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文檔簡介

嬰幼兒腹瀉

Infantilediarrhea嬰幼兒腹瀉(2)目的與要求了解嬰兒腹瀉的定義熟悉本病的病因、發(fā)病機理掌握本病的診斷和治療了解本病的鑒別診斷了解本病的預防嬰幼兒腹瀉(2)重點和難點重點:本病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn),診斷、治療。難點:發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)的關系。嬰幼兒腹瀉(2)Keyword關鍵詞

Diarrhea腹瀉Rotavirus輪狀病毒EnterotoxigenicEscherichiacoli

產毒性大腸桿菌

Campylobacterjejuni空腸彎曲桿菌

Salmonella沙門氏菌

Cryptosporidium隱孢子蟲

Dehydration脫水嬰幼兒腹瀉(2)腹瀉的定義Inepidemiological(流行病學的)studies,Diarrheaisdefinedas:Passageofthreeormorelooseorwaterystoolsina24-hourperiod,aloosestoolbeingonethatwouldtaketheshapeofacontainer(容器).

嬰幼兒腹瀉(2)腹瀉的定義

InPediatrics(兒科),

Diarrheaisdefinedasanincreaseinthe:Fluidity(水分)Volume(量)Number(次數(shù))relativetotheusualhabitsofeachindividual.ofstools嬰幼兒腹瀉(2)HighChildhoodMortality

小兒高死亡率3.2million

deaths/yearin<5y

Children嬰幼兒腹瀉(2)HighChildhoodMorbidity

小兒高發(fā)病率1.3billionepisodes

/yearin<5ychildren嬰幼兒腹瀉(2)DiarrheaMalnutritionMajorContributortoMalnutrition導致營養(yǎng)不良主要原因嬰幼兒腹瀉(2)If:Diarrhea

+

MalnutritionInMalnourished(營養(yǎng)不良)Children

theRISKofDEATHformDiarrheais:4foldthatofwellnourishedchildren嬰幼兒腹瀉(2)病因嬰幼兒腹瀉(2)易感因素(一)本病主要發(fā)生在嬰幼兒,其內因特點:

①嬰兒胃腸道發(fā)育不夠成熟,酶的活性較低,但營養(yǎng)需要相對地多,胃腸道負擔重。②嬰兒時期神經(jīng)、內分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟,調節(jié)機能較差。

嬰幼兒腹瀉(2)③嬰兒免疫功能不完善。

母乳中大腸桿菌抗體滴度高,特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高,所以母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)病,患病也較輕。嬰兒輪狀病毒抗體低,罹病多。④正常腸道菌群建立與生理演替。

易感因素(二)嬰幼兒腹瀉(2)感染因素

(一)(1)病毒感染:輪狀病毒、Norwalk病毒、病毒感染(2)細菌感染:產毒性大腸桿菌可致水瀉。沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲桿菌屬、小腸結腸炎耶爾森氏菌、侵襲大腸桿菌、難辨性梭狀芽胞菌等可致結腸炎,產生膿血腹瀉。嬰幼兒腹瀉(2)(3)寄生蟲感染:梨形鞭毛蟲、隱孢子蟲感染可致小腸非炎癥性水瀉。溶組織腸阿米巴引起結腸炎癥、潰瘍和膿血腹瀉。(4)其它:白色念珠菌性腸炎

感染因素

(二)

嬰幼兒腹瀉(2)病毒

1.輪狀病毒:該病毒是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原之一,估計全世界40%的感染性腹瀉病多由輪狀病毒所引起,因其多發(fā)生在秋冬寒冷季節(jié),故亦稱秋季腹瀉。2.諾沃克(Norwalk)病毒:是成人與年長兒流行性非細菌性腸炎的主要病因。3.腸腺病毒:可引起腹瀉,正常人糞便中約5%亦能檢測出該病毒,對于其在腹瀉中的致病作用尚有爭議。嬰幼兒腹瀉(2)嬰幼兒腹瀉(2)細菌1.致瀉性大腸桿菌:

致病性大腸桿菌(EPEC)、產毒型大腸桿菌(ETEC)、侵襲型大腸桿菌(EIEC)、出血性大腸桿菌(EHEC)和粘附性大腸桿菌(EAEC)。

2.空腸彎曲菌:

空腸彎曲菌腸炎好發(fā)于5歲以下兒童。3.鼠傷寒沙門氏菌:是感染性腹瀉病的重要病原,流行廣泛,傳染性強,癥狀嚴重,治療困難,病死率高。

4.其他嬰幼兒腹瀉(2)沙門氏菌志賀氏菌大腸桿菌嬰幼兒腹瀉(2)非感染性因素(一)1.食餌性(飲食性)腹瀉?。?/p>

2.癥狀性腹瀉病:小兒患上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等腸道外感染時,因發(fā)熱及毒素作用而使消化功能紊亂導致腹瀉。(消化道外感染性腹瀉)

3.過敏性腹瀉病:主要是對牛奶中蛋白的過敏導致腸粘膜通透性改變發(fā)生腹瀉。

嬰幼兒腹瀉(2)4.糖原性腹瀉病:患兒腸粘膜缺乏雙糖酶,食用富含雙糖的飲食即發(fā)生腹瀉。

5.其他:

(1)不耐受碳水化物;

(2)藥物影響;

(3)其他因素:非感染性因素(二)嬰幼兒腹瀉(2)濫用抗生素所致的腹瀉

長期較大量地應用廣譜抗生素,特別是兩種或以上并用時,引起腹瀉的機理是:直接刺激腸道或刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發(fā)生腹瀉;引起腸道菌群紊亂。

嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機理

(一)細菌性腸炎

(一)細菌腸毒素的作用:致病菌如霍亂弧菌、ETEC等粘附于腸道上皮細胞表面刷狀緣的受體上,細菌在上皮細胞外繁殖,釋放出毒素作用于上皮細胞而致分泌型腹瀉。在腸道產生腸毒素:一是為不耐熱毒素(LT);另一種為耐熱毒素。嬰幼兒腹瀉(2)不耐熱毒素(LT)的作用機制:毒素激活腺苷酸環(huán)化酶,促使c-AMP生成增多,導致:抑制腸粘膜細胞Na+和Cl-的吸收;大量水樣便發(fā)病機理

(二)腺苷酸環(huán)化酶病源菌毒素受體嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機理

(三)

耐熱毒素(ST)的作用機制:

耐熱毒素通過刺激鳥苷環(huán)化酶,使GTP轉化為cGMP,細胞內cGMP增高,氯化物吸收減少,引致腸液分泌增多。能夠產生兩種腸毒素的ETEC菌株比只能產生一種腸毒素的菌株毒力大,導致腹瀉的病情較重,病程也較長。

嬰幼兒腹瀉(2)致病菌菌毛--腸道上皮細胞刷狀緣的受體細菌在上皮細胞上繁殖腸毒素不耐熱毒素(LT)耐熱毒素(ST)腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶GMATPcAMPGMGTPcGMP腸道水分和氯化物分泌過多,并抑制鈉和水的再吸收水樣瀉嬰幼兒腹瀉(2)PathogenesisofSecretoryDiarrhea

分泌型腹瀉的機理NETSECRETION+++++X吸收受損水分凈分泌增加隱窩水分持續(xù)分泌嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機理

(四)細菌性腸炎

(二)侵襲性腸炎:EIEC、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌等引起炎性病變,表現(xiàn)為水腫、炎性細胞浸潤、潰瘍和滲出;EIEC主要病變累及結腸;空腸彎曲菌腸炎主要病變在空腸和回腸;鼠傷寒沙門氏菌其病變主要在回腸和結腸,亦可波及整個胃腸道。某些菌株還可同時產生腸毒素,因此,臨床可見細菌性痢疾樣大便,也可發(fā)生水樣瀉。嬰幼兒腹瀉(2)Mechanismsofcellularinvasion細菌侵入細胞機理Trigger觸發(fā)侵入Zipper拉鏈崁入Yersinia,Listeria耶爾森氏菌、李斯特氏菌Salmonella,Shigella

沙門氏菌、志賀氏菌嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機理

(五)病毒性腸炎輪狀病毒感染后,先侵犯小腸粘膜上皮細胞,由感染處向周圍廣泛擴展,直到侵及全部小腸。而小腸隱窩上皮細胞無病變。胃及大腸都不受染。新增生的上皮細胞不能很快分化,因而無消化吸收功能,從而大量腸液積於腸腔,而排出水樣大便。主要病變見于小腸近端,以十二脂腸和空腸最嚴重,且可波及局部淋巴結。嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機理(六)

病毒病原引起小腸粘膜和功能改變:

嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機理(七)

病毒性腸炎病理生理機制:絨毛萎縮,數(shù)量減少,上皮細胞不能成熟化,影響腸上皮對水,電解質和營養(yǎng)物質的吸收功能;刷狀緣上的乳糖酶、蔗糖酶、堿性磷酸酶等減少或活性降低,影響葡萄糖的運送和水,鈉吸的收;絨毛頂部新生細胞不具備吸收功能。嬰幼兒腹瀉(2)發(fā)病機理

(六)

非感染性腹瀉食餌性(飲食性)腹瀉病過敏性腹瀉病糖原性腹瀉病小腸吸收面減少

嬰幼兒腹瀉(2)臨床表現(xiàn)

1、輕型病例大便次數(shù)增多,每日數(shù)次到10次左右,稀便或帶少量水分,淡黃或綠色,稍有酸味,有時有少量粘液或呈白色鈣皂;食欲減退,溢奶,偶有低熱惡心,嘔吐;精神尚好,無中毒癥狀。嬰幼兒腹瀉(2)2、中型與重型病例多數(shù)起病急,瀉水樣便,量多,每次數(shù)毫升至數(shù)十毫升,次數(shù)頻繁,每日十數(shù)次至數(shù)十次;常有嘔吐每日1-2次至十數(shù)次,個別嚴重者可吐咖啡樣沉渣;早期食欲減退,以后加重,嚴重者拒食;煩躁,口渴,少尿,精神萎靡以及發(fā)熱等中毒癥狀臨床表現(xiàn)

嬰幼兒腹瀉(2)臨床表現(xiàn)水、電解質及酸堿平衡紊亂癥狀1.脫水(1)脫水程度:(2)脫水性質:

①輕度脫水

①等滲性脫水

②中度脫水

②低滲性脫水

③重度脫水

③高滲性脫水嬰幼兒腹瀉(2)ClinicalFindingsofDehydration

脫水的臨床表現(xiàn)

mild(輕)moderate(中)severe(重)

Loseofbody

5(%)6~9(%)>10(%)weights

Thirst+++Absence

oftears+

++Sunkeneyes

-

+

+

Sunkenfontanel-+

+

Skinandmucousslightlydrydryparched

membranesUrineoutput

normal

decreased

decreasedMentalstatusintactirritablelethargycoma,shocksigns嬰幼兒腹瀉(2)AssessmentofDehydration

脫水的判斷2ormoresignsin1columnindicatethatthechildfallsinthatcolumn嬰幼兒腹瀉(2)臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒表現(xiàn)為精神萎靡,呼吸深快,新生兒及小嬰兒呼吸改變不明顯??诖綑鸭t,如有循環(huán)衰竭可表現(xiàn)為口唇紫紺,嚴重者可致昏迷。嬰幼兒腹瀉(2)

低鉀血癥表現(xiàn)為精神萎靡,四肢無力,肌張力低下腱反射消失嚴重者表現(xiàn)為癱瘓。腸蠕動減少,故腸鳴音弱,腹脹,嚴重者腸痹可致腸梗阻。心音低鈍,心率減慢,心律不齊,嚴重者心力衰心臟擴大,心電圖改變多見:T波低平,ST段下移,Q-T間期延長出現(xiàn)U波。臨床表現(xiàn)嬰幼兒腹瀉(2)

低鈣血癥佝僂病患兒、遷延性及慢性腹瀉病患兒,在酸中毒被糾正后可出現(xiàn)血鈣下降而發(fā)生驚厥。表現(xiàn)為煩躁,驚跳,手足搐搦或驚厥。低鎂血癥少數(shù)慢性腹瀉病合并營養(yǎng)不良患兒,其脫水酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥被糾正后或低鈣血癥同時出現(xiàn)低鎂血癥。表現(xiàn)為煩躁,震顫,驚厥。臨床表現(xiàn)嬰幼兒腹瀉(2)常見類型腸炎的特點致泄性大腸桿菌腸炎輪轉病毒性腸炎

空腸彎曲菌腸炎耶氏菌腸炎

鼠傷寒沙門氏菌小腸結腸炎偽膜性腸炎真菌性腸炎嬰幼兒腹瀉(2)分型與分期

病情分型(1)輕型:患兒無脫水,無中毒癥狀。(2)中型:患兒有輕至中度脫水或輕度中毒癥狀。(3)重型:患兒重度脫水或有明顯中毒癥狀(煩躁,精神萎靡,嗜睡,面色蒼白,高熱或體溫不升,白細胞計數(shù)明顯增高等)。嬰幼兒腹瀉(2)

病程和分類(1)急性腹瀉?。ˋcuteDiarrheaDisease)病程在兩周以內。(2)遷延性腹瀉病(PersistentDirrheaDisease)病程在兩周至2個月。(3)慢性腹瀉?。–hronicDiarrheaDisease)病程在2個月以上。分型與分期

嬰幼兒腹瀉(2)診斷

在未明確病因之間,統(tǒng)稱腹瀉病。診斷依據(jù):①大便性狀有改變,呈水樣稀便、粘液便或膿血便(必備條件)。②大便次數(shù)比平時增多。嬰幼兒腹瀉(2)診斷

詳細詢問病史:詳細了解腹瀉和嘔吐病史以外,還應詢問病前和病期中的喂養(yǎng)情況、喂水量和是否含鹽;小便量、最后一次排尿時間。

估計脫水的程度和性質。對重癥者,應測血清鈉、鉀、氯化物和血氣分析。出現(xiàn)驚厥時可測血清鈣。注意必須根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)對水分、電解質紊亂進行分析,不可單純根據(jù)化驗結果進行補液。以便作出正確判斷。嬰幼兒腹瀉(2)病原學診斷(一)

無條件者的單位可根據(jù)大便性狀、糞便鏡檢、發(fā)病年齡及流行季節(jié)估計最可能的病原,以作為用藥的參考依據(jù),此時統(tǒng)稱為急性腸炎。

①冬季發(fā)病,以水樣便性腹瀉多為輪狀病毒腸炎;夏季以產毒性大腸桿菌(ETEC)腸炎可能性大。②如水樣便腹瀉不止或有頻繁嘔吐,迅速出現(xiàn)嚴重脫水體征要考慮霍亂。嬰幼兒腹瀉(2)病原學診斷(二)

③如病人糞便為粘液或膿血便伴有里急后重可考慮為細菌性痢疾,此外也應考慮侵襲性細菌的感染,如大腸桿菌腸炎(EIEC)、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等。④血多膿少呈果醬樣便多為阿米巴痢疾。嬰幼兒腹瀉(2)

病原學診斷(三)

有條件的單位應進行細菌、病毒、寄生蟲及原蟲病原學檢查,病原明確后應按病原學進行診斷。如細菌性痢疾,霍亂,鼠傷寒傷門氏菌腸炎,致瀉性大腸桿菌腸炎,空腸彎曲菌腸炎,輪狀病毒,腸原病毒腸炎,蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎,隱孢子蟲腸炎,霉菌性腸炎,阿米巴痢疾等。

嬰幼兒腹瀉(2)鑒別診斷

“生理性腹瀉”吸收不良性腹瀉細菌性痢疾嬰兒出血性腸炎

嬰幼兒腹瀉(2)治療(一)

治療原則:

調整飲食(繼續(xù)飲食),預防和糾正脫水,合理用藥,加強護理,預防并發(fā)癥。

(一)急性腹瀉病的治療:

1.飲食療法

急性腹瀉病患者應給足夠的食物以預防營養(yǎng)不良,即使在霍亂,痢疾及輪狀病毒腸炎患者腸道仍分別保持吸收能力在60-80%,如果禁止飲食,40%患兒發(fā)生生長停頓。繼續(xù)飲食很重要。

2.液體治療(詳見液體療法)

3.藥物治療嬰幼兒腹瀉(2)藥物治療

(1)(1)控制腸道感染

①水樣便腹瀉(約占70%)多為病毒或產毒素性細菌感染,一般不用抗生素。②如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者選用抗生素治療。

嬰幼兒腹瀉(2)藥物治療

(2)③粘液膿血便患者(約占30%)

多為侵襲性細菌感染,可選用口服慶大霉素,多粘菌素E,黃連素,氯霉素,痢特靈,復方新諾明,丁胺卡那霉素,小兒慎用氟哌酸。

④偽膜性腸炎

為難辨梭狀芽胞桿菌,應立即停用已用抗生素,選滅滴靈,萬古霉素等口服。霉菌性腸炎首先停用抗生素,采用制霉菌素,酮康唑或克霉唑口服。嬰幼兒腹瀉(2)⑤阿米巴痢疾及蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎

采用滅滴靈口服。⑥

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