癌痛癌痛與放療后神經(jīng)叢病

目錄癌痛及放療后神經(jīng)叢病樂瑞卡?在神經(jīng)病理性疼痛治療中的應(yīng)用第一頁，共31頁。癌痛概述常為慢性疼痛，影響患者的情緒和生活質(zhì)量WHO把控制癌痛作為攻克癌癥綜合規(guī)劃中4項重點工作之一，并在2000年提出“讓癌癥患者不痛”的目標(biāo)黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P424.癌癥疼痛為惡性腫瘤在其發(fā)展過程中,由于腫瘤本身或其相關(guān)性疾病所致的疼痛第二頁,共31頁。1.TheMerckManuals.Typesofpain.August2007.http://2.ch078/ch078b.html.AccessedJune27,20083.SteegersMA,etal.JPain.2008;9(10):955-614.RekandT,etal.SpinalCord.2008;46(6):412-65.SadoskyA,etal.PainPract.2008;(8)1:45-566.TreedeRD,etal.Neurology.2008;(70)18:1630-57.FreynhagenR,etal.CurrPainHeadacheRep.2009;(13)3:185-1908.DavisMP,et.AmJHospPalliatCare.2004;(21)2:137-1429.GaluzziKE.JAmOsteopathAssoc.2007;107(10):ES39-4810.TroelsStaehelinJensen,etal.EuropeanJournalofPainSupplements.2009(3):33-36從病理生理學(xué)角度看疼痛分類第三頁,共31頁。癌痛屬于混合性疼痛神經(jīng)病理性傷害感受性2008NCCNNationalComprehensiveCancerPracticalGuideline:AdultCancerPain外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受損害引起可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛軀體、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)傷害激活疼痛感受器疼痛感受器分布:皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織軀體傷害感受性疼痛:精確定位(刀割樣、搏動性、壓迫樣疼痛)內(nèi)臟傷害感受性疼痛:更加彌散(鈍痛和痙攣痛)癌痛第四頁,共31頁。全球癌痛流行病學(xué)現(xiàn)狀據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測,到2020年全球每年癌癥新增人數(shù)將達(dá)2000萬,因癌癥死亡人數(shù)每年將達(dá)600萬最新一組報告指出,全世界每年至少有350萬癌癥患者遭受疼痛的折磨黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P424.癌癥患者比例第五頁,共31頁。我國癌癥流行病學(xué)特點我國年均癌癥患病人數(shù)為180-220萬人,其中70%-95%晚期腫瘤患者伴有疼痛1預(yù)計到2020年新發(fā)患者數(shù)550萬,死亡人數(shù)達(dá)400萬1各期癌癥患者不同程度疼痛發(fā)生率為51%-61.6%1臺灣地區(qū)一份前瞻性研究顯示:38%的癌癥患者存在疼痛患者比例黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P425.M.L.Garc?′adeParedes,etal.AnnalsofOncology,2011.22:924–930一項研究納入8615例癌癥患者,結(jié)果顯示30%患者忍受疼痛困擾,其中神經(jīng)病理性疼痛占33%2第六頁,共31頁。癌痛的病因癌癥發(fā)展直接造成的疼痛診斷和治療癌癥引起的疼痛癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病123黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P426.如癌瘤侵犯神經(jīng)、管腔臟器、骨骼等如術(shù)后、化療、放療后疼痛等如合并感染、慢性疼痛性疾病等第七頁,共31頁。癌痛的可能機(jī)制黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P431-5.組織的神經(jīng)支配與癌痛的關(guān)系癌痛引起的外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建骨癌痛的神經(jīng)病理成分腫瘤衍生物局部酸中毒第八頁,共31頁。癌癥臨床特點—全方位疼痛合并的疾病所致治療的因素癌癥的因素全方位疼痛社會地位和角色的迷失失去工作經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素對家庭未來的擔(dān)憂依賴性焦慮害怕痛苦抑郁疾病的既往經(jīng)歷對命運(yùn)的不滿/對上天的憤恨信心的喪失生活意義的尋覓對未知的擔(dān)憂軀體心理精神社會黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P437.第九頁,共31頁。癌癥其他臨床特點黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P438.疼痛劇烈難以忍受癌痛伴有強(qiáng)烈的自主神經(jīng)功能異常癌痛伴有心理學(xué)異常癌痛伴有軀體化癥狀痛苦與癌痛同時存在社會性疼痛第十頁,共31頁。癌癥相關(guān)的神經(jīng)病理性疼痛分類化療誘導(dǎo)腫瘤侵襲/浸潤/轉(zhuǎn)移外科手術(shù)后(例如乳腺切除，患肢痛)伊-蘭二氏重癥肌無力綜合征淋巴瘤，其他腫瘤副腫瘤綜合征：感覺神經(jīng)病變霍納綜合征副腫瘤綜合征：運(yùn)動神經(jīng)病變(罕見)付強(qiáng),陳元.藥品評價.2012年第9卷第03期第十一頁,共31頁。癌痛的評估全面評估疼痛,為臨床選擇治療方法,評價療效提供參考依據(jù)強(qiáng)度刺痛,燒灼樣痛,電擊樣痛,絞痛,刀割樣痛等進(jìn)行疼痛評分頭痛,軀體痛,內(nèi)臟痛精神狀態(tài),身體活動等性質(zhì)部位和范圍相關(guān)因素全面評估疼痛發(fā)作時間對生活質(zhì)量的影響個人對疼痛的印象JamesF.Cleary.CancerControl.2000;7(2):120-130.第十二頁,共31頁。癌痛的類型及常用治療藥物治療阿片類非甾體類抗炎藥物抗驚厥藥物抗抑郁藥物非藥物治療手術(shù)治療介入治療放射治療化學(xué)治療激素治療PCA治療慢性疼痛爆發(fā)性疼痛神經(jīng)病理性疼痛占癌痛患者的40%-60%復(fù)雜性癌癥疼痛綜合征癌痛類型常用治療黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P439.第十三頁,共31頁。癌癥放療后神經(jīng)叢病常見的放療后神經(jīng)叢病包括:放療后臂叢神經(jīng)病變多發(fā)生在乳腺癌患者，其次為肺癌和淋巴瘤患者，發(fā)病率為40%-75%常表現(xiàn)為遲發(fā)或進(jìn)展的癥狀發(fā)病時間為放療后數(shù)月至10年，神經(jīng)癥狀多出現(xiàn)在放療后2-4年放療后腰骶叢神經(jīng)病變多發(fā)生在盆腔腫瘤，睪丸腫瘤，或腫瘤涉及主動脈旁淋巴結(jié)患者放療后常表現(xiàn)為遲發(fā)的，嚴(yán)重的神經(jīng)病變發(fā)病中位時間為放療后5年左右，病情多進(jìn)展緩慢EdwardJ.Dropcho.NeurotoxicityofRadiationTherapy.2010;28(1):217-234.第十四頁,共31頁。目前暫無標(biāo)準(zhǔn)治療方案藥物治療阿片類可能有效,某些研究證明阿片類對放療后臂叢神經(jīng)病變療效欠佳非藥物治療其他非藥物治療如化學(xué)治療或手術(shù)治療證據(jù)不足目前的治療仍基于其他神經(jīng)病理性疼痛的治療方案癌癥放療后神經(jīng)叢病的治療EdwardJ.Dropcho.NeurotoxicityofRadiationTherapy.2010;28(1):217-234.TheBritishPainSociety‘sCancerPainManagement.2010.第十五頁,共31頁。癌癥的藥物治療,阿片類占主導(dǎo)地位據(jù)臨床統(tǒng)計，70%-90%的癌痛可以用口服藥物得到有效的控制！黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P442.徐建國,《醫(yī)師報》.2009(20).輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾體類抗炎藥物弱阿片類藥物,必要時加NSAIDs或其他輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物,必要時加NSAIDs或其他輔助藥物1986年，WHO發(fā)布《癌癥三階梯止痛治療原則》1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦慮藥物，我國開始推行WHO癌癥三階梯止痛治療方案:NSAIDs:非甾體類抗炎藥物阿片類藥物盡管具有卓越的鎮(zhèn)痛療效,但神經(jīng)病理性疼痛患者對其只有部分敏感2第十六頁,共31頁。治療癌痛,輔助藥物與阿片類同樣重要英國癌痛協(xié)會2010年發(fā)布的《癌痛的管理》提到1:阿片類藥物不再是治療疼痛的唯一“神奇藥物”輔助藥物可能與阿片類同樣重要輔助用藥包括鈣離子門控通道阻滯劑——普瑞巴林1.TheBritishPainSociety‘sCancerPainManagement.2010.2.黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P442.輔助用藥適用于三階梯治療中任何一個階段2第十七頁,共31頁。合并神經(jīng)病理性疼痛的輔助三階梯治療輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾體類抗炎藥物弱阿片類藥物,必要時加NSAIDs或其他輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物,必要時加NSAIDs或其他輔助藥物α2腎上腺素能受體激動劑NMDA受體拮抗劑神經(jīng)組織射頻神經(jīng)毀損術(shù)抗抑郁藥抗驚厥藥物(普瑞巴林)黃宇光,等.神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué).第1版.2010；P445.第十八頁,共31頁。目錄癌痛及放療后神經(jīng)叢病樂瑞卡?在神經(jīng)病理性疼痛治療中的應(yīng)用第十九頁,共31頁。NCCN成人癌痛臨床實踐指南

推薦綜合治療方法抗抑郁藥:三環(huán)類（阿米替林/丙咪嗪等）、文法拉辛、安非他酮等抗驚厥藥:普瑞巴林、加巴噴丁、拉莫三嗪局部用藥:5%利多卡因貼片、辣椒堿試用皮質(zhì)類固醇2008NCCNNationalComprehensiveCancerPracticalGuideline:AdultCancerPain癌痛神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥第二十頁,共31頁。眾多國際權(quán)威指南共同推薦:

普瑞巴林為神經(jīng)病理性疼痛一線用藥之一英國NICE指南(2010年)歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟指南(2010年)國際疼痛學(xué)會(IASP)專家共識(2010年)AAN等學(xué)會共同發(fā)布糖尿病神經(jīng)病變疼痛處理指南(2011年)普瑞巴林:神經(jīng)病理性疼痛一線用藥NICEclinicalguideline96.DevelopbythecenterclinicalpracticeatNICEAttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e88RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14V.Bril,J.England,G.M.Franklin,etal.Neurology;PrepublishedonlineApril11,2011第二十一頁,共31頁。普瑞巴林顯著提高神經(jīng)病理性疼痛患者

疼痛緩解≥30%與≥50%患者比例25%63%20%50%*P=0.001VS安慰劑組**平均疼痛評分改善程度≥50%平均疼痛評分改善程度≥30%安慰劑組(n=84)普瑞巴林組300/600mg/天(n=89)患者百分比(%)*與基線比較,終點時平均疼痛評分減少30%和50%或以上的受試者百分比R.H.Dworkin,tal.NEUROLOGY.03(60):1274-1283第二十二頁,共31頁。普瑞巴林顯著改善神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)睡眠障礙*************時間(周)平均睡眠干擾評分*P<0.01所有普瑞巴林劑量組VS安慰劑組*與安慰劑相比,普瑞巴林150、300和600mg/d從試驗第1周起即可顯著改善睡眠障礙,療效持續(xù)整個試驗過程普瑞巴林300mg/d組(n=98)安慰劑組(n=93)普瑞巴林150mg/d組(n=87)普瑞巴林600mg/d組(n=88)◆▲vanSeventerR,etal.CurrMedResOpin.2006(22)2:375-84◆第二十三頁,共31頁。普瑞巴林顯著提高神經(jīng)病理性疼痛

PGIC改善患者比例PGIC改善或顯著改善患者比例(%)PGIC:患者對疼痛變化的總體印象R.Sabatowski,etal.Pain.2004(109):26–35第二十四頁,共31頁。印度多中心,非比較性公開研究入選標(biāo)準(zhǔn):18歲以上外周神經(jīng)病理性疼痛患者(n=111)明確診斷:DPNPHNTN癌痛化療誘發(fā)神經(jīng)病理性疼痛腫瘤浸潤性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)根病變或腕管綜合征普瑞巴林75-300mgbidx3周平均年齡:54.2511.46歲基線疼痛評分:6.141.55平均NeP病程:2.8年1周疼痛評分改善34%1周SF-MPQ改善45%普瑞巴林治療外神經(jīng)病理性疼痛7天基線期完成4次疼痛日記每日平均VAS疼痛評分

40mmSF-MPQ(McGill疼痛調(diào)查表)7個中心111名患者普瑞巴林鎮(zhèn)痛療效普瑞巴林鎮(zhèn)痛療效疼痛評分SF-MPQ問卷不良反應(yīng)日記LyricaStudyGroup(india),J.ClinPract,Sept2006,60,9:1060-1067第二十五頁,共31頁。印度多中心,非比較性公開研究結(jié)果*p<0.0001vs.基線**p<0.05vs.前一次隨訪普瑞巴林顯著降低疼痛評分第二十六頁,共31頁。已發(fā)表文獻(xiàn):普瑞巴林用于癌痛患者的病例報道第二十七頁,共31頁。普瑞巴林用于緩解化療引起的

過度興奮綜合征患者基本信息:女性，45歲既往病史:糖尿病，焦慮障礙，甲狀腺功能減退，無家族性神經(jīng)肌肉疾病史診斷:胰腺癌II-B期治療:使用奧沙利鉑與吉西他濱治療癥狀及體征:第4個化療療程(距首次化療2月)開始后第3天患者發(fā)生瞼部抽搐和