內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎專家講座

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十八章急性胰腺炎（AcutePancreatitis）溫醫(yī)附二院薛戰(zhàn)雄內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第1頁(yè)急性胰腺炎是各種病因造成胰腺組織自我消化所引發(fā)胰腺水腫、出血及壞死等炎癥損傷臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)病變輕重不等,分水腫（間質(zhì)）型和壞死型概述內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第2頁(yè)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第3頁(yè)壺腹部局部解剖

內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第4頁(yè)急性胰腺炎病因常見(jiàn)膽石癥（包含微石）酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥品和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷少見(jiàn)胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎罕見(jiàn)感染性（病毒、蛔蟲(chóng)癥等）本身免疫性（SLE等）α－抗胰蛋白酶缺乏癥內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第5頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制膽石,微小結(jié)石嵌頓→膽汁十二指腸反流膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指腸疾病蛋白栓形成Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋放胰管阻塞結(jié)石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質(zhì)缺血、損傷低灌注胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)藥品其它、原因不明內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第6頁(yè)胰腺保護(hù)機(jī)制胰腺分泌:少許酶及酶原大部分均以無(wú)活性酶原形式存在酶原存在于腺上皮細(xì)胞以磷脂酶包圍酶原顆粒中胰腺質(zhì)實(shí)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過(guò)早活化胰酶胰泡上皮酶原顆粒呈弱酸性,預(yù)防酶原激活胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌,胰管括約肌均可預(yù)防返流內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第7頁(yè)發(fā)病基礎(chǔ):胰腺分泌過(guò)分旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)↓機(jī)制:胰腺消化酶激活胰腺本身消化發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制:

胰蛋白酶原前磷脂酶

磷脂酶A2

溶血磷脂酰膽堿溶血腦磷脂

胰蛋白酶

組織壞死、溶血

前彈性蛋白酶

彈性蛋白酶

血管彈性纖維

出血、血栓形成致病原因

激肽釋放酶原

激肽釋放酶

激肽酶原緩激肽、胰激肽

水腫、休克

脂肪酶

胰腺及周圍脂肪壞死、液化內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第9頁(yè)重癥胰腺炎發(fā)病過(guò)程腺泡細(xì)胞損傷巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞胰酶受激活激活、遷移入組織釋放

釋放細(xì)胞因子IL-1、6.8內(nèi)皮細(xì)胞TNF-a、PAF損傷激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙、缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶降解細(xì)胞外基質(zhì)溶酶體水解酶腸管屏障功效氧代謝產(chǎn)物失常

胰腺壞死炎癥內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第10頁(yè)病理急性水腫型：多見(jiàn)，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地堅(jiān)固。胰腺周圍可有少許脂肪壞死。顯微鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少許脂肪壞死，無(wú)顯著胰實(shí)質(zhì)壞死和出血急性壞死型：少見(jiàn)，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引發(fā)水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死。可見(jiàn)鈣皂呈大小不等。因?yàn)橐纫和庖绾脱軗p傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC.ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第11頁(yè)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第12頁(yè)急性胰腺炎病理生理過(guò)程胰腺本身消化:發(fā)病24hr-48hrSIRS:發(fā)病24小時(shí)-2周感染期:發(fā)病后2周-4周內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第13頁(yè)SAP時(shí)胃腸蠕動(dòng)減弱機(jī)制△胰腺組織滲出液直接刺激腸系膜根部神經(jīng)組織及胃腸道組織，引發(fā)水腫.麻痹?！餮褐屑?xì)胞因子.氧自由基對(duì)胃腸道損傷。胰腺無(wú)菌壞死和感染均可刺激、激活胰腺組織中巨噬細(xì)胞，合成和釋放各種細(xì)胞因子.加重胃腸組織損傷?！魅毖?、缺氧損傷及缺血再灌注損傷SAP時(shí)腸壁微循環(huán)障礙，組織缺血、缺氧，胃腸平滑肌能量代謝障礙.蠕動(dòng)減弱；再灌注后，次黃嘿吟被氧化時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基，深入損傷腸壁，加重胃腸蠕動(dòng)障礙?！魃鲜鲈蛟斐晌改c激素分泌異常，加重胃腸功效紊亂內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第14頁(yè)胃腸蠕動(dòng)減弱后果:△腸動(dòng)力減弱，腸腔積液積氣．腸管擴(kuò)張等．為腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)分繁殖創(chuàng)造了條件，引發(fā)以革蘭氏陰性菌為主腸道需氧茵過(guò)分增殖，而雙歧桿菌和乳酸桿菌明顯降低，破壞了腸道微生物平衡?！鱏AP時(shí)腸動(dòng)力減弱可使細(xì)菌滯留在腸道，并易粘附于腸上皮細(xì)胞表面，進(jìn)而穿透腸粘膜屏障?！髂c道致病菌增殖同時(shí)可產(chǎn)生大量毒素，穿透腸道屏障，成為急性胰腺炎內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生主要起源。內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第15頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛:胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位:上中腹性質(zhì):鈍痛、刀割樣時(shí)間:輕癥3～5天，重癥時(shí)間更長(zhǎng)惡心、嘔吐及腹脹發(fā)燒:多數(shù)低、中度發(fā)燒，壞死—高熱低血壓和休克:出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其它:急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心律失常、胰性腦病癥狀內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第16頁(yè)急性胰腺炎臨床分型

輕型急性胰腺炎(MAP)重癥急性胰腺炎(SAP)中度重癥急性胰腺炎內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第17頁(yè)急性水腫性胰腺炎—腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌擔(dān)心、壓痛，無(wú)全腹肌擔(dān)心壓痛和反跳痛，腸鳴音降低急性出血壞死型胰腺炎—體征顯著,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加緊并可出現(xiàn)以下情況:體征內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第18頁(yè)腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征:兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色Cullen征:臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊:膿腫或假囊腫黃疸:早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第19頁(yè)GreyTurner、Cullen征內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第20頁(yè)局部并發(fā)癥:胰瘺膿腫2～3周左側(cè)門靜脈高壓全身并發(fā)癥多器官功效衰竭①ARDS:肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,通透性增加，微血管血栓形成②急性腎功衰:低血容量、休克和微循環(huán)障礙③心律失常和心衰:血灌不足，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃粘膜病變）⑤敗血癥及真菌感染⑥D(zhuǎn)IC⑦胰型腦?、嗦砸认傺缀吞悄虿〔l(fā)癥內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第21頁(yè)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第22頁(yè)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第23頁(yè)血管內(nèi)外液體交換示意圖小動(dòng)脈小靜脈血漿膠體滲透壓3.72KPa組織間靜水壓-0.87KPa組織間膠滲壓0.67KPa組織液生成有效濾過(guò)壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓＝3.2kPa－3.05kPa＝0.15kPa淋巴管Pcap2.33kPa內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第24頁(yè)胰腺膿腫內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第25頁(yè)胰腺囊腫內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第26頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù):中性↑、核左移CRP>150mg/L淀粉酶測(cè)定:血AMS:6～12h↑，48h開(kāi)始，3～5天尿AMS:12～14h↑，1～2周胸腹水AMS超出正常3倍確診，高低與癥狀不成正比同工酶（淀粉酶）胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第27頁(yè)血清脂肪酶測(cè)定:24～72h↑，>1.5U，連續(xù)7～10天，生化檢驗(yàn):血糖↑，>11.2mmol/L反應(yīng)胰腺壞死TBIL、AST、LDH↑ALB下降示預(yù)后不良低鈣血癥:<2mmol/L,壞死型高甘油三酯血癥（病因，后果）低氧血癥血鈉、鉀、pH異常內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第28頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)腹部平片:排除空腔臟器穿孔，發(fā)覺(jué)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片:炎癥、積血、肺水腫CT、增強(qiáng)CT意義:對(duì)診療，判別診療和評(píng)定病情程度有價(jià)值CT－胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn)增強(qiáng)CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第29頁(yè)哨兵襻及結(jié)腸截?cái)喟Y內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第30頁(yè)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第31頁(yè)急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰腺區(qū)密度不均勻,并見(jiàn)高密度出血灶和低密度壞死區(qū)

內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第32頁(yè)急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺?gòu)浡驮龃?邊緣含糊內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第33頁(yè)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第34頁(yè)急性胰腺炎CT分級(jí)A級(jí):胰腺顯示正常，為0分B級(jí):胰腺不足或彌漫性腫大（包含輪廓不規(guī)則密度不均、胰管擴(kuò)張、不足積液）．為1分C級(jí):除B級(jí)病變外，還有胰周炎性改變．為2分D級(jí):除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)，為3分E級(jí):胰腺或胰周有2個(gè)或以上積液或積氣區(qū)，為4分胰腺壞死范圍＜30％，加2分；胰腺壞死范圍＜50％，加4分；胰腺壞死范圍＞50％，加6分。嚴(yán)重程度分:l級(jí)，0－3分；2級(jí)，4－6分；3級(jí)，7－10分。Balthazar及RansonCT診療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第35頁(yè)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第36頁(yè)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第37頁(yè)B超是直接、非損傷性診療方法SAP－呈低回聲或無(wú)回聲,亦可見(jiàn)強(qiáng)回聲假性囊腫－無(wú)回聲,＞３cm,檢出率96%胰腺膿腫－診療也有價(jià)值超聲診療內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第38頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)水腫型:癥狀、體征、血、尿AMS、B超、CT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）:器官衰竭局部并發(fā)癥:壞死、膿腫、假性囊腫臨床表現(xiàn):腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第39頁(yè)Ranson’scriteriaadmissionage>55WBC>16,000glucose>11.1mmol/Llactatedehydrogenase>350u/LAspartatetransaminase>250u/L48hrFallinHct>10%Urearise>1.8mmol/LCa++<2mmol/LPaO2<8kPafluidsequestration>6LAlbumin<32g/LBasedeficit>4內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第40頁(yè)Ranson’sCriteriaNoofriskfactorsMortality0-2<1%3-4+/-15%5-6+/-40%>6+/-100%內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第41頁(yè)急性胰腺炎診療流程上腹痛、體征動(dòng)態(tài)血淀粉酶測(cè)定增高急性胰腺炎診療初步建立血生化、B超、評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定、CE-CT病因診療嚴(yán)重程度評(píng)定AP？?jī)?nèi)科學(xué)急性胰腺炎第42頁(yè)判別診療消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死腎絞痛闌尾炎內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第43頁(yè)治療內(nèi)科治療標(biāo)準(zhǔn)去除病因控制炎癥

內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第44頁(yè)一、水腫胰腺炎治療辦法臥床休息禁食、胃腸減壓補(bǔ)液（液體量約3000ml包含糖,鹽,電解質(zhì),維生素)止痛抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì),B超,CT內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第45頁(yè)二、重癥胰腺炎治療①監(jiān)護(hù)②維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量③鎮(zhèn)痛④降低胰液分泌:禁食、胃腸減壓等⑤促進(jìn)腸蠕動(dòng)⑥抑制胰酶活性⑦抑制炎癥反應(yīng)5-FuLexipafant⑧血液濾過(guò)及腹膜透析⑨使用抗菌素⑩處理多器官功效衰竭內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第46頁(yè)SAP胃腸動(dòng)力學(xué)問(wèn)題改進(jìn)胃腸動(dòng)力意義:△降低腸內(nèi)壓，減輕腹脹△增加胃腸道血供，改進(jìn)組織微循環(huán)，減輕組織水腫△降低腸道菌群失調(diào)，降低細(xì)菌移位△增強(qiáng)腸道免疫功效△能早日進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第47頁(yè)改進(jìn)胃動(dòng)力方法

△禁用或慎用抗膽堿能藥品使用

△番瀉葉及大黃使用

△清胰湯

△針炙

△其它內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第48頁(yè)抑制胰酶及抗炎癥反應(yīng)

抑制胰酶藥品及使用方法抑肽酶、加貝酯、烏司他丁等方法:早期、足量、短期抑制炎癥反應(yīng)藥品及使用方法5-Fu、LexipafantMTX方法:短期適量?jī)?nèi)科學(xué)急性胰腺炎第49頁(yè)抗生素使用問(wèn)題MAP提議不使用抗生素，除非膽源性胰腺炎SAP使用抗生素

方法:選取針對(duì)G-菌兼顧厭氧菌為主，并能經(jīng)過(guò)血胰屏障且脂溶性強(qiáng)抗生素。首選:環(huán)丙沙星+滅滴靈，次選泰能等療程:1-2周注意:二重感染內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第50頁(yè)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題MAP只需短期禁食SAP先腸外營(yíng)養(yǎng)，待病情緩解后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)SAP營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)點(diǎn):△降低胰液分泌，使胰腺“休息”△改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)△糾正代謝異常△維護(hù)腸粘膜屏障功效，降低細(xì)菌移位及內(nèi)毒素吸收。內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第51頁(yè)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過(guò)渡1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑類型自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)整性制劑、特殊配方、纖維2.給予路徑（1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管（2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺當(dāng)前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第52頁(yè)空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用(PEJ)內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第53頁(yè)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用內(nèi)科學(xué)急性胰腺炎第54頁(yè)（五）改進(jìn)胰腺微循環(huán)丹參注射液抑制血小板聚集,降低血粘度右旋糖酐可補(bǔ)充血容量,更能改進(jìn)微循環(huán),稀釋血液,改進(jìn)器官