腦卒中后足下垂

腦卒中后足下垂2017-11-28康復(fù)系康復(fù)系功能介紹中西醫(yī)康復(fù)，融會貫通。足下垂足下垂是由小腿的前肌群和外側(cè)肌群麻痹，而小腿后肌群痙攣牽拉所引起的，表現(xiàn)為不能背屈足部，行走時或是拖曳病足或是將該側(cè)下肢舉得較高，落地時總是足尖先觸地面的一種癥狀，因此在步行周期的擺動相，患者不能完成踝背屈動作，而形成特征性的足下垂步態(tài)。腦中風(fēng)足下垂形成的原因腦中風(fēng)病人足下垂是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、神經(jīng)血管萎縮而引起的一種并發(fā)癥。也與調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)伸肌體位反射（除外肌肉活動的背景下）以改變重力-支撐負(fù)擔(dān)水平的變化有關(guān)。中樞神經(jīng)損傷后引起的足下垂是肢體癱瘓的表現(xiàn)形式之一，是痙攣期下肢伸肌痙攣模式的組成部分，也是制約步態(tài)及步行能力的重要因素。中樞神經(jīng)損傷患者的足下垂是高位中樞神經(jīng)損傷造成的運動障礙，以往一直認(rèn)為其直接原因為小腿三頭肌肌群張力異常增高、痙攣所致。后通過綜合大量有關(guān)的實驗和臨床研究后提出，痙攣不只是中樞失去對低位中樞的控制，也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關(guān)，而且很可能與制動和廢用有關(guān)。制動會引起肌肉、肌腱和結(jié)締組織被動和主動特性的改變，包括肌肉纖維類型、交叉橋結(jié)締組織的改變，肌小節(jié)的喪失、水分的喪失，膠原沉積和粘滯性的改變，造成肌肉僵硬、張力增高，構(gòu)成了關(guān)節(jié)活動阻力增加的因素。如果小腿三頭肌持續(xù)痙攣得不到牽伸而致跟腱攣縮，將使得可逆性足下垂轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘宰阆麓?。此外，由于患者長期制動，小腿前肌群（脛前?。┘巴鈧?cè)肌群（腓骨長短?。┘せ畈蛔悖∪獬霈F(xiàn)廢用性肌萎縮，導(dǎo)致足背伸困難。這種足背肌/趾屈肌間肌力的不平衡，使得患肢足下垂、內(nèi)翻及足跟不能正常著地，而顯得患側(cè)下肢較健側(cè)“長”，同時由于膝伸肌痙攣使得膝關(guān)節(jié)屈曲不充分，導(dǎo)致典型的代償性“劃圈步態(tài)”。這對患者行走，上下樓梯及日常生活是很不利的。因此，糾正足下垂，打破伸肌痙攣模式，使踝部產(chǎn)生主動性踝背伸，對糾正步態(tài)，提高步行能力有很大意義。足下垂的預(yù)防隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)從起病到恢復(fù)期貫穿于醫(yī)療護(hù)理各個環(huán)節(jié)和全過程中。對急性腦中風(fēng)病人護(hù)理工作中預(yù)防足下垂是很重要的，通過對病人患側(cè)足早期的護(hù)理，防止足下垂的發(fā)生，有利于患側(cè)足的正常功能部分或完全恢復(fù)。1溫?zé)岑煼?zhǔn)備能容納足的小浴槽兩個，先將患側(cè)足浸于380-400ml溫水中8-10分鐘，再浸入180ml冷水中8-10秒，反復(fù)3次，以溫水開始冷水結(jié)束，2次/天。2布鞋療法準(zhǔn)備硬底新布鞋一雙（比病人的足大2-3號），將患側(cè)的一只鞋（以鞋尖朝上、鞋跟朝下、鞋底向床尾欄桿、鞋面向病人）垂直固定在病人在床尾欄桿上。每晚臨睡前將患側(cè)的足放進(jìn)鞋內(nèi)，足跟處墊適量柔軟的海綿等物防止壓破足跟處皮膚，使患側(cè)的足略高于對側(cè)足3-5cm。每兩三個小時將患側(cè)足從固定的鞋內(nèi)脫出檢查足部血運及皮膚的顏色，溫度和有無破損，按摩患足20分鐘再囑病人將足伸進(jìn)固定鞋內(nèi)。白天為病人的治療時間，可不用布鞋療法，急性腦血管意外病人在臥床期間，尤其夜間病人熟睡后都要用布鞋療法預(yù)防足下垂，直至能離床活動時方可停止。3ROM訓(xùn)練首先以被動活動為主，從患足踝關(guān)節(jié)至腳趾，趾間各關(guān)節(jié)。每個關(guān)節(jié)均需輔以各個方向充分活動，使關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍肌腱充分伸展。手法輕柔，用力由小漸大，2次/天，30分鐘/次。各關(guān)節(jié)充分被動活動后，對病人施以語言刺激，讓病人做足的聯(lián)合屈曲和聯(lián)合伸展動作，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，做不到不可強求。對肌張力高的肌群用安撫性質(zhì)的按摩，使其放松，對肌張力低的則予以按摩和揉捏；對不能在床上做主動活動者，做患肢關(guān)節(jié)被動運動，通過病人的意念感覺和信心進(jìn)行主動訓(xùn)練。重新塑造患足的運動行為模式加上基本功能訓(xùn)練?？傊谀_趾將發(fā)生攣縮前期施以柔和的外力。關(guān)節(jié)被充分前拉、擠壓刺激感覺和運動，防止足下垂促進(jìn)功能恢復(fù)。足下垂康復(fù)治療的常用方法1神經(jīng)生理學(xué)療法（NPT）神經(jīng)生理學(xué)療法（NPT）又稱神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法（NDT）這是一類改善腦組織病后肢體運動功能障礙的治療技術(shù)。它是依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)正常生理機能及發(fā)育過程，即由頭到腳、由近端至遠(yuǎn)端的發(fā)肓過程，運用誘導(dǎo)或抑制的方法，使患者逐步學(xué)會如何以正常的運動方式去完成日常生活動作的訓(xùn)練方法。在康復(fù)治療中常用的NPT技術(shù)有：Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、PNF（proprioceptiveneuromuscularfacilitation）技術(shù)、Rood技術(shù)等。2Bobath技術(shù)Bobath技術(shù)是由英國的物理治療師BertaBobath和她的丈夫KarelBobath共同創(chuàng)立，主要用于治療偏癱患者和腦癱患兒的一類訓(xùn)練方法。此方法的特點是：通過利用關(guān)鍵點的控制及設(shè)計的反射抑制模式（reflexinhibitingpattern，RIP）和良好的肢位的擺放來抑制痙攣，待痙攣緩解之后，通過利用反射，體位平衡誘發(fā)其平衡反應(yīng)，再讓患者進(jìn)行主動的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異常運動模式的關(guān)節(jié)運動。然后再進(jìn)行各種運動控制的訓(xùn)練，逐步過濾到日常生活動作的訓(xùn)練而取得康復(fù)效果。當(dāng)患側(cè)下肢肌張力較高時治療師可將患者的踝關(guān)節(jié)背屈和外翻作為遠(yuǎn)端關(guān)鍵點進(jìn)行控制，將緩解下肢較強的伸肌痙攣，包括踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻。如果治療師利用遠(yuǎn)端關(guān)鍵點不能有效地控制肢體的肌張力，也可使用踝關(guān)節(jié)矯形器進(jìn)行矯正。理想的矯正位置應(yīng)使踝關(guān)節(jié)背屈和外翻，使小腿肌肉處于牽拉位置。持續(xù)的牽拉使肌肉產(chǎn)生適應(yīng)現(xiàn)象，從而降低了小腿三頭肌的緊張力。Bobath療法可挖掘患者的潛在功能促使患者產(chǎn)生主動運動。增加動作難度，克服痙攣，降低肌張力和預(yù)防畸形。3生物反饋療法生物反饋療法是古代印度瑜珈（yoga）術(shù)的啟發(fā)，在現(xiàn)代放松療法（relaxationtherapy）的基礎(chǔ)上，應(yīng)用操作性條件反射原理創(chuàng)立的一種內(nèi)臟生理活動自我控制療法。生物反饋療法于20世紀(jì)60年代起用于偏癱的治療和神經(jīng)、肌肉運動功能的恢復(fù)，雖然生物反饋并不能使已經(jīng)受到損害的神經(jīng)細(xì)胞復(fù)原，但它可以促進(jìn)代償功能，使受抑制的神經(jīng)通道開通，最大限度地動員患者仍然保留的那部分神經(jīng)組織的潛力，使發(fā)揮正常生理功能。用肌電生物反饋療法治療CVD后偏癱，在國內(nèi)最早的報告見于80年代，迄今為止所有作者報告，其療效都是肯定的。它主要用于中風(fēng)偏癱所致麻痹肌的興奮，過度緊張肌的抑制，訓(xùn)練肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性。4功能性電刺激療法人們對神經(jīng)肌肉活動的研究已有二百多年的歷史，1786年意大利的LuigiGalvani在實驗中無意發(fā)現(xiàn)，用金屬導(dǎo)體連接青蛙腿的肌肉和神經(jīng)，肌肉會顫抖，這是人類首次發(fā)現(xiàn)生物電活動;而G.B.Duchenne則在1867年發(fā)現(xiàn)用電刺激人體肌肉時會產(chǎn)生收縮現(xiàn)象，但神經(jīng)肌肉功能分析與重建的開創(chuàng)性研究則是1961年Liberson等人開始的，他們通過刺激腓骨肌肉矯正了半癱瘓病人的足下垂。Liberson把腳踏式開關(guān)放于偏癱受試者的腳跟處,同時用功能性電刺激(FES)與步行周期的擺動相刺激腓總神經(jīng),脛前肌是主要的足背側(cè)屈肌,人為的在足跟離地時使其收縮足跟擊地時終止收縮.1916年后研究出了各種各樣的足下垂的激刺激器。在國內(nèi)功能電刺激療法較多在用于偏癱患者足下垂矯正，通過皮膚表面電極刺激肌肉的運動點。在下垂足踏地時的瞬間同時引起足背伸及小腿伸展，幫助足下垂者步行。神經(jīng)功能電刺激療法(FES)主要作用于己經(jīng)喪失功能或功能不正常的器官或肢體。以其產(chǎn)生的即時效應(yīng)來代替矯正器官及肢體己喪失的功能。當(dāng)刺激運動神經(jīng)和肌肉的同時也刺激傳入神經(jīng)，經(jīng)脊髓投射至高級中樞，因而對器官或肢體的功能重建也起著重要的積極作用。5Brunnstrom技術(shù)Brunnstrom是瑞典物理治療師SigneBrunnstrom結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，創(chuàng)立了一套腦損傷后運動障礙的治療方法。并提出了“恢復(fù)階段”理論。即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)，共同運動，痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現(xiàn)分離運動、精細(xì)運動等，直至完全恢復(fù)正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后即失去了正常運動的控制能力。出現(xiàn)了發(fā)育初期才具備的運動模式，Brunnstrom技術(shù)的基本要點就是利用這些運動模式來控制肢體的共同運動?；颊哐雠P位時要采取下面的姿勢：在膝下放一個小枕頭，保持髖、膝的輕微屈曲。為防止髖外展、外旋，在膝的外側(cè)放一支撐墊，在足底放一方墊防止足下垂。采取屈髖、屈膝肢位的理由是偏癱后下肢伸肌痙攣，過度的伸肌緊張會防礙步行，輕微屈膝可抵抗伸肌的痙攣，有利于緩解肌張力，糾正異常步態(tài)。但當(dāng)下肢屈肌共同運動比伸肌共同運動占優(yōu)勢時，在床上屈髖、膝肢位就不合適了，必須保持膝伸展位。也就是說采取什么樣的床上姿勢應(yīng)因人而異，靈活運用。通過誘發(fā)足背屈運動訓(xùn)練來治療足下垂。具體方法如下：①早期以誘發(fā)共同運動為目的：在仰臥位（也可在坐位進(jìn)行）讓患者做髖、膝屈曲時施加阻力以增加等長收縮，引發(fā)及強化足背屈運動，以后逐漸減少髖、膝關(guān)節(jié)屈曲角度，最后在膝關(guān)節(jié)完全伸展位做足背屈訓(xùn)練。②利用Bechterev屈曲反射：是遠(yuǎn)端屈肌的協(xié)同收縮，（又稱Marrie-Foix屈曲反射）。表現(xiàn)為刺激伸趾可以促進(jìn)伸趾，踝背伸肌，屈膝肌以及髖的屈肌，外展肌和外旋肌出現(xiàn)協(xié)同收縮。臨床上可利用此反射訓(xùn)練患者，當(dāng)患者不能完成髖關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)不能背屈時。被動屈曲足趾引起包括踝背屈在內(nèi)的下肢屈曲反應(yīng)以激活足背屈肌。下肢屈曲反應(yīng)被誘發(fā)出來后保持這種肢位，隨后可通過增強患者的隨意性反應(yīng)進(jìn)行強化。6PNF技術(shù)PNF技術(shù)是美國的神經(jīng)生理學(xué)家HermanKabat40年代創(chuàng)立。物理治療師MargaretKnott和DorothyVoss參加了此技術(shù)的發(fā)展工作。PNF是一種利用運動覺、姿勢感覺等刺激，增強有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮的訓(xùn)練方法。此方法應(yīng)用于治療足下垂的方面表現(xiàn)在：①脛前肌和小腿三頭肌交替、緩慢節(jié)律性向心性收縮，反復(fù)多次使肌興奮，抑制交替轉(zhuǎn)換，達(dá)到小腿三頭肌放松，脛前肌收縮，并有收縮終點保持一段時間。反復(fù)多次，或適當(dāng)抗阻，抗阻力在肌力較弱的脛前肌上，提高其興奮性，加強其收縮力。②配合主、被動牽張活動，訓(xùn)練脛前肌的收縮活動。以改善該組肌群的肌力。1-2級肌力：通過主動、被動的踝趾屈活動。牽拉無力脛前肌群作出應(yīng)答反應(yīng)，產(chǎn)生踝背伸活動后稍作對抗，在完成活動范圍后保持10g左右；3級肌力：在踝關(guān)節(jié)主動背伸活動中任何一點附加快速的反方向牽拉，通過牽拉強化脛前肌收縮反應(yīng)。③小腿三頭肌肌張力較高而踝背伸啟動困難，可用節(jié)律性啟動：讓患者充分放松，治療師進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動活動，然后患者主動踝背伸的同時，治療師給予一定的肌力或稍加抗阻完成活動。因脛前肌肌張力較低而無法踝背伸啟動時，則被動將踝置于踝背伸位。要求患者保持或稍作等長抗阻。然后讓患者放松，這時治療師給予快速的踝趾屈牽拉后，再讓患者主動完成踝背伸動作。7Rood技術(shù)Rood技術(shù)由美國物理治療師和作業(yè)治療師MargaretRood在20世紀(jì)50年代提出又稱多種感覺刺激療法。本技術(shù)的最大特點是強調(diào)有控制的感覺刺激，根據(jù)人體個體的發(fā)育順序，利用運動來誘發(fā)有目的的反應(yīng)。緩慢擠壓小腿三頭肌肌腹，以緩慢牽拉小腿三頭?。粶囟却碳ぃ河帽鶋K快速擦刷足背皮膚3-5秒或用足趾夾住冰塊，具有抑制小腿三頭肌痙攣，誘發(fā)脛前肌收縮產(chǎn)生踝背伸的作用；軟毛刷沿小腿前外側(cè)逆毛方向擦刷多次，有利于脛前肌的興奮。8肉毒素治療自20世紀(jì)70年代眼科學(xué)家Scott率先局部應(yīng)用神經(jīng)肌肉松弛劑-肉毒毒素成功地治療斜視后，肉毒毒素的應(yīng)用范圍不斷拓展。10年后，Das和Park將其引入康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損繼發(fā)的上肢痙攣。1992年，Dengler等開始應(yīng)用肉毒毒素治療卒中后痙攣性足下垂及足內(nèi)翻，并證實了這項技術(shù)的簡單、有效和安全性。肉毒毒素是由革蘭陽性厭氧菌-肉毒毒素產(chǎn)生的細(xì)胞外毒素，是一種嗜神經(jīng)毒素。按其毒性和抗原的不同，可分為A、B、C、D、E、F和G型（其中C型又分為C1和C2兩個亞型）。肉毒毒素的功能和作用機制：肉毒毒素選擇性地作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，主要是運動神經(jīng)末梢神經(jīng)肌肉接頭處，抑制刺激性及自發(fā)性乙酰膽堿的的量子性釋放。開始H鏈與軸突終末特殊受體結(jié)合，隨后毒素經(jīng)由受體介導(dǎo)的內(nèi)攝作用進(jìn)入細(xì)胞，一旦進(jìn)入細(xì)胞后，不同類型的毒素裂解不同的膜聯(lián)系和（或）跨膜蛋白：A型和E型毒素水解鋅依賴突觸相關(guān)蛋白（SNAP-25），它是含有神經(jīng)遞質(zhì)的囊泡融合所需要的突觸前膜蛋白；B、D、F和G型水解囊泡相關(guān)膜蛋的（VAMP）也稱作水突觸泡蛋白。這些膜聯(lián)系和（或）跨膜蛋白裂解后抑制了鈣離子介導(dǎo)的突觸前膜乙酰膽堿的釋放，神經(jīng)介質(zhì)的傳遞阻斷后，使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象，因而肌張力降低，肌痙攣緩解，這種肌肉松弛的時間有限；一般維持?jǐn)?shù)月。后經(jīng)軸突末端的芽生作用和突觸前膜蛋白的逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)神經(jīng)肌肉接頭的介質(zhì)傳遞作用。又可出現(xiàn)內(nèi)痙攣癥狀。此時重復(fù)注射肉毒毒素一般仍有療效。注射部位多為導(dǎo)致足下垂、足內(nèi)翻畸形的小腿后肌群：腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭，比目魚肌和脛骨后肌。肉毒毒素治療偏癱瘓后痙攣性足下垂及足內(nèi)翻療效確切、可靠，并且有良好的耐受性和療效的暫時性，同時使用方便、副作用小，可與其他制劑用理療、功能訓(xùn)練聯(lián)合使用。9踝足矯形器（AFO）配戴踝足矯形器（AFO）治療足下垂和足內(nèi)翻的主要機理是對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行制動，讓其長期保持在一種中立位或稍有背屈的狀態(tài)。由于限制了踝跖屈，在著地時可防止小腿上端前