腦挫裂傷護(hù)理常規(guī)

腦挫裂傷護(hù)理常規(guī)目錄一.病理生理二.臨床表現(xiàn)三.輔助檢查四.處理原則五.護(hù)理評(píng)估六.常見護(hù)理診斷問題七.護(hù)理目標(biāo)八.護(hù)理措施九.護(hù)理評(píng)價(jià)十.健康教育腦挫裂傷是常見的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷。前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。二者常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。病理生理腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極、顳極及其基底。因腦組織缺血、缺氧，腦細(xì)胞直接受損，引起細(xì)胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，廣泛的腦缺氧及腦挫裂傷可導(dǎo)致彌漫性或局限性的外傷性腦萎縮。臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙：是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。2、局灶癥狀和體征：語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐、偏癱等。3、頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。4、顱內(nèi)壓增高和腦疝：因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。輔助檢查CT檢查是首選項(xiàng)目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度，還可了解腦室受壓及中紅結(jié)構(gòu)移位等情況。MRI檢查也有助于明確診斷。處理原則以非手術(shù)治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。1、非手術(shù)治療（1）一般處理①靜臥、休息，床頭抬高15o--30o，宜取側(cè)臥位。②保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開或氣管內(nèi)插管輔助呼吸。③營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。④應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。⑤對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。⑥嚴(yán)密觀察病情變化。處理原則（2）防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵?？刹捎妹撍?、激素或過度換氣等治療對(duì)抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法隆低腦代謝率等。（3）促進(jìn)腦功能恢復(fù)應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，以供應(yīng)能量、改善細(xì)胞代謝和促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。處理原則2、手術(shù)治療顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。護(hù)理評(píng)估1、健康史及相關(guān)因素：受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況、既往史。2、身體狀況：局部和全身。常見護(hù)理診斷問題1、清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。3、有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及和期臥床有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血、癲癇發(fā)作、消化道出血。護(hù)理目標(biāo)1、病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生。2、病人營養(yǎng)狀態(tài)維持良好。3、病人未現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥。4、病人未發(fā)生并發(fā)癥或同現(xiàn)并發(fā)癥能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施1、保持呼吸道通暢（1）體位：深昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利口腔內(nèi)分泌物排出。（2）及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他血污。（3）開放氣道。（4）加強(qiáng)氣近插管、氣管切開病人的護(hù)理。（5）預(yù)防感染。護(hù)理措施2、加強(qiáng)營養(yǎng)必須及時(shí)、有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體損耗。護(hù)理措施3、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時(shí)翻身，長期昏迷、一般情況較好者可每3-4小時(shí)翻身一次。（2）泌尿系感染：長期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。留置水管過程中，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱貯尿功能。護(hù)理措施（3）肺部感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息中呼吸道感染。（4）暴露性角膜炎。（5）廢用綜合征：應(yīng)保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。護(hù)理措施4、消除腦水腫預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝。（1）體位：抬高床頭15o-30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。護(hù)理措施（2）病情觀察和記錄①意識(shí)：意識(shí)障礙是腦損傷病人最常見的變化之一。②生命體征：病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)先測(cè)呼吸，再?zèng)]肪搏，最后測(cè)血壓。若傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生。護(hù)理措施③瞳孔變化：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、對(duì)光反應(yīng)消失，伴眼球分離中移位，多為中腦損傷；觀察瞳孔時(shí)應(yīng)注意某些藥物、劇痛、驚駭?shù)纫矔?huì)影響瞳孔變化，如嗎啡、氯丙嗪可使瞳孔縮小，阿托品、麻黃堿可使瞳孔放大。護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人呼吸是否平穩(wěn)，有無誤吸發(fā)生。2、病人的營養(yǎng)狀態(tài)如何，營養(yǎng)素供給是否得到保證。3、病人是否出現(xiàn)長期臥床造成的并發(fā)癥。4、病人是否出現(xiàn)并發(fā)癥，若出現(xiàn)是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。健康教育1、心理指導(dǎo)：對(duì)恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人應(yīng)給予適當(dāng)解釋和寬慰，使其樹立信心。2、外傷性癲癇病人定期服用抗癲癇藥物，不可突然