醫(yī)學(xué)教材 便秘中醫(yī)診療專家共識

便秘中醫(yī)診療專家共識郭旭概念《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“后不利”、“大便難”?！秱s病論》：“脾約”。《景岳全書·秘結(jié)篇》分為陽結(jié)、陰結(jié)。清代沈金鏊所著《雜病源流犀燭》：“便秘”。中醫(yī)病因病機(jī)病因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久坐少動、勞倦過度、年老體虛、病后產(chǎn)后、藥物所致等，部分患者與先天稟賦不足有關(guān)。過食肥甘厚膩，可致胃腸積熱，大便干結(jié);恣食生冷，可致陰寒凝滯，腑氣不通。思慮過度，或久坐少動，致使氣機(jī)郁滯，腑失通降。勞倦過度、年老體虛或病后產(chǎn)后，氣血虧虛，氣虛則大腸傳送無力，血虛則腸道失于濡潤，大腸傳導(dǎo)失司。屢用苦寒瀉下藥物，則耗傷陽氣，腸道失于溫煦。部分患者與先天稟賦不足有關(guān)。中醫(yī)病因病機(jī)病位在大腸，與肺、脾(胃)、肝、腎諸臟腑的功能失調(diào)相關(guān)“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，故本病病位主要在大腸。導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司的原因很多，肺與大腸相表里，肺失宣降，則大腸傳導(dǎo)無力;脾虛運化失常，則糟粕內(nèi)停;胃熱熾盛，耗傷津液，則腸失濡潤;肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，或氣郁日久化火傷津，則腑失通利;腎主水而司二便，腎陰不足，腸道失濡;腎陽不足，失于溫通，皆可發(fā)為本病。中醫(yī)病因病機(jī)基本病機(jī)：大腸通降不利，傳導(dǎo)失司。陽明燥熱傷津、氣滯腑失通降、寒邪凝滯腸腑、氣虛推動無力、血虛腸道失榮、陰虛腸失濡潤、陽虛腸失溫煦。除上述病理因素、基本病機(jī)外，亦有濕、瘀所致的濕秘和瘀血秘。瘀血秘是多種因素共同作用的結(jié)果，而濕秘則如張景岳所云:“再若濕秘之說，濕則豈能秘，但濕之不化，由氣之不行耳，氣之不行，即虛秘也，亦陰結(jié)也。中醫(yī)病因病機(jī)病理性質(zhì)：寒、熱、虛、實，且常相互兼夾或轉(zhuǎn)化。如腸道積熱，久延不愈，津液漸耗，腸失濡潤，病情可由實轉(zhuǎn)虛;氣血不足，運化失健，飲食停滯，胃腸積熱，則可由虛轉(zhuǎn)實。屢用苦寒瀉下，耗傷陽氣，陽虛不能溫通，可由熱轉(zhuǎn)寒;寒凝日久，郁而化熱傷陰，則可由寒轉(zhuǎn)熱;病情日久，又可見寒熱虛實夾雜之象。辨證分型熱積秘主癥:1)大便干結(jié);2)腹脹或腹痛。次癥:1)口干;2)口臭;3)面赤;4)小便短赤。舌脈:舌紅苔黃，脈滑。辨證分型寒積秘主癥:1)大便艱澀;2)腹中拘急冷痛，得溫痛減。次癥:1)口淡不渴;2)四肢不溫。舌脈:舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈弦緊辨證分型氣滯秘主癥:1)排便不爽;2)腹脹。次癥:1)腸鳴;2)胸脅滿悶;3)呃逆或矢氣頻。舌脈:舌暗紅、苔薄，脈弦。辨證分型氣虛秘主癥:1)排便無力;2)腹中隱隱作痛，喜揉喜按。次癥:1)乏力懶言;2)食欲不振。舌脈:舌淡紅、體胖大、或邊有齒痕、苔薄白，脈弱。辨證分型血虛秘主癥:1)大便干結(jié);2)排便困難;3)面色少華。次癥:1)頭暈;2)心悸;3)口唇色淡。舌脈:舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。辨證分型陰虛秘主癥:1)大便干結(jié)如羊矢;2)口干欲飲。次癥:1)手足心熱;2)形體消瘦;3)心煩少眠。舌脈:舌質(zhì)紅、有裂紋、苔少，脈細(xì)。辨證分型陽虛秘主癥:1)大便干或不干，排出困難;2)畏寒肢冷。次癥:1)面色白;2)腰膝酸冷;3)小便清長。舌脈:舌質(zhì)淡胖、苔白，脈沉細(xì)。臨床治療治療目標(biāo)：為緩解癥狀，恢復(fù)正常的排便功能，改善患者的生活質(zhì)量。積極治療原發(fā)病?；謴?fù)腸腑通降為要：積熱者瀉之使通，氣滯者行之使通，寒凝者熱之使通，氣虛者補(bǔ)之使通，血虛者潤之使通，陰虛者滋之使通，陽虛者溫之使通。臨證應(yīng)區(qū)分便秘病程的長短、虛實的主次：病程短，證候?qū)賹嵳?，可直接采取通下的方?病程長，反復(fù)不愈，虛實夾雜者，應(yīng)注意在辨證施治的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多種治療方法。如在行滯通腑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合宣肺導(dǎo)下、益氣運脾、養(yǎng)血潤腸、滋陰潤燥、溫補(bǔ)腎陽等治法，旨在調(diào)節(jié)臟腑功能、氣血陰陽，恢復(fù)氣機(jī)的升降出入。臨床治療辨證施治的基礎(chǔ)上適當(dāng)選用具有瀉下作用的藥物：非病情急驟者，慎用峻下藥;體壯證實者，可選用大黃、番瀉葉、蘆薈等瀉下藥，但應(yīng)中病即止，不宜久用，以防損傷正氣;慢性便秘者，應(yīng)結(jié)合患者的氣血陰陽不足，選用具有相應(yīng)作用的潤下藥;因便秘多伴有腸腑氣機(jī)郁滯，故理氣行滯應(yīng)貫徹始終。辨證論治熱積秘主癥:1)大便干結(jié);2)腹脹或腹痛。次癥:1)口干;2)口臭;3)面赤;4)小便短赤。舌脈:舌紅苔黃，脈滑。治法:清熱潤下。主方:麻子仁丸(《傷寒論》)。藥物:火麻仁、芍藥、杏仁、大黃、厚樸、枳實。加減:大便干結(jié)難下者，加芒硝、番瀉葉;熱積傷陰者，加生地黃、玄參、麥冬。辨證論治寒積秘主癥:1)大便艱澀;2)腹中拘急冷痛，得溫痛減。次癥:1)口淡不渴;2)四肢不溫。舌脈:舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈弦緊。治法:溫通導(dǎo)下。主方:溫脾湯(《備急千金要方》)。藥物:大黃、人參、附子、干姜、甘草、當(dāng)歸、芒硝。加減:腹痛如刺，舌質(zhì)紫暗者，加桃仁、紅花;腹部脹滿者，加厚樸、枳實。辨證論治氣滯秘主癥:1)排便不爽;2)腹脹。次癥:1)腸鳴;2)胸脅滿悶;3)呃逆或矢氣頻。舌脈:舌暗紅、苔薄，脈弦。治法:行氣導(dǎo)滯。主方:六磨湯(《世醫(yī)得效方》)。藥物:檳榔、沉香、木香、烏藥、枳殼、大黃。加減:憂郁寡言者，加郁金、合歡皮(花);急躁易怒者，加當(dāng)歸、蘆薈。辨證論治氣虛秘主癥:1)排便無力;2)腹中隱隱作痛，喜揉喜按。次癥:1)乏力懶言;2)食欲不振。舌脈:舌淡紅、體胖大、或邊有齒痕、苔薄白，脈弱。治法:益氣運脾。主方:黃芪湯(《金匱翼》)。藥物:炙黃芪、麻子仁、陳皮、白蜜。加減:乏力汗出者，加黨參、白術(shù);氣虛下陷脫肛者，加升麻、柴胡;納呆食積者，可加萊菔子。辨證論治血虛秘主癥:1)大便干結(jié);2)排便困難;3)面色少華。次癥:1)頭暈;2)心悸;3)口唇色淡。舌脈:舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。治法:養(yǎng)血潤腸。主方:潤腸丸(《沈氏尊生書》)。藥物:當(dāng)歸、生地黃、火麻仁、桃仁、枳殼。加減:頭暈者，加熟地黃、桑椹子、天麻;氣血兩虛者，加黃芪、白術(shù)。辨證論治陰虛秘主癥:1)大便干結(jié)如羊矢;2)口干欲飲。次癥:1)手足心熱;2)形體消瘦;3)心煩少眠。舌脈:舌質(zhì)紅、有裂紋、苔少，脈細(xì)。治法:滋陰潤燥。主方:增液湯(《溫病條辨》)。藥物:玄參、麥冬、生地黃。加減:大便干結(jié)者，加火麻仁、杏仁、瓜蔞仁;口干者，加玉竹、石斛;煩熱少眠者，加女貞子、墨旱蓮、柏子仁。辨證論治陽虛秘主癥:1)大便干或不干，排出困難;2)畏寒肢冷。次癥:1)面色白;2)腰膝酸冷;3)小便清長。舌脈:舌質(zhì)淡胖、苔白，脈沉細(xì)。治法:溫陽瀉濁。主方:濟(jì)川煎(《景岳全書》)。藥物:當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼。加減:腹中冷痛者，加肉桂、小茴香、木香;腰膝酸冷者，加鎖陽、核桃仁。常用中成藥麻仁丸潤腸通便。用于腸熱津虧所致的便秘麻仁軟膠囊潤腸通便。用于腸燥便秘麻仁潤腸丸潤腸通便。用于腸胃積熱，胸腹脹滿，大便秘結(jié)。通便寧片寬中理氣、瀉下通便。用于實熱便秘枳實導(dǎo)滯丸消積導(dǎo)滯、清利濕熱。用于飲食積滯、濕熱內(nèi)阻所致的脘腹脹痛、不思飲食、大便秘結(jié)清腸通便膠囊清熱通便，行氣止痛。用于熱結(jié)氣滯所致的大便秘結(jié)。四磨湯口服液順氣降逆，消積止痛。用于中老年氣滯、食積證厚樸排氣合劑行氣消脹，寬中除滿。用于腹部非胃腸吻合術(shù)后早期腸麻痹等。芪蓉潤腸口服液益氣養(yǎng)陰、健脾滋腎、潤腸通便。用于氣陰兩虛，脾腎不足，大腸失于濡潤而致的便秘滋陰潤腸口服液養(yǎng)陰清熱，潤腸通便。用于陰虛內(nèi)熱所致的大便干結(jié)、排便不暢。蓯蓉通便口服液潤腸通便。用于老年便秘，產(chǎn)后便秘。便通膠囊健脾益腎、潤腸通便。用于脾腎不足、腸腑氣滯所致的便秘灌腸療法常用藥物:實證者，可選大黃、芒硝;虛證者，可選用當(dāng)歸、桃仁、火麻仁等。操作方法:將藥物加沸水150～200ml，浸泡10min(含芒硝者攪拌至完全溶解)去渣，藥液溫度控制在40℃，灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位，暴露臀部，將肛管插入10～15cm后徐徐注入藥液，保留30min后，排出大便，如無效，間隔3～4h重復(fù)灌腸。針灸療法針刺主穴：多選用天樞、大腸俞、支溝、上巨虛等穴。熱積秘加合谷、曲池、內(nèi)庭;氣滯秘加中脘、太沖;寒積秘加關(guān)元;氣虛秘加脾俞、胃俞、肺俞、氣海;陰虛秘、血虛秘加足三里、三陰交;陽虛秘可艾灸神闕、關(guān)元。耳穴壓豆常選用胃、大腸、直腸、交感、皮質(zhì)下、三焦等穴位。針刺手法的選擇:實證便秘，以瀉法為主，強(qiáng)刺激，腹部穴位如天樞等，以局部產(chǎn)生揪痛感為宜;虛證便秘，針刺手法以補(bǔ)法為主，輕刺激，以局部得氣為宜，可加用溫針灸或者灸盒懸灸，以熱感向皮下組織滲透為佳。敷貼療法敷貼藥物的選擇:1)實證便秘:中藥組方可包含:大黃、芒硝、甘遂、冰片等。2)虛證便秘:中藥處方可包含肉桂、大黃、丁香、木香、黃芪、當(dāng)歸等。穴位的選擇:虛證及實證便秘皆可選用神闕穴，此外可根據(jù)證候不同選用相應(yīng)的背部俞穴。如實證便秘可選膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大腸俞等;虛證便秘可選肺俞、膈俞、脾俞、腎俞、關(guān)元俞等。敷貼時間及療程:每日1次，每次6～8h，3～5天為1個療程。預(yù)防調(diào)攝注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加纖維素和水分的攝入應(yīng)定時定量進(jìn)餐，勿過食辛辣厚味或飲酒無度，避免食物過于精細(xì)，多吃富含膳食纖維的食物，推薦每日攝入膳食纖維25～35g，每日飲水1.5～2.0L。建立良好的排便習(xí)慣，每日主動排便，控制排便時間建議在晨起或早餐后2h內(nèi)嘗試排便，逐步建立直腸排便反射。排便時集中注意力，每次排便時間不能太長，摒棄臨廁時讀書看報的習(xí)慣。適當(dāng)運動鍛煉適當(dāng)加強(qiáng)身體鍛煉，特別是腹肌的鍛煉。老年人的鍛煉方式以輕量、適度為宜，可選擇散步、太極、做操等。預(yù)防調(diào)