腹腔鏡手術(shù)麻醉知識分享

腹腔鏡手術(shù)麻醉匯報人：2023-11-29臨床病例腹腔鏡手術(shù)定義和優(yōu)缺點腹腔鏡手術(shù)對患者病理生理狀態(tài)的影響選擇二氧化碳氣作為氣腹氣體的原因術(shù)前檢查麻醉方法contents目錄體位對循環(huán)、呼吸的影響高碳酸血癥和低氧血癥常見原因二氧化碳氣栓診斷和處理手術(shù)后并發(fā)癥和治療關(guān)鍵注意事項contents目錄01臨床病例患者，男，70歲，60kg，診斷為膽囊結(jié)石，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。患者有長期慢性支氣管炎病史和長期吸煙史，平時不愿意進行活動，上3～4層樓梯有氣促表現(xiàn)。入院后，血常規(guī)，生化和凝血檢查和心電圖檢查無明顯異常。但麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視時患者訴近2日咳稀白痰較多，但無明顯咳嗽和喘息。查體：體溫36.5℃，呼吸22次/分，心率90次/分，血壓：18.62/10.64kPa（140/80mmHg）。雙肺聽診無明顯的干濕啰音。病例患者，女，40歲，70kg，體重指數(shù)（BMI）28kg/m2。腹腔鏡下行左側(cè)卵巢囊腫+子宮肌瘤剔除術(shù)。入手術(shù)室后生命體征平穩(wěn)。常規(guī)誘導(dǎo)插管后，設(shè)置潮氣量為600ml，呼吸頻率12次/分。手術(shù)開始前氣道峰壓是1.96kPa（20cmH2O）。氣腹和頭低腳高位后，氣道峰壓迅速上升為3.43kPa（35cmH2O）。病例麻醉醫(yī)師將潮氣量減為400ml以降低氣道壓。約半小時后，患者出現(xiàn)較顯著的心率和血壓升高，而脈搏氧飽和度則漸降低。查動脈血氣：pH7.27，PO27.71kPa（58mmHg），PCO28.65kPa（65mmHg）。手術(shù)結(jié)束后，患者脫氧后脈搏氧飽和度迅速下降到80%以下，無法拔除氣管導(dǎo)管。聽診時右肺呼吸音難以聞及。病例婦科腹腔鏡手術(shù)中體位對患者的呼吸，循環(huán)有何影響？術(shù)中高碳酸血癥的常見原因有哪些？術(shù)中血氧飽和度下降的可能原因有哪些？術(shù)后無法拔除氣管導(dǎo)管的原因是什么？如何治療？01020304病例患者，女，18歲，52kg。平素身體良好。診斷為慢性闌尾炎，擬行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。患者術(shù)后出現(xiàn)頻繁的惡心，嘔吐。腹腔鏡手術(shù)期間PETCO2突然顯著升高的原因是什么？實施氣腹約3分鐘后，PETCO2突然顯著升高。氣腹壓力顯示是5.32kPa（40mmHg）。腹腔鏡手術(shù)后常見的并發(fā)癥和治療有哪些？病例02腹腔鏡手術(shù)定義和優(yōu)缺點工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)師越來越嫻熟的操作使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之。腹腔鏡手術(shù)是一種新興的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的必然趨勢。腹腔鏡手術(shù)定義和優(yōu)缺點腹腔鏡通過向腹腔充入氣體（CO2），使腹壁前側(cè)和臟器之間形成空間，得以讓內(nèi)鏡進入。運用數(shù)字攝像技術(shù)使內(nèi)鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。醫(yī)師通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，并且運用特殊的器械進行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)定義和優(yōu)缺點腹腔鏡手術(shù)特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)和其他上腹部手術(shù)，術(shù)后呼吸肌功能恢復(fù)速度增快，傷口感染和傷口裂開等并發(fā)癥發(fā)生率降低。腹腔鏡手術(shù)也可經(jīng)腹膜外進行，通過提吊腹壁也可以在無氣腹?fàn)顟B(tài)下行腹腔鏡手術(shù)，近年來這一手術(shù)還可在手輔助下進行。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點有創(chuàng)傷小、出血少、對臟器功能的干擾輕、恢復(fù)快、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院和恢復(fù)時間短和總體費用低。腹腔鏡手術(shù)定義和優(yōu)缺點0102腹腔鏡手術(shù)定義和優(yōu)缺點屏幕上只能見到比較狹小的二維視野畫面，需要全身麻醉和手術(shù)時間通常比較長。腹腔鏡要求熟練的操作技術(shù)，不熟練時并發(fā)癥較多，腔鏡外科醫(yī)師通常需要較長時間去掌握這門技術(shù)。03腹腔鏡手術(shù)對患者病理生理狀態(tài)的影響這些因素通過獨自或共同作用，可以對患者的血流動力學(xué)、呼吸和代謝功能產(chǎn)生嚴重影響。對于麻醉醫(yī)師來說，充分理解上述三方面改變所致的生理影響非常重要。但同樣三個因素，對于不能代償?shù)哪昀象w弱患者行長而復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)，則會引起三者的生理改變。早期的婦科腹腔鏡手術(shù)通常比較短小，患者也多為年輕健康女性，因此生理改變往往變化不大，患者可以接受。腹腔內(nèi)壓力和容積增加、患者體位、二氧化碳和高碳酸血癥是腹腔鏡手術(shù)所致的病理生理改變，使麻醉管理復(fù)雜化。腹腔鏡手術(shù)對患者病理生理狀態(tài)的影響04選擇二氧化碳氣作為氣腹氣體的原因選擇CO2氣腹氣體是因為它具有不可燃、不助燃、易于通過隔膜彌散、可通過肺迅速排出以及溶解度高、價格低廉、容易獲得等特點。注入200mlCO2不會致死，發(fā)生CO2氣栓的風(fēng)險非常低，而注入20ml空氣則足以致命。血液及呼出氣中的CO2水平很容易測出，增加通氣量易于消除CO2。在腹腔鏡術(shù)術(shù)后，CO2仍會以氣體形式留在腹腔內(nèi)，造成肩部牽涉痛。在血液的緩沖能力暫時過度時，則會出現(xiàn)高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。CO2還具有廣泛的局部和全身作用，總體表現(xiàn)為高血壓、心動過速、腦血管擴張、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。選擇二氧化碳氣作為氣腹氣體的原因05術(shù)前檢查腹腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng)，但術(shù)前檢查與評估、準(zhǔn)備需按大手術(shù)進行?；A(chǔ)肺功能指標(biāo)、動脈血氣分析和氧飽和度檢查、術(shù)前胸片非常有幫助，可以排除活動性疾病，作為術(shù)后急性改變的對照。常規(guī)檢查包括全血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖（ECG）及血型、電解質(zhì)、生化和腎功能檢查。術(shù)前檢查如果術(shù)前胸片發(fā)現(xiàn)肺大皰，則不宜行腹腔鏡手術(shù)，因為手術(shù)需要增加潮氣量，并使胸腔內(nèi)壓力升高。腹腔鏡操作本身；年齡；吸煙/慢性梗阻性肺疾?。–OPD）；肥胖和補液過量可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險?？紤]到病例1中的高齡患者有長期吸煙和支氣管炎病史，術(shù)前應(yīng)詳細檢查其呼吸功能情況。術(shù)前檢查術(shù)前檢查如出現(xiàn)指標(biāo)顯著異常提示患者需要給予支氣管擴張藥、抗生素、進行體位引流和推遲手術(shù)，直到肺功能達到相對最佳狀態(tài)。術(shù)前一天應(yīng)為清流質(zhì)，午夜后禁食，必須進行全面的腸道準(zhǔn)備，根據(jù)外科醫(yī)師的要求，術(shù)前應(yīng)用抗生素。06麻醉方法腹腔鏡手術(shù)需要選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉和正壓通氣，因為手術(shù)時間可能很長，且頭低腳高（Trendelenburg）體位和腹內(nèi)壓增加會壓迫膈肌，導(dǎo)致清醒或自主呼吸功能受損和呼吸困難。CO2與N2O一樣可以彌散進入胃，經(jīng)鼻或口腔插入胃管對于降低胃內(nèi)壓力，減少誤吸或套針穿孔損傷風(fēng)險非常必要，但在清醒患者較難完成。術(shù)中腹內(nèi)壓增加和膈肌固定使自主呼吸非常困難，在非肌松狀態(tài)下，患者的“嗆咳”可以使胸內(nèi)負壓加大，從而增加發(fā)生氣胸的風(fēng)險。麻醉方法肌肉松弛狀態(tài)下便于控制和增加通氣量，對于代償CO2吸收引起的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒非常必要。目前臨床常用的全身麻醉藥物都可安全地應(yīng)用于腹腔鏡麻醉。但需要注意的是，如果麻醉中使用N2O，其濃度不應(yīng)超過吸入混合氣體的50%?？人赃€會進一步增加腹腔內(nèi)壓力，造成腹腔內(nèi)器械移動導(dǎo)致穿孔。所以必須使患者處于肌肉松弛狀態(tài)，這樣術(shù)野更為安靜，暴露條件更為滿意。麻醉方法氟烷則必須避免在腹腔鏡麻醉中使用，因為高碳酸血癥時該藥可引發(fā)心律失常。局部麻醉時，CO2會造成包括肩部牽涉痛的腹腔內(nèi)疼痛反應(yīng)。腹膜被迅速牽拉會引起惡心，沒有鼻胃管可能會使這一現(xiàn)象加重?；颊卟贿m會影響外科醫(yī)師獲得最佳手術(shù)視野，在轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時可能無法耐受鼻胃管。麻醉方法區(qū)域麻醉在腔鏡手術(shù)中存在嚴重缺點，如呼吸困難和高碳酸血癥引發(fā)的過度通氣會造成術(shù)野過度移位和自主通氣不足等。高碳酸血癥的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)為交感興奮，但高平面區(qū)域麻醉的交感去神經(jīng)支配會導(dǎo)致低血壓和心排出量減少，所以全身麻醉時常出現(xiàn)的高血壓和心排出量可能觀察不到。麻醉方法07體位對循環(huán)、呼吸的影響病例2中，一名中年女性，體形肥胖，需要采用截石位和Trendelenburg體位。Trendelenburg體位對個別患者可產(chǎn)生明顯影響，主要表現(xiàn)為潮氣量和功能殘氣量（FRC）減少。腹內(nèi)容物限制膈肌運動，特別是在肥胖和老年患者中。還經(jīng)常發(fā)生順應(yīng)性減低、通氣血流異常的增加以及縱隔頭向移位。對于健康患者，Trendelenburg體位對循環(huán)系統(tǒng)作用輕微。靜脈回流和心排出量增加，而中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、全身血管阻力（SVR）和心率變化不大。但對于合并心血管疾病患者，Trendelenburg體位會導(dǎo)致CVP、PCWP增加，心排出量降低。嚴重心血管疾病患者，若靜脈回流和心肌需氧量增加，會發(fā)生急性心衰。0102030405體位對循環(huán)、呼吸的影響08高碳酸血癥和低氧血癥常見原因腹腔鏡手術(shù)過程中PaCO2升高可能是由多種因素造成的：腹膜腔內(nèi)CO2的吸收，機械因素，如腹部膨脹、患者體位和容量控制性通氣，造成的肺通氣功能和換氣功能的損害。排除全身麻醉下呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，區(qū)域阻滯平面過高或使用了可能導(dǎo)致呼吸抑制的輔助藥物所致通氣不足；麻醉機二氧化碳吸收裝置失效導(dǎo)致吸入氣體中存在二氧化碳。一些高代謝狀態(tài)，如惡性高熱、發(fā)熱以及甲狀腺功能亢進等機體二氧化碳產(chǎn)生增加；一些無效腔增加的疾病如肺栓塞、肺囊泡通氣或者晚期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等。高碳酸血癥和低氧血癥常見原因01病例2中，由于麻醉醫(yī)師呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，未有充足的通氣交換，導(dǎo)致機體內(nèi)二氧化碳積蓄，產(chǎn)生高碳酸血癥。02一般而言，如果腹腔鏡手術(shù)期間二氧化碳分壓急劇顯著升高應(yīng)考慮以下原因：患者合并有明顯的心肺疾患，腹腔內(nèi)壓超過2.00kPa（15mmHg），皮下氣腫，氣體位于腹膜后而不是進入腹腔。03腹腔鏡手術(shù)時間過長。病例3中的患者手術(shù)期間可能由于人為或機器錯誤，腹腔內(nèi)二氧化碳壓力急劇升高，造成腹內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致血液中二氧化碳分壓和呼氣末二氧化碳分壓突發(fā)顯著升高。高碳酸血癥和低氧血癥常見原因高碳酸血癥和低氧血癥常見原因010203患者出現(xiàn)了血氧分壓和脈搏氧飽和度下降?？赡艿脑蛴型庋鞅壤д{(diào)——呼吸性酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮和肺血管阻力（PVR）增加，肺血流減少。氣管插管全麻以及機械通氣時，由于肌張力缺失、膈肌移位以及胸腔內(nèi)容積減少，可造成功能殘氣量（FRC）降低，此外還可發(fā)生肺順應(yīng)性降低、氣道壓升高以及通氣/血流比例異常。多數(shù)患者能夠耐受這些改變，但Trendelenburg體位可加重這些變化造成的影響，尤其對于老年、肥胖以及合并心肺疾病的患者。麻醉醫(yī)師可通過調(diào)整呼吸參數(shù)設(shè)置、體位，減低氣腹壓力和調(diào)高吸入氧飽和度以解決該問題。氣管導(dǎo)管移位——全麻可以增加胸腔內(nèi)壓力、吸氣峰壓以及平臺壓力，而氣腹可以使這些參數(shù)的增加更為顯著。氣腹還可能造成隆突向頭側(cè)移位，造成氣管導(dǎo)管進入支氣管，因此在出現(xiàn)低氧血癥后，麻醉醫(yī)師可通過聽診首先排除這種可能。高碳酸血癥和低氧血癥常見原因09二氧化碳氣栓診斷和處理03腹腔鏡手術(shù)中，盲探下將氣腹針插入腹腔，如果將大量的CO2以較高的壓力直接注入血管內(nèi)，早期即可發(fā)生氣栓。01氣栓是腹腔鏡手術(shù)中相對較少但最危險的并發(fā)癥，氣體直接注入血管或腹腔臟器可能導(dǎo)致氣體直接充入血管內(nèi)。02并發(fā)癥主要發(fā)生于氣腹充入時，特別是曾進行過腹腔手術(shù)的患者。二氧化碳氣栓診斷和處理123注入幾升CO2后，如發(fā)現(xiàn)腹腔體積并沒有均勻擴張，應(yīng)懷疑是否發(fā)生氣栓。氣栓可引起通氣無效腔增加、肺血管阻力（PVR）增加、肺動脈壓力增加以及心排出量減少。大的氣泡可能堵塞右房，使心排出量降低。小的氣泡可能會滯留在肺內(nèi)，引起肺動脈高壓、右心功能衰竭以及肺水腫。二氧化碳氣栓診斷和處理靜脈氣栓可以通過動脈房間隔缺損或未閉卵圓孔進入動脈循環(huán)，20%的患者可能會出現(xiàn)這種情況。早期征象包括PETCO2和PaO2迅速下降以及PaCO2增加，可能同時會出現(xiàn)低血壓、缺氧、發(fā)紺以及心搏驟停。如果氣體容積較大，在心前區(qū)聽診或采用食管聽診器可聽到車輪攆過的雜音。二氧化碳氣栓診斷和處理如果保持通氣，可以觀察到PETCO2突然降低。檢測氣栓的最敏感方法包括行心前區(qū)超聲心動圖、經(jīng)食管超聲多普勒和經(jīng)食管超聲心動圖檢查。CO2氣栓與空氣氣栓相比，后者更為危險，有報道指出，貓血管內(nèi)CO2氣體致死量是血管內(nèi)空氣致死量的30倍。手術(shù)期間發(fā)生氣栓，應(yīng)停用N2O，將吸入氧濃度（FiO2）增至1。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽吸出泡沫樣血液是診斷氣栓的依據(jù)。二氧化碳氣栓診斷和處理10手術(shù)后并發(fā)癥和治療腹腔鏡手術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率可高達42%，是腹腔鏡手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。惡心和嘔吐的主要原因是術(shù)中腹膜受到快速牽拉。術(shù)中可以使用地塞米松以及止吐藥如昂丹司瓊。牽拉反射、腹腔臟器受壓和術(shù)中操作均可以激活神經(jīng)反射通路。惡心、嘔吐氣胸的原因包括直接的肺部氣壓傷，或腹腔鏡手術(shù)中氣體在一定壓力下移入胸腔。腹腔鏡手術(shù)中，一定壓力下的CO2可以通過解剖學(xué)通路或先天通路進入胸腔和心包。腹膜后充入CO2，氣體可直接迅速地進入巨大的腔隙，引起廣泛的皮下氣腫。氣胸和皮下氣腫根據(jù)癥狀可診斷氣胸：肺順應(yīng)性突然降低，氣道壓力增加，PETCO2和PaCO2增加，PaO2不變或降低，血壓不變或降低。氣胸側(cè)膈肌運動異常，受累側(cè)呼吸音消失，沒有喘鳴，呼氣末二氧化碳波形通常沒有變化。光導(dǎo)纖維支氣管鏡檢查可以排除支氣管內(nèi)插管，術(shù)中胸腔透視或胸片能夠確診。氣胸和皮下氣腫010203氣胸有可能在患者清醒、發(fā)生呼吸困難或躁動時才被發(fā)現(xiàn)，躁動有可能被誤認為疼痛或肌松作用沒有完全消失。一般而言，腹腔鏡手術(shù)氣體所致的氣胸很容易治療（使用PEEP，增加分鐘通氣量等），也可以自行緩解。對由于腹腔鏡手術(shù)中肺容積和壓力增加，因