嬰幼兒腹瀉課件

嬰幼兒腹瀉

Infantilediarrhea嬰幼兒腹瀉(2)目的與要求了解嬰兒腹瀉的定義熟悉本病的病因、發(fā)病機(jī)理掌握本病的診斷和治療了解本病的鑒別診斷了解本病的預(yù)防嬰幼兒腹瀉(2)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：本病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)，診斷、治療。難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)的關(guān)系。嬰幼兒腹瀉(2)Keyword關(guān)鍵詞

Diarrhea腹瀉Rotavirus輪狀病毒EnterotoxigenicEscherichiacoli

產(chǎn)毒性大腸桿菌

Campylobacterjejuni空腸彎曲桿菌

Salmonella沙門氏菌

Cryptosporidium隱孢子蟲

Dehydration脫水嬰幼兒腹瀉(2)腹瀉的定義Inepidemiological（流行病學(xué)的）studies,Diarrheaisdefinedas:Passageofthreeormorelooseorwaterystoolsina24-hourperiod,aloosestoolbeingonethatwouldtaketheshapeofacontainer（容器）.

嬰幼兒腹瀉(2)腹瀉的定義

InPediatrics（兒科）,

Diarrheaisdefinedasanincreaseinthe:Fluidity（水分）Volume（量）Number（次數(shù)）relativetotheusualhabitsofeachindividual.ofstools嬰幼兒腹瀉(2)HighChildhoodMortality

小兒高死亡率3.2million

deaths/yearin<5y

Children嬰幼兒腹瀉(2)HighChildhoodMorbidity

小兒高發(fā)病率1.3billionepisodes

/yearin<5ychildren嬰幼兒腹瀉(2)DiarrheaMalnutritionMajorContributortoMalnutrition導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良主要原因嬰幼兒腹瀉(2)If:Diarrhea

+

MalnutritionInMalnourished（營(yíng)養(yǎng)不良）Children

theRISKofDEATHformDiarrheais:4foldthatofwellnourishedchildren嬰幼兒腹瀉(2)病因嬰幼兒腹瀉(2)易感因素（一）本病主要發(fā)生在嬰幼兒，其內(nèi)因特點(diǎn)：

①嬰兒胃腸道發(fā)育不夠成熟，酶的活性較低，但營(yíng)養(yǎng)需要相對(duì)地多，胃腸道負(fù)擔(dān)重。②嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟，調(diào)節(jié)機(jī)能較差。

嬰幼兒腹瀉(2)③嬰兒免疫功能不完善。

母乳中大腸桿菌抗體滴度高，特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高，所以母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)病，患病也較輕。嬰兒輪狀病毒抗體低，罹病多。④正常腸道菌群建立與生理演替。

易感因素（二）嬰幼兒腹瀉(2)感染因素

（一）(1)病毒感染：輪狀病毒、Norwalk病毒、病毒感染(2)細(xì)菌感染：產(chǎn)毒性大腸桿菌可致水瀉。沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲桿菌屬、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌、侵襲大腸桿菌、難辨性梭狀芽胞菌等可致結(jié)腸炎，產(chǎn)生膿血腹瀉。嬰幼兒腹瀉(2)(3)寄生蟲感染：梨形鞭毛蟲、隱孢子蟲感染可致小腸非炎癥性水瀉。溶組織腸阿米巴引起結(jié)腸炎癥、潰瘍和膿血腹瀉。(4)其它：白色念珠菌性腸炎

感染因素

（二）

嬰幼兒腹瀉(2)病毒

1.輪狀病毒：該病毒是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原之一，估計(jì)全世界40%的感染性腹瀉病多由輪狀病毒所引起，因其多發(fā)生在秋冬寒冷季節(jié)，故亦稱秋季腹瀉。2.諾沃克(Norwalk)病毒:是成人與年長(zhǎng)兒流行性非細(xì)菌性腸炎的主要病因。3.腸腺病毒：可引起腹瀉，正常人糞便中約5%亦能檢測(cè)出該病毒，對(duì)于其在腹瀉中的致病作用尚有爭(zhēng)議。嬰幼兒腹瀉(2)嬰幼兒腹瀉(2)細(xì)菌1.致瀉性大腸桿菌：

致病性大腸桿菌(EPEC)、產(chǎn)毒型大腸桿菌(ETEC)、侵襲型大腸桿菌(EIEC)、出血性大腸桿菌(EHEC)和粘附性大腸桿菌(EAEC)。

2.空腸彎曲菌：

空腸彎曲菌腸炎好發(fā)于5歲以下兒童。3.鼠傷寒沙門氏菌：是感染性腹瀉病的重要病原，流行廣泛，傳染性強(qiáng)，癥狀嚴(yán)重，治療困難，病死率高。

4.其他嬰幼兒腹瀉(2)沙門氏菌志賀氏菌大腸桿菌嬰幼兒腹瀉(2)非感染性因素（一）1.食餌性（飲食性）腹瀉?。?/p>

2.癥狀性腹瀉?。盒夯忌虾粑栏腥?、肺炎、中耳炎等腸道外感染時(shí)，因發(fā)熱及毒素作用而使消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉。（消化道外感染性腹瀉）

3.過敏性腹瀉?。褐饕菍?duì)牛奶中蛋白的過敏導(dǎo)致腸粘膜通透性改變發(fā)生腹瀉。

嬰幼兒腹瀉(2)4.糖原性腹瀉病：患兒腸粘膜缺乏雙糖酶，食用富含雙糖的飲食即發(fā)生腹瀉。

5.其他：

(1)不耐受碳水化物；

(2)藥物影響；

(3)其他因素：非感染性因素（二）嬰幼兒腹瀉(2)濫用抗生素所致的腹瀉

長(zhǎng)期較大量地應(yīng)用廣譜抗生素，特別是兩種或以上并用時(shí)，引起腹瀉的機(jī)理是：直接刺激腸道或刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動(dòng)增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發(fā)生腹瀉；引起腸道菌群紊亂。

嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機(jī)理

（一）細(xì)菌性腸炎

（一）細(xì)菌腸毒素的作用:致病菌如霍亂弧菌、ETEC等粘附于腸道上皮細(xì)胞表面刷狀緣的受體上，細(xì)菌在上皮細(xì)胞外繁殖，釋放出毒素作用于上皮細(xì)胞而致分泌型腹瀉。在腸道產(chǎn)生腸毒素：一是為不耐熱毒素（LT）；另一種為耐熱毒素。嬰幼兒腹瀉(2)不耐熱毒素（LT）的作用機(jī)制:毒素激活腺苷酸環(huán)化酶，促使c-AMP生成增多，導(dǎo)致：抑制腸粘膜細(xì)胞Na+和Cl-的吸收；大量水樣便發(fā)病機(jī)理

（二）腺苷酸環(huán)化酶病源菌毒素受體嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機(jī)理

（三）

耐熱毒素（ST）的作用機(jī)制：

耐熱毒素通過刺激鳥苷環(huán)化酶，使GTP轉(zhuǎn)化為cGMP，細(xì)胞內(nèi)cGMP增高，氯化物吸收減少，引致腸液分泌增多。能夠產(chǎn)生兩種腸毒素的ETEC菌株比只能產(chǎn)生一種腸毒素的菌株毒力大，導(dǎo)致腹瀉的病情較重，病程也較長(zhǎng)。

嬰幼兒腹瀉(2)致病菌菌毛--腸道上皮細(xì)胞刷狀緣的受體細(xì)菌在上皮細(xì)胞上繁殖腸毒素不耐熱毒素（LT）耐熱毒素（ST）腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶GMATPcAMPGMGTPcGMP腸道水分和氯化物分泌過多，并抑制鈉和水的再吸收水樣瀉嬰幼兒腹瀉(2)PathogenesisofSecretoryDiarrhea

分泌型腹瀉的機(jī)理NETSECRETION+++++X吸收受損水分凈分泌增加隱窩水分持續(xù)分泌嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機(jī)理

（四）細(xì)菌性腸炎

（二）侵襲性腸炎:EIEC、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌等引起炎性病變，表現(xiàn)為水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍和滲出；EIEC主要病變累及結(jié)腸；空腸彎曲菌腸炎主要病變?cè)诳漳c和回腸；鼠傷寒沙門氏菌其病變主要在回腸和結(jié)腸，亦可波及整個(gè)胃腸道。某些菌株還可同時(shí)產(chǎn)生腸毒素，因此，臨床可見細(xì)菌性痢疾樣大便，也可發(fā)生水樣瀉。嬰幼兒腹瀉(2)Mechanismsofcellularinvasion細(xì)菌侵入細(xì)胞機(jī)理Trigger觸發(fā)侵入Zipper拉鏈崁入Yersinia,Listeria耶爾森氏菌、李斯特氏菌Salmonella,Shigella

沙門氏菌、志賀氏菌嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機(jī)理

（五）病毒性腸炎輪狀病毒感染后，先侵犯小腸粘膜上皮細(xì)胞，由感染處向周圍廣泛擴(kuò)展，直到侵及全部小腸。而小腸隱窩上皮細(xì)胞無病變。胃及大腸都不受染。新增生的上皮細(xì)胞不能很快分化，因而無消化吸收功能，從而大量腸液積於腸腔，而排出水樣大便。主要病變見于小腸近端，以十二脂腸和空腸最嚴(yán)重，且可波及局部淋巴結(jié)。嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機(jī)理（六）

病毒病原引起小腸粘膜和功能改變：

嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機(jī)理（七）

病毒性腸炎病理生理機(jī)制：絨毛萎縮，數(shù)量減少，上皮細(xì)胞不能成熟化，影響腸上皮對(duì)水，電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能；刷狀緣上的乳糖酶、蔗糖酶、堿性磷酸酶等減少或活性降低，影響葡萄糖的運(yùn)送和水，鈉吸的收；絨毛頂部新生細(xì)胞不具備吸收功能。嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機(jī)理

（六）

非感染性腹瀉食餌性（飲食性）腹瀉病過敏性腹瀉病糖原性腹瀉病小腸吸收面減少

嬰幼兒腹瀉(2)臨床表現(xiàn)

1、輕型病例大便次數(shù)增多，每日數(shù)次到10次左右，稀便或帶少量水分，淡黃或綠色，稍有酸味，有時(shí)有少量粘液或呈白色鈣皂；食欲減退，溢奶，偶有低熱惡心，嘔吐；精神尚好，無中毒癥狀。嬰幼兒腹瀉(2)2、中型與重型病例多數(shù)起病急，瀉水樣便，量多，每次數(shù)毫升至數(shù)十毫升，次數(shù)頻繁，每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次；常有嘔吐每日1-2次至十?dāng)?shù)次，個(gè)別嚴(yán)重者可吐咖啡樣沉渣；早期食欲減退，以后加重，嚴(yán)重者拒食；煩躁，口渴，少尿，精神萎靡以及發(fā)熱等中毒癥狀臨床表現(xiàn)

嬰幼兒腹瀉(2)臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂癥狀1.脫水（1）脫水程度:（2）脫水性質(zhì)：

①輕度脫水

①等滲性脫水

②中度脫水

②低滲性脫水

③重度脫水

③高滲性脫水嬰幼兒腹瀉(2)ClinicalFindingsofDehydration

脫水的臨床表現(xiàn)

mild(輕)moderate(中)severe(重)

Loseofbody

5(%)6～9(%)>10(%)weights

Thirst+++Absence

oftears+

++Sunkeneyes

-

+

+

Sunkenfontanel-+

+

Skinandmucousslightlydrydryparched

membranesUrineoutput

normal

decreased

decreasedMentalstatusintactirritablelethargycoma,shocksigns嬰幼兒腹瀉(2)AssessmentofDehydration

脫水的判斷2ormoresignsin1columnindicatethatthechildfallsinthatcolumn嬰幼兒腹瀉(2)臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒表現(xiàn)為精神萎靡，呼吸深快，新生兒及小嬰兒呼吸改變不明顯?？诖綑鸭t，如有循環(huán)衰竭可表現(xiàn)為口唇紫紺，嚴(yán)重者可致昏迷。嬰幼兒腹瀉(2)

低鉀血癥表現(xiàn)為精神萎靡，四肢無力，肌張力低下腱反射消失嚴(yán)重者表現(xiàn)為癱瘓。腸蠕動(dòng)減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴(yán)重者腸痹可致腸梗阻。心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心力衰心臟擴(kuò)大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長(zhǎng)出現(xiàn)U波。臨床表現(xiàn)嬰幼兒腹瀉(2)

低鈣血癥佝僂病患兒、遷延性及慢性腹瀉病患兒，在酸中毒被糾正后可出現(xiàn)血鈣下降而發(fā)生驚厥。表現(xiàn)為煩躁，驚跳，手足搐搦或驚厥。低鎂血癥少數(shù)慢性腹瀉病合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒，其脫水酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥被糾正后或低鈣血癥同時(shí)出現(xiàn)低鎂血癥。表現(xiàn)為煩躁，震顫，驚厥。臨床表現(xiàn)嬰幼兒腹瀉(2)常見類型腸炎的特點(diǎn)致泄性大腸桿菌腸炎輪轉(zhuǎn)病毒性腸炎

空腸彎曲菌腸炎耶氏菌腸炎

鼠傷寒沙門氏菌小腸結(jié)腸炎偽膜性腸炎真菌性腸炎嬰幼兒腹瀉(2)分型與分期

病情分型（1）輕型：患兒無脫水，無中毒癥狀。（2）中型：患兒有輕至中度脫水或輕度中毒癥狀。（3）重型：患兒重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等）。嬰幼兒腹瀉(2)

病程和分類（1）急性腹瀉病（AcuteDiarrheaDisease）病程在兩周以內(nèi)。（2）遷延性腹瀉?。≒ersistentDirrheaDisease）病程在兩周至2個(gè)月。（3）慢性腹瀉病（ChronicDiarrheaDisease）病程在2個(gè)月以上。分型與分期

嬰幼兒腹瀉(2)診斷

在未明確病因之間，統(tǒng)稱腹瀉病。診斷依據(jù)：①大便性狀有改變，呈水樣稀便、粘液便或膿血便（必備條件）。②大便次數(shù)比平時(shí)增多。嬰幼兒腹瀉(2)診斷

詳細(xì)詢問病史：詳細(xì)了解腹瀉和嘔吐病史以外，還應(yīng)詢問病前和病期中的喂養(yǎng)情況、喂水量和是否含鹽；小便量、最后一次排尿時(shí)間。

估計(jì)脫水的程度和性質(zhì)。對(duì)重癥者，應(yīng)測(cè)血清鈉、鉀、氯化物和血?dú)夥治?。出現(xiàn)驚厥時(shí)可測(cè)血清鈣。注意必須根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)對(duì)水分、電解質(zhì)紊亂進(jìn)行分析，不可單純根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液。以便作出正確判斷。嬰幼兒腹瀉(2)病原學(xué)診斷（一）

無條件者的單位可根據(jù)大便性狀、糞便鏡檢、發(fā)病年齡及流行季節(jié)估計(jì)最可能的病原，以作為用藥的參考依據(jù)，此時(shí)統(tǒng)稱為急性腸炎。

①冬季發(fā)病，以水樣便性腹瀉多為輪狀病毒腸炎；夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）腸炎可能性大。②如水樣便腹瀉不止或有頻繁嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水體征要考慮霍亂。嬰幼兒腹瀉(2)病原學(xué)診斷（二）

③如病人糞便為粘液或膿血便伴有里急后重可考慮為細(xì)菌性痢疾，此外也應(yīng)考慮侵襲性細(xì)菌的感染，如大腸桿菌腸炎（EIEC）、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等。④血多膿少呈果醬樣便多為阿米巴痢疾。嬰幼兒腹瀉(2)

病原學(xué)診斷（三）

有條件的單位應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌、病毒、寄生蟲及原蟲病原學(xué)檢查，病原明確后應(yīng)按病原學(xué)進(jìn)行診斷。如細(xì)菌性痢疾，霍亂，鼠傷寒傷門氏菌腸炎，致瀉性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎，輪狀病毒，腸原病毒腸炎，蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，霉菌性腸炎，阿米巴痢疾等。

嬰幼兒腹瀉(2)鑒別診斷

“生理性腹瀉”吸收不良性腹瀉細(xì)菌性痢疾嬰兒出血性腸炎

嬰幼兒腹瀉(2)治療（一）

治療原則：

調(diào)整飲食（繼續(xù)飲食），預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

（一）急性腹瀉病的治療：

1.飲食療法

急性腹瀉病患者應(yīng)給足夠的食物以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，即使在霍亂，痢疾及輪狀病毒腸炎患者腸道仍分別保持吸收能力在60-80%，如果禁止飲食，40%患兒發(fā)生生長(zhǎng)停頓。繼續(xù)飲食很重要。

2.液體治療（詳見液體療法）

3.藥物治療嬰幼兒腹瀉(2)藥物治療

（1）（1）控制腸道感染

①水樣便腹瀉（約占70%）多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染，一般不用抗生素。②如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者選用抗生素治療。

嬰幼兒腹瀉(2)藥物治療

（2）③粘液膿血便患者（約占30%）

多為侵襲性細(xì)菌感染，可選用口服慶大霉素，多粘菌素E，黃連素，氯霉素，痢特靈，復(fù)方新諾明，丁胺卡那霉素，小兒慎用氟哌酸。

④偽膜性腸炎

為難辨梭狀芽胞桿菌，應(yīng)立即停用已用抗生素，選滅滴靈，萬古霉素等口服。霉菌性腸炎首先停用抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。嬰幼兒腹瀉(2)⑤阿米巴痢疾及蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎

采用滅滴靈口服。⑥