肝膽疾病的肝功能實驗室檢查

肝膽疾病的肝功能實驗室檢查演示文稿當(dāng)前1頁，共55頁，星期日。（優(yōu)選）肝膽疾病的肝功能實驗室檢查當(dāng)前2頁，共55頁，星期日。目前尚難找出完全符合上述條件的實驗項目，臨床上應(yīng)盡可能選用相對靈敏和特異的實驗項目。CA／CDCA＝膽酸／鵝脫氧膽酸2μmol／L(1.（三）黃疸的成因與發(fā)生機制①高未結(jié)合膽紅素性黃疸一、膽紅素代謝及其異常當(dāng)前43頁，共55頁，星期日。有溴磺酚鈉(bromsulphalein，BSP)、吲哚綠(indolegreen，靛青綠，ICG)、氨基比林和利多卡因清除試驗等。脂蛋白-X阻塞性黃疽時出現(xiàn)當(dāng)前48頁，共55頁，星期日。當(dāng)前43頁，共55頁，星期日。E肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑CA／CDCA＝膽酸／鵝脫氧膽酸膽色素(bilepigment)：血紅素在體內(nèi)分解代謝的主要產(chǎn)物為膽色素。表9-8肝細(xì)胞損傷時的代謝性檢測指標(biāo)（續(xù)）第三節(jié)膽紅素與膽汁酸代謝及其異常當(dāng)前3頁，共55頁，星期日。一、膽紅素代謝及其異常膽色素(bilepigment)：血紅素在體內(nèi)分解代謝的主要產(chǎn)物為膽色素。膽色素包括：

①膽綠素（藍(lán)色）

②膽紅素（橙黃色）

③膽素原（無色）

④膽素（黃褐色）除膽素原無色外都有顏色而得名，正常情況下隨膽汁排泄，賦予膽汁、糞便顏色。當(dāng)前4頁，共55頁，星期日。（一）膽紅素的正常代謝1．膽紅素的來源正常成人每天可生成250－300mg膽紅素。其來源有：

①衰老紅細(xì)胞破壞、降解：由血紅蛋白分子中的輔基--血紅素，在肝、脾和骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)降解而產(chǎn)生膽紅素，約占人體膽紅素總量的80％，稱主流膽紅素；當(dāng)前5頁，共55頁，星期日。②無效紅細(xì)胞生成：即在造血過程中，骨髓內(nèi)作為造血原料的血紅蛋白或血紅素，在未成為成熟紅細(xì)胞成分之前有少量分解而形成；

③其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解：如肌紅蛋白、細(xì)胞色素和過氧化物酶等降解產(chǎn)生，后兩者來源約占20％，稱分流膽紅素。當(dāng)前6頁，共55頁，星期日。2．膽紅素生成血紅素在微粒體血紅素加單氧酶作用下，使血紅素鐵卟啉環(huán)上的α-甲炔基(－CH＝)氧化斷裂，釋放CO和鐵，而形成膽綠素；該反應(yīng)需分子氧、NADPH和NADPH-細(xì)胞色素P450還原酶共同參與；膽綠素在胞液中經(jīng)膽綠素還原酶作用，接受NADPH提供的氫還原為膽紅素。當(dāng)前7頁，共55頁，星期日。3．膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運膽紅素是難溶于水的脂溶性物質(zhì)，在血液中主要以膽紅素-清蛋白復(fù)合物的形式存在和運輸。正常成人每100ml血漿中的清蛋白能結(jié)合34－43μmol膽紅素，而血漿實際膽紅素濃度只有1.70－17.2μmol／L，所以正常情況下清蛋白結(jié)合膽紅素的潛力很大。當(dāng)前8頁，共55頁，星期日。清蛋白分子中存在兩個可以和膽紅素結(jié)合的位點，一般情況下，膽紅素與清蛋白分子中的第一位點結(jié)合，分子比為1：1；當(dāng)膽紅素濃度增大時，則第二位點發(fā)生結(jié)合，但這種結(jié)合的緊密度不及前者，很容易被某些有機陰離子如磺胺類、脂肪酸、膽汁酸、水楊酸等從清蛋白分子中置換出來，增加其透入細(xì)胞的可能性，因此，臨床發(fā)生高膽紅素血癥時，這些藥物應(yīng)慎用。當(dāng)前9頁，共55頁，星期日。當(dāng)前31頁，共55頁，星期日。表9—6三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷在小腸下段約有10％～20％的膽素原被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分以原形再排入膽道，構(gòu)成“膽素原的腸肝循環(huán)”；當(dāng)前53頁，共55頁，星期日。AI、AⅡ急性肝炎↓↓，阻塞性黃疽↓↓①肝前性黃疸堿性磷酸酶(ALP)、肝臟疾病的血清學(xué)檢查主要是檢查肝炎病毒的感染情況。（二）放射性同位素檢測比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物異常改變，可對溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸三種類型加以鑒別診斷。血膽汁酸肝炎、肝硬化、肝癌時↑正常有無或極微陰性陽性棕黃色新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白，膽紅素的攝取能力較成人差；②肝細(xì)胞性黃疸當(dāng)前3頁，共55頁，星期日。此外，部分膽紅素與清蛋白呈共價結(jié)合，在血中滯留時間長，稱δ-膽紅素。研究證明，δ-膽紅素部分是由一種或多種膽紅素成分組成，與重氮試劑呈現(xiàn)直接反應(yīng)，可作為判斷嚴(yán)重肝病預(yù)后的指標(biāo)。除清蛋白外，α1-球蛋白也可與膽紅素結(jié)合。當(dāng)前10頁，共55頁，星期日。4．膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的代謝膽紅素在體內(nèi)代謝過程如下。

(1)攝?。焊渭?xì)胞攝取膽紅素的有效性取決于

①血竇面肝細(xì)胞膜上的受體蛋白。膽紅素等有機陰離子與膜上載體蛋白結(jié)合后，從膜外側(cè)轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)，進(jìn)入胞質(zhì)，此為載體介導(dǎo)的主動轉(zhuǎn)運過程。膽紅素-清蛋白復(fù)合物通過肝臟一次，即有40％膽紅素脫離清蛋白而被肝細(xì)胞攝取。當(dāng)前11頁，共55頁，星期日。②肝細(xì)胞胞液中的兩種可溶性受體蛋白——Y蛋白和Z蛋白，又稱載體蛋白。Y蛋白是肝細(xì)胞內(nèi)的主要載體蛋白質(zhì)，與谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶同屬一個基因家族，為酸性蛋白質(zhì)，與膽紅素的親和力高于z蛋白，既能結(jié)合膽紅素，又可以結(jié)合其他有機陰離子如類固醇、磺溴酞鈉等。在胞液中，膽紅素與載體蛋白結(jié)合成復(fù)合物，阻止其回流入血，而增加其攝入的有效性。當(dāng)前12頁，共55頁，星期日。(2)轉(zhuǎn)化：肝細(xì)胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行。在膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素迅速與尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(uridinediphosphateglucuronicacid，UDPGA)反應(yīng)，通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合生成極性較強的水溶性結(jié)合物——膽紅素葡萄糖醛酸單酯和雙酯，此即結(jié)合膽紅素。葡萄糖醛酸雙酯是主要產(chǎn)物，約占95％。這種轉(zhuǎn)化既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生物膜而起到解毒作用。當(dāng)前13頁，共55頁，星期日。(3)排泄：結(jié)合膽紅素在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成后，在高爾基復(fù)合體、溶酶體等參與下，通過毛細(xì)膽管膜上的主動轉(zhuǎn)運載體，被排泄至毛細(xì)膽管中。這是一種逆濃度梯度的能量依賴的主動轉(zhuǎn)運過程?？梢姡獫{中的膽紅素通過肝細(xì)胞膜上的受體蛋白、細(xì)胞內(nèi)的膽紅素載體蛋白和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的聯(lián)合作用，不斷地被攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化及排泄，保證了血漿中的膽紅素經(jīng)肝細(xì)胞而被清除。當(dāng)前14頁，共55頁，星期日。5．膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素隨膽汁進(jìn)入腸道，在小腸上段的堿性pH條件下，通過來自肝臟、小腸上皮細(xì)胞和腸道細(xì)菌的β-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，然后經(jīng)腸道厭氧菌的還原作用，逐步形成中膽素原、糞膽素原和尿膽素原，三者統(tǒng)稱為尿膽原簇化合物（膽素原）。當(dāng)前15頁，共55頁，星期日。在腸道下段，三種膽素原接觸空氣分別被氧化成中膽素、糞膽素和尿膽素（統(tǒng)稱為膽素)，隨糞便排出，呈棕黃色，成為糞便的主要顏色。在小腸下段約有10％～20％的膽素原被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分以原形再排入膽道，構(gòu)成“膽素原的腸肝循環(huán)”；約2％-5％重吸收的膽素原進(jìn)入體循環(huán)，而出現(xiàn)于尿中，并可氧化為尿膽素，成為尿的主要色素。正常人每天排出約0.85～6.8μmol，見圖9-1。當(dāng)前16頁，共55頁，星期日。當(dāng)前17頁，共55頁，星期日。（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸1．黃疸的定義與分類正常人血清膽紅素總量不超過17.2μmol／L(1.0mg／100ml)，其中4／5是未結(jié)合膽紅素，其余是結(jié)合膽紅素。凡能引起膽紅素生成過多、或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥。當(dāng)前18頁，共55頁，星期日。當(dāng)血清中膽紅素濃度超過34.2μmol／L(2.0mg／100ml)時，可出現(xiàn)鞏膜、粘膜及皮膚的黃染，稱為黃疸；若血清中膽紅素濃度超過正常值，但不超過34.2μmol／L時，肉眼未見黃染，則稱為隱性黃疸。當(dāng)前19頁，共55頁，星期日。黃疸按病因可分為：①溶血性黃疸②肝細(xì)胞性黃疸③梗阻性黃疸按病變部位可分為：①肝前性黃疸②肝性黃疸③肝后性黃疸當(dāng)前20頁，共55頁，星期日。按血中升高的膽紅素的類型分為:①高未結(jié)合膽紅素性黃疸

②高結(jié)合膽紅素性黃疽當(dāng)前21頁，共55頁，星期日。（三）黃疸的成因與發(fā)生機制1．膽紅素形成過多膽紅素在體內(nèi)形成過多，超過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化和結(jié)合能力，大量未結(jié)合膽紅素在血中積聚而發(fā)生高未結(jié)合膽紅素血癥。當(dāng)前22頁，共55頁，星期日。2．肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降肝細(xì)胞對血中未結(jié)合膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生障礙。根據(jù)障礙的性質(zhì)，可使血中未結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素均升高。當(dāng)前23頁，共55頁，星期日。3．膽紅素在肝外的排泄障礙各種原因引起的膽汁排泄受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)的壓力增大，肝內(nèi)轉(zhuǎn)化生成的結(jié)合膽紅素逆流入血，造成結(jié)合膽紅素升高。當(dāng)前24頁，共55頁，星期日。表9-5高膽紅素血癥的類型及機制高未結(jié)合膽紅素血癥膽紅素形成過多溶血性因素先天性：紅細(xì)胞膜、酶或血紅蛋白的遺傳性缺陷等后天性：血型不合輸血、脾亢、瘧疾及各種理化因素等非溶血性因素：惡性貧血、珠蛋白生成障礙等引起的無效造血膽紅素轉(zhuǎn)運障礙右心充血性心力衰竭，門體分流等肝細(xì)胞攝取障礙藥物競爭性抑制，膿毒癥，Gilbert綜合征等肝細(xì)胞儲存障礙載體蛋白被競爭性抑制，發(fā)熱等肝細(xì)胞結(jié)合障礙新生兒生理性黃疸，藥物，Grigler-Najjar綜合征等當(dāng)前25頁，共55頁，星期日。表9-5高膽紅素血癥的類型及機制（續(xù)）高結(jié)合膽紅素血癥分泌受阻肝細(xì)胞病變：肝炎、膽汁淤積(肝內(nèi))等

Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征等藥物(雌二醇)

排泄障礙肝外梗阻：結(jié)石、癌腫、寄生蟲、狹窄或閉鎖等壞死性膽管炎肝內(nèi)梗阻：藥物、原發(fā)性膽汁性肝硬化、腫瘤、肉芽腫等當(dāng)前26頁，共55頁，星期日。新生兒生理性黃疸血漿膽紅素濃度一般不超過86μmol／L，（正常成人17.2μmol／L）其原因：1.新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞溶解致膽紅素產(chǎn)生過多；2.肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高；3.新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白，膽紅素的攝取能力較成人差；4.母乳中含有孕二醇，對葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用；5.無效紅細(xì)胞生成。當(dāng)前27頁，共55頁，星期日。（四）黃疸的實驗室檢查比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物異常改變，可對溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸三種類型加以鑒別診斷。當(dāng)前28頁，共55頁，星期日。表9—6三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷

血液尿液類型糞便顏色未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微陰性陽性棕黃色溶血性黃疸高度增加正?；蛭⒃鲫幮燥@著增加加深肝細(xì)胞性黃疸增加增加陽性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度增加強陽性減少或消失變淺或陶土色當(dāng)前29頁，共55頁，星期日。對于引起高結(jié)合膽紅素血癥的肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸，可聯(lián)合應(yīng)用反映膽道梗阻及肝細(xì)胞損傷的其他有關(guān)肝功能檢驗指標(biāo)進(jìn)一步加以鑒別。當(dāng)前30頁，共55頁，星期日。表9-7肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸的鑒別

項目肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疽血清蛋白電泳圖譜Alb減少，γ-球蛋白↑

球蛋白明顯↑脂蛋白－X多為陰性明顯↑血清酶學(xué)

ALT肝炎急性期↑

正?；蛟龈?/p>

ALP正?；蜉p度增高明顯升高

LAP可增高明顯升高

γ-GT可增高明顯升高其他方面凝血酶原時間延長，VitK不能糾正延長，VitK可以糾正膽固醇降低，尤其CHE明顯降低增高

CA／CDCA<1>1

注：LAP＝亮氨酸氨基肽酶；CA／CDCA＝膽酸／鵝脫氧膽酸當(dāng)前31頁，共55頁，星期日。第五節(jié)肝膽疾病的肝功能實驗室檢查肝臟的生理、生物化學(xué)功能極為復(fù)雜。在不同種類的肝膽疾病及同一病變的不同時期，其病理變化大不相同，由此而獲得的肝功能實驗室檢查結(jié)果也不一樣。當(dāng)前32頁，共55頁，星期日。當(dāng)前25頁，共55頁，星期日。類別檢測指標(biāo)臨床意義一、肝臟分泌與排泄功能實驗發(fā)現(xiàn)肝損害當(dāng)前17頁，共55頁，星期日。當(dāng)前35頁，共55頁，星期日。當(dāng)前44頁，共55頁，星期日。肝細(xì)胞儲存障礙載體蛋白被競爭性抑制，發(fā)熱等表9-8肝細(xì)胞損傷時的代謝性檢測指標(biāo)（續(xù)）約2％-5％重吸收的膽素原進(jìn)入體循環(huán)，而出現(xiàn)于尿中，并可氧化為尿膽素，成為尿的主要色素。當(dāng)前20頁，共55頁，星期日。肝細(xì)胞結(jié)合障礙新生兒生理性黃疸，藥物，Grigler-Najjar綜合征等當(dāng)前43頁，共55頁，星期日。血清甘油三酯阻塞性黃疽及脂肪肝患者↑；膽紅素在體內(nèi)代謝過程如下。任何單項實驗室檢查僅能反映肝臟功能的某個側(cè)面，并不能概括肝臟功能的全貌。因此，了解每項檢查的臨床價值對綜合評價肝臟功能是非常重要的。當(dāng)前33頁，共55頁，星期日。一、肝臟分泌與排泄功能實驗肝臟通過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化、輸送及排泄等一系列過程，對體內(nèi)一些異源性物質(zhì)加以分泌和排泄。當(dāng)肝功能降低時，體內(nèi)蓄積有毒物質(zhì)，導(dǎo)致機體中毒。當(dāng)前34頁，共55頁，星期日。1．內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄如膽紅素、膽汁酸檢測等。當(dāng)前35頁，共55頁，星期日。2．外源性物質(zhì)的清除能力檢測通過血管內(nèi)注射染料并觀察其在血清中的滯留情況而檢測肝臟的分泌與排泄能力。有溴磺酚鈉(bromsulphalein，BSP)、吲哚綠(indolegreen，靛青綠，ICG)、氨基比林和利多卡因清除試驗等。其血中滯留率取決于肝血流量、肝細(xì)胞功能和膽道的通暢情況等。當(dāng)前36頁，共55頁，星期日。吲哚綠(ICG)滯留百分率在正常人<5％(45min)，而在肝細(xì)胞損傷、膽道阻塞和占位性病變時，則滯留率增高；溴磺酚鈉(BSP)滯留百分率正常注射后1小時，血中查不到這種染料，或只是很微量；若注射后30分鐘，滯留率在10％～40％，表示輕度肝功能損害；滯留50％～80％，表示中度肝功能受損；滯留率>90％表示嚴(yán)重肝功能不全。當(dāng)前37頁，共55頁，星期日。二、代謝性肝功能實驗肝細(xì)胞損傷時蛋白質(zhì)、糖及脂類代謝變化的指標(biāo)及臨床意義見表9-8。當(dāng)前38頁，共55頁，星期日。表9-8肝細(xì)胞損傷時的代謝性檢測指標(biāo)

類別

檢測指標(biāo)

臨床意義蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白嚴(yán)重肝炎及肝硬化時減少

A／G比值慢性肝病和肝硬化時降低前清蛋白靈敏地反映急性肝損傷免疫球蛋白慢活肝、肝硬化時增高纖維蛋白質(zhì)原反映功能性肝細(xì)胞數(shù)量血中尿素測定嚴(yán)重肝功能不全時降低血氨測定急、慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化時增高視黃醇結(jié)合蛋白較前清蛋白更能早期能敏感地發(fā)現(xiàn)肝損害纖維連接蛋白肝纖維化時增高甲胎蛋白原發(fā)性肝癌時顯著升高癌胚抗原轉(zhuǎn)移性肝癌時陽性率高當(dāng)前39頁，共55頁，星期日。表9-8肝細(xì)胞損傷時的代謝性檢測指標(biāo)（續(xù)）類別

檢測指標(biāo)

臨床意義糖代謝空腹血糖肝功能不全時降低葡萄糖耐量試驗肝病時糖耐量曲線異常半乳糖耐量試驗肝細(xì)胞損傷時耐量降低血丙酮酸肝昏迷時增加血乳酸反映肝清除乳酸的能力當(dāng)前40頁，共55頁，星期日。表9-8肝細(xì)胞損傷時的代謝性檢測指標(biāo)（續(xù)）

類別檢測指標(biāo)臨床意義脂類代謝血清總膽固醇阻塞性黃疽和肝內(nèi)膽汁郁積時↑；重癥肝炎和肝硬化時明顯↓

血清膽固醇酯慢性肝炎時呈中度↓

血磷脂阻塞性黃疽和膽汁淤積性肝硬化↑

血清甘油三酯阻塞性黃疽及脂肪肝患者↑；在肝實質(zhì)細(xì)胞損傷時游離脂肪酸↑

脂蛋白電泳急性病毒性、酒精性肝炎、α-區(qū)帶和前β-區(qū)帶淺染或缺失，

β-區(qū)帶深染增寬脂蛋白-X阻塞性黃疽時出現(xiàn)載脂蛋白

AI、AⅡ急性肝炎↓↓，阻塞性黃疽↓↓B阻塞性黃疸↑CⅡ原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑CⅢ肝癌時↓↓，阻塞性黃疸↑E肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑

血膽汁酸肝炎、肝硬化、肝癌時↑當(dāng)前41頁，共55頁，星期日。三、肝膽疾病的臨床酶學(xué)用于診斷肝膽疾病的酶有幾十種，其中較為常用的是：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、

γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-GT／GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LD／LDH)5'-核苷酸酶(5'-NT)當(dāng)前42頁，共55頁，星期日?？偟恼f來這些酶都能說明肝膽系統(tǒng)的炎癥或壞死性病變，但用于反映肝臟合成能力的如假性膽堿酯酶(CHE)，卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)等的測定，在臨床上重視不夠。當(dāng)前43頁，共55頁，星期日。目前血清酶檢測按其與肝膽病變的關(guān)系分為三類：①反映肝實質(zhì)細(xì)胞損傷為主的酶類，主要有ALT、A