《器官移植受者EB病毒感染和移植后淋巴增殖性疾病臨床診療專家共識》要點(diǎn)

《器官移植受者EB病毒感染和移植后淋巴增殖性疾病臨床診療專家共識》要點(diǎn)1前言近年來，外科手術(shù)技術(shù)、免疫抑制藥物、預(yù)防性抗感染藥物、移植前供/受者風(fēng)險(xiǎn)評估等的發(fā)展已顯著降低了實(shí)體器官移植（SOT）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但感染及因此引發(fā)的相關(guān)疾病在SOT受者中仍較為常見。其中與EB病毒（EBV）感染相關(guān)的移植后淋巴增殖性疾?。≒TLD）SHOSOT受者的嚴(yán)重并發(fā)癥，其總體死亡率高達(dá)50%，位移植術(shù)后死亡的重要原因之一。PTLD在SOT受者中具有較特異的流行病學(xué)和臨床特征，其診斷、治療及預(yù)后均有別于其他人群的淋巴增殖性疾病。2共識參照的推薦級別/證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)3概述和流行病學(xué)特點(diǎn)EBV是隸屬于γ皰疹病毒的NDA病毒，唯一宿主是人類，主要侵襲人B細(xì)胞與口咽部上皮細(xì)胞。EBV感染多指人群感染EBV后的一種攜帶狀態(tài)，可無臨床癥狀。EBV人群易感性高，主要通過飛沫傳播，SOT受者還可能經(jīng)由EBV血清學(xué)陽性的供者或輸注未去除白細(xì)胞成分的血制品獲得，約90%~95%的成人受者血清中可檢測到EBV抗體。接受免疫抑制治療的SOT受者，在感染EBV后，B細(xì)胞凋亡觸發(fā)過程受到抑制，使得EBV誘發(fā)的B細(xì)胞增殖于免疫系統(tǒng)（增殖、凋亡）間的平衡被破壞，異常B細(xì)胞克隆性增生，造成PTLD。推薦意見：1.EB病毒（EBV）原發(fā)感染（即移植時(shí)EBV血清學(xué)陰性受者）和反復(fù)應(yīng)用大劑量抗淋巴細(xì)胞球蛋白是實(shí)體器官移植（SOT）術(shù)后早期發(fā)生移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）的顯著危險(xiǎn)因素。<18月齡的受者，無論其血清學(xué)檢查結(jié)果如何，在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)均歸于EBV陰性（1-B）。4臨床表現(xiàn)4.1非PTLDEBV感染綜合征4.2EBV相關(guān)PTLD5診斷5.1EBV相關(guān)檢測⑴血清學(xué)檢測⑵組織檢測⑶病毒載量檢測⑷血常規(guī)及骨髓檢測5.2影像學(xué)評估5.3組織病理學(xué)5.4臨床分期推薦意見：2.目前組織病理學(xué)檢查仍是診斷EBV相關(guān)PTLD的金標(biāo)準(zhǔn)（1-B）。6預(yù)防6.1一般預(yù)防6.2抗病毒藥物6.3免疫預(yù)防6.4EBV病毒載量監(jiān)測和搶先治療推薦意見：3.在EBVD+/R-的SOT受者中，可預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物和/或免疫球蛋白，但目前尚無充足證據(jù)支持這一策略（1-B）。4.對于PTLD高危受者，應(yīng)定期監(jiān)測EBV病毒載量（1-B）。建議術(shù)后1周內(nèi)檢測1次；術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)每月1次；第9、12個(gè)月各1次；急性排斥反應(yīng)經(jīng)治療后增加1次（1-C）。5.在PTLD高危受者中，施行搶先治療策略可以降低PTLD發(fā)生率，其中減少免疫抑制劑用量是證據(jù)充足的干預(yù)措施（1-A）。7治療7.1減少免疫抑制7.2手術(shù)切除/局部放療7.3抗B細(xì)胞單克隆抗體（抗CD20）7.4細(xì)胞毒性化療方案7.5其他治療推薦意見：6.無論是早期還是晚期EBV相關(guān)PTLD，均推薦減少甚至停用免疫抑制劑作為PTLD治療的第一步（1-B）。7.靜脈免疫球蛋白聯(lián)合更昔洛韋或阿昔洛韋可作為一種輔助治療手段，治療早期PTLD（2-C）。如果不存在利妥昔單抗（RTX）治療預(yù)后不良因素，對于CD20陽性的成人PTLD移植患者，在減少免疫抑制劑后應(yīng)使用RTX治療（1-A）。8.對于減少免疫抑制干預(yù)失敗同時(shí)存在RTX單藥治療預(yù)后不良的患者，若RTX初始治療未獲得完全緩解，可選用化療方案治療（1-A）。8預(yù)后EBV相關(guān)PTLD治療效果欠