成人支氣管哮喘診斷及規(guī)范化治療

成人哮喘治療中聯(lián)合用藥概念是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解.

氣道高反應(yīng)性（AHR）表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生、發(fā)展的另一個(gè)重要因素，為哮喘患者共同的病理生理特征。常有家族傾向，受遺傳因素的影響，目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。

哮喘發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)－受體失衡學(xué)說(shuō)腎上腺素能神經(jīng)

受體功能低下膽堿能神經(jīng)M2受體血管活性常肽（VIP）受體腎上腺素能神經(jīng)

受體反應(yīng)性增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)M1和M3受體亢進(jìn)P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng):①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥20％。

符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。急性期(緩解)盡快緩解氣流阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防病情進(jìn)一步惡化或再發(fā)作防治并發(fā)癥非急性發(fā)作期(控制)完全控制癥狀預(yù)防發(fā)作或加劇避免肺功能下降活動(dòng)能力正常避免藥物的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘猝死支氣管哮喘的治療原則哮喘治療的目—達(dá)到并維持臨床控制

哮喘臨床控制的定義：GINA2006無(wú)（或最少）癥狀，包括活動(dòng)受限無(wú)夜間癥狀無(wú)（最少）需接受急救治療最少（很少發(fā)生）哮喘急性加重肺功能正?；蚪咏?/p>

哮喘藥物治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎(chǔ)上加用LA?A

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效

2受體激動(dòng)劑害怕使用短效

2受體激動(dòng)劑1972年開始吸入激素的治療哮喘主要藥物治療（Therapy）哮喘治療藥物支氣管舒張藥抗炎藥物β2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑緩解氣道阻塞癥狀抑制及預(yù)防氣道炎癥的發(fā)展（一）支氣管舒張藥：緩解藥物

興奮β2受體舒張支氣管β2受體激動(dòng)劑短效劑（作用4－6小時(shí)）：沙丁胺醇（舒喘靈片、喘樂寧氣霧劑）、特布他林（喘康速氣霧劑、博力康尼片），緩解急性發(fā)作癥狀。長(zhǎng)效劑（作用12－24小時(shí)，并具有一定的抗炎作用）：沙美特羅（施立穩(wěn)）、班布特羅（幫備）、福莫特羅、丙卡特羅（美普清），持續(xù)12小時(shí)，適用于慢性、夜間發(fā)作性哮喘。作用：主要為舒張支氣管，也具有抗炎等作用。不良反應(yīng)：肌顫、頭痛、惡心、心悸以及

2受體數(shù)量下調(diào)。抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用刺激腎上腺分泌腎上腺素，改善呼吸肌功能，增加心搏出量控釋型茶堿：舒弗美0.1Bid葆樂輝0.4QD多索茶堿茶堿類(Theophylline)M1、M3受體拮抗劑阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走的興奮性而起舒張支氣管作用減少痰液分泌作用與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用有增強(qiáng)作用，適用于夜間及多痰的患者。吸入抗膽堿藥：異丙托溴胺(異丙阿托品）、噻托溴胺愛喘樂吸入劑20μg/噴，2噴/次Bid抗膽堿能藥物(Anticholinergics)（二）抗炎藥物控制藥物抗炎降低氣道高反應(yīng)性抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕氣道水腫增強(qiáng)氣道平滑肌β2受體的反應(yīng)性促使哮喘患者已發(fā)生“向下調(diào)節(jié)”的β2受體數(shù)目和功能的恢復(fù),從而增強(qiáng)β2激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用糖皮質(zhì)激素作用作用：主要治療哮喘的氣道炎癥吸入GCS不良反應(yīng)：聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎吸入型糖皮質(zhì)激素治療+長(zhǎng)效吸入型β2受體激動(dòng)劑>僅增加吸入型糖皮質(zhì)激素舒利迭（氟替卡松/沙美特羅）、信必可（布地奈德/福莫特羅）、可必特（異丙托溴胺/沙丁胺醇）；抑制炎癥介質(zhì)的釋放（部分IgE及其它）副作用小可緩解和預(yù)防支氣管痙攣可減少激素的用量色苷酸鈉(SodiumCromoglycate)色苷酸鈉霧化吸入或干粉吸入，用于防治過(guò)敏性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘等。

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：孟魯司特(平奇)白三烯拮抗劑：齊流通白三烯調(diào)節(jié)劑(LeukotrieneModifier)抗白三烯等介質(zhì)的作用抗炎舒張支氣管對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用過(guò)敏性鼻炎抗組胺等炎性介質(zhì)作用肥大細(xì)胞膜保護(hù)效應(yīng)增強(qiáng)氣道β2受體的反應(yīng)性

抗組胺藥(Antihistamines)酮替酚(噻哌酮ketotifen)，可逆轉(zhuǎn)因反復(fù)使用β受體激動(dòng)劑而下降的β受體敏感性，對(duì)哮喘有一定預(yù)防作用抗炎藥物使用原則早期用藥(START研究等)長(zhǎng)期用藥－阻斷氣道炎癥的發(fā)展－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道高反應(yīng)性聯(lián)合用藥（如ICS+LABA）

-中重度持續(xù)哮喘GlobalInitiativeforAsthma，2002哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級(jí)1、輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200-500ugBDP)，出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑，可間斷吸入。效果不佳時(shí)可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片(200mg/d)，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

2、中度吸入劑量一般為每日500-1000ugBDP；規(guī)則吸入β2激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑（或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入），或口服糖皮質(zhì)激素（<60mg/d）。必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。

※3、重度至危重度

*重度及危重度哮喘治療持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。靜滴氨茶堿或沙丁胺醇?？诜兹┺卓箘ｌo滴糖皮質(zhì)激素,病情緩解改為口服激素，逐漸減量。預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí)支氣管哮喘防