2.2.11.2眼底檢查對(duì)于高血壓、糖尿病的整體管理特別是早期發(fā)現(xiàn)微血管損傷尤為重要。同時(shí),還有利于早期發(fā)現(xiàn)老年人眼底疾病,及時(shí)進(jìn)行眼科的診治。2.3腫瘤篩查2.3.1乳腺癌2.3.1.1普及有關(guān)乳腺癌的可能危險(xiǎn)因素:—乳腺癌家族史;—不生育;—不哺乳;—工作或生活壓力大;—肥胖;—長期服用雌激素等。2.3.1.2指導(dǎo)所有參加管理的婦女乳房自檢方法,建議婦女每月月經(jīng)后7d~10d進(jìn)行乳房自檢,已經(jīng)絕經(jīng)的婦女可固定選擇每月的某一天進(jìn)行檢查。2.3.1.3乳房自檢方法:—目測:站在鏡子前,雙手叉腰,觀察乳房的形狀、大小有無變化;兩側(cè)是否對(duì)稱;乳房皮膚有無異常變化;兩側(cè)乳頭是否有抬高、回縮、異常分泌物;乳暈顏色有無變化。然后雙臂上舉,做同樣的觀察。出現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)就診。—雙手又腰,兩肘努力向后,用力使胸肌收縮,同時(shí)彎下腰,如果感覺乳房發(fā)緊應(yīng)及時(shí)就就診?！脚P位進(jìn)行觸摸檢查:在肩膀下墊一個(gè)枕頭或毛巾，右手手臂上舉,使乳房組織充分伸展。用左手示指、中指和無名指的指腹掌面沿順時(shí)針或逆時(shí)針方向輕柔地觸摸整個(gè)右乳房;用拇指和示指輕輕擠壓乳頭,看有無分泌物;然后檢查腋窩和鎖骨區(qū)附近。同樣方法檢查左側(cè)。如果覺得有硬塊或者厚度有變化應(yīng)及時(shí)就診，必要時(shí)做進(jìn)一步檢查。2.3.1.4女性每1年~2年由醫(yī)生行乳腺查體,必要時(shí)行乳腺X射線檢查。2.3.1.5有乳腺癌家族史者每年行乳腺體檢及乳腺X射線檢查。2.3.1.6發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。經(jīng)期發(fā)現(xiàn)乳房多發(fā)結(jié)節(jié)、壓痛等,可繼續(xù)觀察,經(jīng)期后復(fù)查。2.3.2結(jié)直腸癌(大腸癌)2.3.2.1每年進(jìn)行大便潛血檢查,建議進(jìn)行肛門指診檢查。發(fā)現(xiàn)大便潛血陽性的老年人參照?qǐng)D2處理。2.3.2.2對(duì)于存在以下危險(xiǎn)因素的老年人,建議更早開始篩查:—父母在60歲前患結(jié)直腸癌或兄弟姐妹及子女中有人患結(jié)直腸癌;—大腸腺瘤性息肉病史;—家族性結(jié)腸息肉綜合征;—潰瘍性結(jié)腸炎病史。圖2結(jié)直腸癌篩查流程圖2.4健康教育2.4.1定期隨訪2.4.1.165歲及以上老年人應(yīng)每年進(jìn)行一次健康評(píng)估。2.4.1.2每年更新健康檔案資料,縱向比較健康狀況變化。2.4.1.3對(duì)有高血壓病、糖尿病等慢性病史的患者按照慢性疾病診療常規(guī)進(jìn)行管理。2.4.1.4每3個(gè)月電話隨訪存在危險(xiǎn)因素的老年人和未被上級(jí)醫(yī)院診斷的可疑慢性疾病老年人，了解其目的情況、癥狀變化、危險(xiǎn)因素干預(yù)情況等。2.41.5與被檢者建立良好的信任關(guān)系,鼓勵(lì)其多交流,了解被檢者目前的不適、目前服用的藥物及保健品、目前對(duì)健康狀況的困惑等,以便第一時(shí)間了解其健康變化。2.4.2健康飲食指導(dǎo)2.4.2.1普及中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的膳食指導(dǎo)原則;—食物多樣,谷類為主,粗細(xì)搭配；—多吃蔬菜、水果和薯類；—每天吃奶類、大豆或其制品；—經(jīng)常吃適量魚、禽、蛋和瘦肉，少吃肥肉和葷油；—食不過量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重；—減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽的膳食；—三餐分配要合理，零食要適當(dāng)；—每天足量飲水，合理選擇飲料；—飲酒應(yīng)限量；—吃新鮮衛(wèi)生的食物。2.4.2.2老年人飲食指導(dǎo):老年人需從膳食中獲得足夠的各種營養(yǎng)索,尤其是微量營養(yǎng)素。應(yīng)選擇易消化的食物,以利于吸收利用,食物不宜過精,應(yīng)強(qiáng)調(diào)粗細(xì)搭配。食物加工不宜過精,主食中應(yīng)有粗糧細(xì)糧搭配,多食用膳食纖維豐富的食物。2.4.3飲酒2.4.3.1對(duì)所有參加管理的老年人進(jìn)行健康教育,丁解過量飲酒的危害；—過量飲酒,會(huì)使食欲下降,食物攝入減少,以致發(fā)生多種營養(yǎng)素缺乏；—長期過量飲酒患酒精性肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)高;—過量飲酒會(huì)增加患者高血壓、腦卒中等疾病的危險(xiǎn)—過量飲酒可導(dǎo)致事故及暴力的增加，危害個(gè)人健康和社會(huì)安定；—建議不飲酒或少量欽酒。每天不超過啤酒1杯（ 200ml）或紅酒1小杯（50ml），盡量不飲烈性酒。2.4.3.2對(duì)有慢性肝病或肝功能異常的患者建議禁酒。2.4.3.3對(duì)有過量飲酒習(xí)慣的老年人,可根據(jù)機(jī)構(gòu)自身?xiàng)l件按照?qǐng)D3的要求進(jìn)行戒酒咨詢,具體流程如下：a）詢問老年人：您愿意現(xiàn)在就開始戒酒嗎?1)如老年人回答“不愿意”,注意不應(yīng)強(qiáng)制其戒酒,這樣不利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系,可以告知作為醫(yī)生對(duì)其健康的關(guān)心,再次委婉建議其戒酒,詢問不愿意戒酒的原因。向其表示如果任何時(shí)間有戒酒的意愿,醫(yī)生愿意隨時(shí)提供幫助;2)如老年人回答“愿意”,開始具體提供幫助。b)制定戒酒時(shí)間表,明確在某一時(shí)間段內(nèi)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo),目標(biāo)應(yīng)現(xiàn)實(shí)可行(如1個(gè)月內(nèi)將飲酒量減少一半)。圖3戒酒流程圖c）制定具體戒酒措施,如1)不去酒吧等伙酒場所2)嚴(yán)格控制每日飲酒量，家中不存放多余酒精飲品；3)請(qǐng)不飲酒的親威或朋友監(jiān)督；4)替代飲用不含酒精的飲料等。d）隨訪老年人戒酒效果:1)每3個(gè)月電話詢問，老年人每次就診時(shí)都要詢問；2)如老年人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)和其商量重新修訂目標(biāo)，尋找失敗的原因 ，鼓勵(lì)其再次開始；3)如老年人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，制定新的目標(biāo)直至達(dá)到健康飲酒的要求，應(yīng)肯定老年人的成績，鼓勵(lì)其堅(jiān)持。2.4.4戒煙2.4.41戒煙流程圖對(duì)所有參加管理的老年人都應(yīng)進(jìn)行吸煙有害健康的教育，可根據(jù)機(jī)構(gòu)自身?xiàng)l件進(jìn)行戒煙咨詢，具體戒煙流程見圖4。2.4.4.2戒煙流程說明2.4.4.2.1如果老年人吸煙,每次隨訪或體檢時(shí)均應(yīng)建議戒煙并詢問是否愿意:“您愿意戒煙嗎?”。2.4.4.2.2如果老年人愿意戒煙,向其提供建議、幫助或協(xié)助安排戒煙計(jì)劃。a)提供的建議要清楚、堅(jiān)定、人性化:1)表達(dá)清楚:“戒煙是很重要的,我能幫助您”;2)語氣堅(jiān)定:“作為醫(yī)生,考慮到您目前和將來的健康,立刻戒煙是保護(hù)您健康最重要的事”;3)人性化:“吸煙對(duì)您的健康不利;吸煙會(huì)對(duì)您的孩子和家人造成傷害;吸煙會(huì)增加您的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。b)協(xié)助安排戒煙計(jì)劃。2.4.4.2.3確定戒煙開始時(shí)間:a)一般在兩周之內(nèi);b)將戒煙計(jì)劃告訴家人、朋友、同事,得到他們的支持和幫助;c)讓老年人了解在戒煙初期可能出現(xiàn)的“戒斷癥狀”，(見表C.5)，使其有信心面對(duì)困難;d)讓所有與吸煙有關(guān)的東西(煙、打火機(jī)、煙灰缸等)從生活環(huán)境中消失。在別人吸煙的地方盡量少停留;e)在戒煙過程中,隨時(shí)為患者提供幫助;f)如患者煙癮程度較重(評(píng)分≥5分,見表C.6),建議采用“尼古丁替代療法”(尼古丁口香糖或貼片);g）如果不是第一次戒嫻,幫助分析既往戒煙失敗的原因,修改戒煙計(jì)劃;h)最好能動(dòng)員同一生活或作環(huán)境的人一起戒煙。2.4.4.2.4如果患者不愿意戒煙,盡量鼓動(dòng)患者戒煙:a)詢問分析不愿意戒煙的原因。如：1)不能耐受戒斷癥狀;2)有戒煙失敗的經(jīng)歷;3)害怕失敗;4)體重增加等。b)強(qiáng)調(diào)吸煙的危害。如:1）短期危害；咳嗽、氣短、加重哮喘等,2）長期危害：與多種疾病相關(guān),如心臟病、腦血管病、肺癌等多種腫瘤、慢性阻塞性肺病等;3）對(duì)他人的危害；增加配偶患肺癌和心臟病的風(fēng)險(xiǎn),孩子患哮喘、呼吸道感染等疾病的幾率增加等。c）宣傳戒煙的益處,如:1）有益健康;2）精神狀態(tài)改善;3）家庭環(huán)境變得更好;4）為孩子樹立榜樣;5）省錢等。圖4戒煙流程圖2.4.5肥胖2.4.5.1對(duì)所有參加管理的老年人評(píng)估體重情況,并指導(dǎo)老年人合理控制體重。2.4.5.2可根據(jù)機(jī)構(gòu)自身?xiàng)l件按圖5的流程進(jìn)行肥胖管理:a）第一步,評(píng)價(jià)被檢者是否肥胖,1）詢問既往體重變化情況;2）計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI=體重(kg)/[身高(m)]2;3）測量腰圍、臀圍;4）判斷是否肥胖或超重根據(jù)[中國肥胖問題工作組(WGOC)推薦標(biāo)準(zhǔn)]:·中國肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn):BMI≥24為超重;BM≥28為肥胖;·中國肥胖問題工作組中心性肥胖標(biāo)準(zhǔn):男性腰圍≥85cm;女性腰圍)≥80cm。5）目標(biāo):BMI＜28cm,男性腰圍<85cm;女性腰圍<80cm.b)第二步:對(duì)于肥胖或超重患者進(jìn)行非藥物治療:1）教育:肥胖與多種疾病(糖尿病、高血壓病、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等)相關(guān),為了健康需要控制體重;改變生活方式和飲食結(jié)構(gòu)（熱量控制,選擇高質(zhì)量的食物,每日運(yùn)動(dòng)):·熱量控制:可在原有熱量攝入基礎(chǔ)上減少每日熱量總量。肥胖者多數(shù)能耐受減少2100kJ/d~2520kJ/d(500kcal/d~600kcal/d)的飲食。對(duì)于BMI≥30者，可酌情給予4200k/d(1000kcal/d)的低熱量飲食(見表C.7推薦的每日能量供給量);·食物:少食或不食高脂肪、高糖、高嘌食物如油炸食品、肥肉、巧克力、紅肉等,鼓勵(lì)進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和全麥?zhǔn)称?雜糧);應(yīng)戒酒,限制食鹽,每日鹽攝人量約6g為宜;·每日運(yùn)動(dòng),提倡根據(jù)個(gè)體身體情況每日進(jìn)行輕至中等強(qiáng)度體力活動(dòng)30min~60min，如騎自行車、散步、跳舞等,也可進(jìn)行高強(qiáng)度的活動(dòng),時(shí)間宜在10min內(nèi),如慢跑、游泳等。3）協(xié)助制定減肥計(jì)劃：·確定一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到的合理的減肥目標(biāo)。安全的減重速度為體重下降每周不超過0.5kg,不提倡饑餓減肥?！ぶ贫刂茻崃看胧?讓患者了解常吃食物所含熱量，進(jìn)食前先計(jì)算熱量；少食多餐,每餐留10%-20%食物不吃，餐后不吃甜點(diǎn)。進(jìn)餐中提倡細(xì)嚼慢咽。用白開水或茶水替代含糖飲料。盡量不與朋友去餐館聚餐,建議和家人或朋友一起參加運(yùn)動(dòng)。4)3個(gè)月打電話隨訪患者，了解減肥效果。c）第三步；對(duì)于3個(gè)月后體重仍上升或減肥效果不明顯者，建議請(qǐng)營養(yǎng)師和(或)?？漆t(yī)生協(xié)助診治:1）營養(yǎng)師調(diào)整減肥食譜,監(jiān)督患者實(shí)行；2）可在專科醫(yī)生(內(nèi)分泌醫(yī)生)的指導(dǎo)下輔助藥物或手術(shù)減肥。圖5肥胖處理流程2.4.6心理健康指導(dǎo)2.4.6.1向所有參加管理的老年人普及心理健康的重要性,告知長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤