酸堿平衡課件

09酸堿平衡酸堿平衡09酸堿平衡酸堿的定義Bronsted-Lowry酸堿定義：可釋放氫離子（H+）的物質(zhì)是酸可結(jié)合氫離子的物質(zhì)是堿酸堿總是同時(shí)存在的09酸堿平衡成對(duì)存在的酸堿09酸堿平衡正常酸堿值09酸堿平衡酸堿失衡的診斷一般根據(jù)動(dòng)脈血的測(cè)定結(jié)果做出酸血癥：pH<7.36（[H+]>44nmol/L）堿血癥：pH>7.44（[H+]<36nmol/L）酸中毒：如不代償可造成酸血癥的生理情況堿中毒：如不代償可造成堿血癥的生理情況09酸堿平衡不同臨床情況下的血漿氫離子濃度范圍

09酸堿平衡I.呼吸性酸中毒原發(fā)性呼吸紊亂導(dǎo)致PaCO2升高動(dòng)脈血?dú)猓簆Ha<7.36，PaCO2>44mmHg09酸堿平衡呼吸性酸中毒：病因通氣量不足：神經(jīng)支配障礙、通氣障礙通氣量不變但死腔通氣增加：肺栓塞、機(jī)械通氣病人發(fā)生肺水腫通氣功能正常但心輸出量減少 →組織、混合靜脈血CO2蓄積CO2產(chǎn)生過(guò)多：嚴(yán)重高熱、大面積燒傷、惡性高熱09酸堿平衡呼吸性酸中毒：代償反應(yīng)急性呼吸性酸中毒：代償反應(yīng)有限

PaCO2從40mmHg每升高10mmHg動(dòng)脈血[HCO3-]增加約1mmol/L

慢性呼吸性酸中毒：腎臟介導(dǎo)的代償反應(yīng)（數(shù)天～數(shù)周）

PaCO2從40mmHg每升高10mmHg動(dòng)脈血[HCO3-]增加4mmol/L

09酸堿平衡呼吸性酸堿平衡紊亂時(shí)PaCO2與[HCO3-]的關(guān)系09酸堿平衡呼吸性酸中毒：臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙急性高碳酸血癥：焦慮、定向力障礙、意識(shí)混亂、呼吸困難等PaCO2>70mmHg→CO2麻醉：嗜睡、木僵甚至昏迷高碳酸血癥→腦血管擴(kuò)張→顱內(nèi)壓↑：頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫09酸堿平衡呼吸性酸中毒：臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)功能障礙（負(fù)性肌力作用＋交感腎上腺系統(tǒng)興奮）高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心輸出量增加 室上性或室性心律失常低血壓、心輸出量降低肺血管阻力↑→肺外分流↑、肺心病急性發(fā)作09酸堿平衡呼吸性酸中毒：臨床表現(xiàn)高鉀血癥→心律失常加重、心跳驟停血漿蛋白與藥物的結(jié)合↓→藥物作用↑慢性呼吸性酸中毒：持續(xù)肺動(dòng)脈高壓09酸堿平衡呼吸性酸中毒：診斷步驟病史、檢查結(jié)果→是否有慢性肺部疾病將動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與期望值比較 無(wú)明顯差異→單純性酸堿平衡紊亂 有明顯差異→混合性酸堿平衡紊亂09酸堿平衡呼吸性酸中毒：診斷步驟09酸堿平衡呼吸性酸中毒：治療目的：去除誘因，使PaCO2恢復(fù)基礎(chǔ)水平自主呼吸但呼吸功能不全→面罩輔助呼吸或機(jī)械控制呼吸肌松藥、阿片類藥物殘留作用→拮抗低心排→增加心輸出量同時(shí)有低氧血癥→輔助通氣的同時(shí)應(yīng)給予O2（慢性CO2蓄積病人限制性給氧）09酸堿平衡病例170kg相對(duì)健康的病人，麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生急性氣道梗阻，隨后出現(xiàn)液性胃內(nèi)容物的返流與誤吸。氣管插管后動(dòng)脈血?dú)鈭?bào)告結(jié)果如下：PaCO2=70mmHg，pH=7.10，[HCO3-]=21mMol/L。09酸堿平衡病例2男性病人56歲，體重70kg，COPD病史，突發(fā)圍術(shù)期急性心梗。查體：血壓80/50mmHg，四肢濕冷。動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果：PaCO2=70mmHg，pH=7.10，[HCO3-]＝21mMol/L。09酸堿平衡II.呼吸性堿中毒原發(fā)性呼吸紊亂導(dǎo)致PaCO2降低動(dòng)脈血?dú)猓簆Ha>7.44，PaCO2<36mmHg09酸堿平衡呼吸性堿中毒：病因通氣量過(guò)高自主呼吸病人：周圍化學(xué)感受器刺激、肺傳入神經(jīng)刺激、中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激機(jī)械通氣病人：設(shè)定通氣量過(guò)高CO2產(chǎn)生減少：麻醉、低體溫09酸堿平衡呼吸性堿中毒：代償反應(yīng)急性呼吸性堿中毒：代償反應(yīng)有限

PaCO2從40mmHg每降低10mmHg動(dòng)脈血[HCO3-]減少約2.5mmol/L

慢性呼吸性堿中毒：腎臟介導(dǎo)的代償反應(yīng)（數(shù)天）

PaCO2從40mmHg每降低10mmHg動(dòng)脈血[HCO3-]減少約5mmol/L

09酸堿平衡呼吸性堿中毒：臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙急性低碳酸血癥：眩暈、判斷力下降、意識(shí)混亂、昏迷白蛋白結(jié)合Ca2+↑→血漿游離Ca2+↓→神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↑：感覺(jué)異常、手足搐搦、癲癇樣發(fā)作低碳酸血癥→腦血管收縮→顱內(nèi)壓↓ 腦血流量受限病人→局部腦缺血09酸堿平衡呼吸性堿中毒：臨床表現(xiàn)低鉀血癥→室性心律失常、洋地黃毒性↑血紅蛋白-O2離解曲線左移→血紅蛋白向組織釋放O2

↓09酸堿平衡呼吸性堿中毒：診斷步驟有無(wú)可引起慢性呼吸性堿中毒的疾病如果沒(méi)有→急性呼吸性堿中毒將動(dòng)脈血[HCO3-]測(cè)定結(jié)果與期望值比較無(wú)明顯差異→單純性酸堿平衡紊亂 有明顯差異→混合性酸堿平衡紊亂09酸堿平衡呼吸性堿中毒：診斷步驟09酸堿平衡呼吸性堿中毒：治療自主呼吸病人：去除誘發(fā)原因低氧血癥病人→吸O2、治療肺病疾病疼痛病人→鎮(zhèn)痛機(jī)械呼吸病人→減少分鐘通氣量09酸堿平衡病例3一個(gè)30歲相對(duì)健康男性，突發(fā)嚴(yán)重左側(cè)胸痛和咯血，既往無(wú)心肺疾病史。查體：紫紺，頸靜脈充盈，血壓80/50mmHg，動(dòng)脈血?dú)猓簆H=7.40，PaCO2=25mmHg，PaO2=50mmHg，[HCO3-]=15mmol/L。09酸堿平衡III.代謝性酸中毒原發(fā)性紊亂導(dǎo)致[HCO3-]減少和[H+]增加動(dòng)脈血?dú)猓簆H<7.36，同時(shí)[HCO3-]<20mmol/L或BE<-2mEq/L09酸堿平衡代謝性酸中毒：機(jī)制[H+]升高或[HCO3-]降低

陰離子間隙（AG）=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])正常值12±4mEq/L09酸堿平衡代謝性酸中毒：病因代謝性酸中毒伴陰離子間隙增加酸性物質(zhì)過(guò)多：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、醫(yī)源性酸中毒

腎功能不全：腎小管功能障礙→NH4+分泌量↓→代謝性酸中毒腎小球?yàn)V過(guò)率↓→有機(jī)酸陰離子排出↓→陰離子間隙增加09酸堿平衡代謝性酸中毒：病因代謝性酸中毒伴陰離子間隙正常直接的HCO3-丟失：腹瀉、腸瘺、膽漏、胰漏→消化道丟失碳酸酐酶抑制劑→腎小管分泌H+和再吸收HCO3-↓間接HCO3-丟失：腎臟排泄的有機(jī)酸陰離子超過(guò)H+或NH4+→代謝性酸中毒腎臟泌NH4+減少導(dǎo)致HCO3-生成不足09酸堿平衡代謝性酸中毒：代償反應(yīng)代謝性酸中毒的呼吸代償

血漿[HCO3-]從24mmol/L每降低1mmol/LPaCO2從40mmHg降低1mmHg代謝性酸中毒的腎臟代償（需要數(shù)小時(shí)至數(shù)天時(shí)間）09酸堿平衡代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷呼吸系統(tǒng)：通氣量增加pH↓→肌肉力量和耐力↓→呼吸衰竭心血管系統(tǒng)：交感興奮→心輸出量↑、血壓↑、心律失常↑pH<7.20→心肌收縮力↓、血管擴(kuò)張→血壓↓09酸堿平衡代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)代謝性酸血癥本身所致的高鉀血癥少見(jiàn)長(zhǎng)期的代謝性酸中毒→K+儲(chǔ)備耗竭→低鉀血癥急性酸中毒時(shí)血紅蛋白-O2親和力↓→血液攜氧和輸氧能力降低白蛋白與某些藥物的結(jié)合力降低09酸堿平衡代謝性酸中毒：診斷步驟確認(rèn)存在代謝性酸中毒呼吸系統(tǒng)反應(yīng)是否正常病人是否存在無(wú)血漿陰離子間隙增加的代謝性酸中毒血漿陰離子間隙是否增加適當(dāng)09酸堿平衡代謝性酸中毒：診斷步驟09酸堿平衡代謝性酸中毒：治療一般治療：氣道通暢、循環(huán)穩(wěn)定、給O2適當(dāng)過(guò)度通氣、增加器官灌注→減少H+與細(xì)胞內(nèi)蛋白的結(jié)合、恢復(fù)細(xì)胞功能H+產(chǎn)生速度很快時(shí)→終止H+的繼續(xù)產(chǎn)生陰離子間隙增加時(shí)→加速有機(jī)陰離子代謝09酸堿平衡乳酸陰離子的代謝與H+平衡

09酸堿平衡代謝性酸中毒：NaHCO3治療優(yōu)點(diǎn)：降低細(xì)胞內(nèi)液[H+]，減少細(xì)胞內(nèi)液中與H+結(jié)合的蛋白質(zhì)比例，恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝缺點(diǎn)：細(xì)胞外液容量擴(kuò)張、低鉀血癥、低鈣血癥、CO2產(chǎn)生過(guò)多、低血糖癥09酸堿平衡代謝性酸中毒：NaHCO3治療pH>7.2、[HCO3-]>16mmol/L，不予治療pH<7.2、[HCO3-]<15mmol/L，給予治療總[HCO3-]缺失量＝體重(kg)×0.2×[HCO3-]缺失量(mmol/L)

09酸堿平衡代謝性酸中毒：治療代謝性酸中毒伴低鉀血癥，堿治療可加重低鉀血癥→心律失常、呼吸衰竭

積極糾正低鉀血癥代謝性酸中毒伴高鉀血癥

給予Ca2+、HCO3-、胰島素09酸堿平衡病例4監(jiān)護(hù)室病人無(wú)肺部疾病史，診斷敗血癥性休克。血?dú)饨Y(jié)果：pH=7.10、PaCO2=18mmHg、[HCO3-]＝5.5mMol/L。09酸堿平衡病例5一虛弱病人，血?dú)饨Y(jié)果：pH=6.84、PaCO2=30mmHg、[HCO3-]=5mmol/L；生化結(jié)果：[Na+]=140mmol/L、[K+]=1.8mmol/L、[Cl-]=125mmol/L。AG=140-（125+5）=10mEq/L09酸堿平衡IV.代謝性堿中毒原發(fā)性紊亂導(dǎo)致[HCO3-]增加和[H+]減少動(dòng)脈血?dú)猓簆H>7.45，同時(shí)[HCO3-]>30mmol/L或BE>2mEq/L09酸堿平衡代謝性堿中毒：病因

從胃或腎丟失酸過(guò)多Cl-丟失與HCO3-的生成09酸堿平衡代謝性堿中毒：病因

給予外源性堿過(guò)多糾正代謝性酸中毒時(shí)給予過(guò)多HCO3-有機(jī)陰離子代謝后均導(dǎo)致HCO3-增加（H+減少）乳酸鹽在肝臟代謝時(shí)按1:1消耗H+

枸櫞酸鹽在肝臟代謝時(shí)按1:3消耗H+

乙酸鹽在代謝時(shí)也按1:1比例消耗H+

09酸堿平衡代謝性堿中毒：代償反應(yīng)代謝性堿中毒的呼吸代償

[HCO3-]從24mmol/L每增加1mmol/LPaCO2升高0.7mmHg代謝性堿中毒的腎臟代償（需要數(shù)小時(shí)至數(shù)天時(shí)間）：腎小管泌NH4+↓09酸堿平衡代謝性堿中毒：臨床表現(xiàn)呼吸抑制、PaCO2升高,代償性高碳酸血癥→意識(shí)混亂、昏睡、昏迷血紅蛋白-O2親和力↑、氧離解曲線左移→加重組織缺氧蛋白結(jié)合Ca2+↑→游離[Ca2+]↓→神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↑：易激惹、抽搐、驚厥低鉀血癥→心律失常、肌力減弱09酸堿平衡代謝性堿中毒：診斷步驟是否合并腎小球?yàn)V過(guò)率的明顯降低腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，堿攝入或酸丟失無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，細(xì)胞外液容量、尿[Cl-]09酸堿平衡代謝性堿中毒：診斷步驟09酸堿平衡代謝性堿中毒：治療糾正誘發(fā)因素（利尿劑使用不當(dāng)、嘔吐）細(xì)胞外液容量不足者應(yīng)給予補(bǔ)充Na+和Cl-，伴有缺K+者同時(shí)還需補(bǔ)充K+