醫(yī)院培訓(xùn)課件：《給藥錯誤-根因分析-RCA》

——根因分析—RCA

給藥錯誤

發(fā)生了什么？What病員皮下注射未按照醫(yī)囑執(zhí)行01事件類別：給藥配伍錯誤02時間：2017年11月30日09:0003報告科室：急診科04事件描述：病員外帶藥品，在我院皮下注射時將兩種藥物混合注射給藥錯誤2017年11月30日09:00，為其病員陳貴華進(jìn)行肌肉注射，病員為院外帶入藥品重組人促紅素注射液和注射用重組人干擾素（一支藥品為粉劑、一支為水劑）。查對醫(yī)囑時字跡潦草，本次注射為病員第五次注射，當(dāng)班護(hù)士黃玲未再次進(jìn)行認(rèn)真核對醫(yī)囑；藥品查看不仔細(xì)，誤當(dāng)注射用重組人干擾素為重組人促紅素注射液的滅菌用水（外帶藥品粉劑常規(guī)配有同款滅菌注射用水）；將兩種藥物混合稀釋后進(jìn)行注射。注射后病員問其護(hù)士為什么只注射了一針?biāo)幰海S玲進(jìn)行再次查對，發(fā)現(xiàn)藥品注射錯誤；立即報告值班醫(yī)生鄧國詩，囑病員觀察，并查對說明書，未發(fā)現(xiàn)特殊配伍禁忌。病員觀察1小時后未訴不適后離院，2/12病員再次注射時未訴不適。事件經(jīng)過護(hù)士未注意配伍禁忌，混合用藥，但未發(fā)生不良反應(yīng)，藥效是否有改變？待定......事件定性：輕微缺陷

嚴(yán)重度矩陣LOREMIPSUMDOLOR頻率結(jié)果嚴(yán)重重度中度輕度輕微數(shù)周11233一年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344結(jié)果嚴(yán)重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡，或有以下之情況：1、手術(shù)部位或病員身份錯誤2、院內(nèi)自殺3、器物或布料留置在體內(nèi)需要手術(shù)移除4、血管內(nèi)栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)血后遺癥5、輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6、藥物錯誤致死7、產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8、新生兒遺失或報錯嬰兒9、現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告之事項(xiàng)病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下之情況：1、因醫(yī)療意外致容貌毀損2、心智障礙病員走失3、對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下之情況：1、因醫(yī)療意外事件造成住院時間延長2、以醫(yī)療意外事件需后續(xù)手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照顧增加，包括以下之情況：1、在評估或診斷2、額外的醫(yī)療處置3、輕至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖發(fā)生了意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照顧為什么會發(fā)生Why

醫(yī)囑查對（三查八對）

查了嗎？醫(yī)囑你查了嗎？查了

看清沒？沒仔細(xì)看不知道.....

寫什么？醫(yī)囑查對制度未落實(shí)

藥品查對（三查八對）

查了嗎？藥品你查了嗎？查了

看清沒？沒仔細(xì)看不是，不知道.....

什么名？是寫的可配伍嗎？藥品查對制度未落實(shí)

注射時查對（三查八對）

查了嗎？安全注射你知道嗎？查了

有兩種方式了嗎？沒......沒......

再次核對醫(yī)囑了嗎？查對制度未落實(shí)未落實(shí)查對制度落實(shí)情況如何？情景再現(xiàn)病員：“護(hù)士幫我打個針”，護(hù)士：“把藥給我，前些天打過嗎？”病員：“打過，今天第五天了”，護(hù)士接過藥。病員：“兩支藥哈，”護(hù)士進(jìn)行操作，查藥名、醫(yī)囑、注射......注射過程中護(hù)士還與病員繼續(xù)在溝通，內(nèi)容主要是關(guān)于注射部位的。注射完畢！病員：“今天咋只打了一針”護(hù)士，立即查醫(yī)囑，錯了常規(guī)與病員溝通

奶酪效應(yīng)

用藥錯誤發(fā)生

再次查看醫(yī)囑錯了病員：護(hù)士今天咋只是打了一針護(hù)士：兩只藥都打了的啊醫(yī)囑認(rèn)真查對嗎？沒藥品名字看清了嗎？沒知道藥物的配伍禁忌嗎？不知道注射前再次核對了嗎？沒奶酪效應(yīng)

出事了奶酪穿了

藥物名稱相似度高護(hù)士發(fā)生給藥錯誤根本原因

醫(yī)囑書寫不清楚

手寫醫(yī)囑護(hù)士發(fā)生給藥錯誤根本原因

醫(yī)囑查對準(zhǔn)確性護(hù)士發(fā)生給藥錯誤根本原因

護(hù)士安全意識薄弱護(hù)士發(fā)生給藥錯誤根本原因根本原因——魚骨圖對策一對策名稱醫(yī)囑單規(guī)范書寫主要問題字跡潦草，格式不規(guī)范改善前：電子病歷規(guī)范后，部分醫(yī)生手寫醫(yī)囑少，個別人員字跡潦草對策：1、科室專門配備門診手寫規(guī)范醫(yī)囑單

2、特殊用藥及特殊情況納入交接班，在注射單上注明；

3、再次與醫(yī)生進(jìn)行溝通，醫(yī)囑單書寫清晰；4、首次進(jìn)行注射的護(hù)士必須將醫(yī)囑單進(jìn)行規(guī)范，不規(guī)范的字跡潦草的醫(yī)囑不給于注射；

5、本院開出藥品注射時嚴(yán)格落實(shí)電子版醫(yī)囑單。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：龔莉?qū)嵤r間：2017.12.1～2017.12.31

實(shí)施地點(diǎn)：急診科實(shí)施方案：

1、核查門診輸液醫(yī)囑

2、核查門診注射醫(yī)囑

對策處置：1、對策實(shí)施后效果明顯，繼續(xù)實(shí)施

2、與網(wǎng)管老師進(jìn)行溝通，建議外帶藥品也落實(shí)電子版，但目前無法改善。

對策效果確認(rèn)：

1、對策實(shí)施后抽查各項(xiàng)工作落實(shí)情況，醫(yī)囑單格式規(guī)范，部分手寫醫(yī)囑字跡欠工整。2、婦產(chǎn)科醫(yī)生在收費(fèi)單上開具醫(yī)囑，與醫(yī)生溝通，并拿正規(guī)醫(yī)囑單后在進(jìn)行執(zhí)行。PDAC對策實(shí)施對策二對策名稱醫(yī)囑查對制度學(xué)習(xí)主要問題醫(yī)囑查對流于形式改善前：護(hù)士不認(rèn)真落實(shí)醫(yī)囑查對制度對策：1、組織學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對制度

2、明確查對主體與責(zé)任，學(xué)習(xí)獎懲規(guī)定。

3、門診病員輸液加藥時。藥將醫(yī)囑單與輸液卡（輸液瓶貼）

4、由疑問的醫(yī)囑要核查清楚在進(jìn)行執(zhí)行。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：龔莉?qū)嵤r間：2017.12.1～2017.12.31

實(shí)施地點(diǎn)：急診科對策處置：對策為有效對策

對策效果確認(rèn)：

1、4/12抽問護(hù)士段X、周X、趙XX均能正確回答醫(yī)囑查對內(nèi)容。15/12抽問護(hù)士黃X、萬X、唐X正確回答醫(yī)囑查對內(nèi)容。2、醫(yī)囑查對檢查：11/12周X加藥時未帶醫(yī)囑執(zhí)行單進(jìn)行查對，當(dāng)面指出，立即整改；4/12、18/12、25/12巡查當(dāng)班護(hù)士落實(shí)醫(yī)囑查對較規(guī)范。

3、門診新系統(tǒng)開展后，醫(yī)囑顯現(xiàn)不全，錯誤數(shù)例，進(jìn)行修改后在執(zhí)行。4、未發(fā)生與查對落實(shí)相關(guān)的護(hù)理不良事件PDAC對策實(shí)施對策三對策名稱主動邀請病人參與用藥管理主要問題未邀請病人參與用藥管理改善前：護(hù)士對主動邀請病人參與用藥管理內(nèi)容不知曉，未邀請病人參與用藥管理對策：1、責(zé)任護(hù)士落實(shí)用藥宣教，護(hù)士長監(jiān)管；

2、特殊用藥病人知曉；

3、在醫(yī)囑單上注明特殊用藥的注意事項(xiàng)對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：龔莉?qū)嵤r間：2017.12.1～2017.12.31實(shí)施地點(diǎn)：急診科對策處置：1、針對部分病員對策有效。

2、在進(jìn)行門診注射時可詢問病員既往注射情況。

對策效果確認(rèn)：1、病員主動參與用藥核查，反饋既往注射后的不良反應(yīng)，注射部位，過敏史等；

2、部分長期輸液或注射的病員還會主動提示部位的選擇。PDAC對策實(shí)施對策四對策名稱藥物配伍禁忌落實(shí)主要問題藥物配伍不重視改善前：常態(tài)化認(rèn)為別人未分開進(jìn)行注射或加藥。對策：1、一種藥使用一具空針

2、粉劑藥物或者是有過換組時有過配伍反應(yīng)的避開輸入，或用輸入的液體進(jìn)行沖洗輸液器后在進(jìn)行加藥。

3、科室整理常見藥物配伍禁忌表。

對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：萬獻(xiàn)瓊實(shí)施時間：2017.12.1～2017.12.31

實(shí)施地點(diǎn)：急診科對策處置：1、對策為有效對策

對策效果確認(rèn)：

1、12/12唐X配置藥液時，將頭孢空針吸取了氨溴索注射液發(fā)生反應(yīng)，未將藥物加入液體中，從新更換藥品及空針。2、注射藥品嚴(yán)格分開注射，無配伍錯誤。PDAC對策實(shí)施對策五對策名稱安全警示教育主要問題用藥錯誤不重視改善前：護(hù)士對用藥錯誤或幾近錯誤不重視，應(yīng)對不良事件處理方式不正確對策：1.開展安全用藥警示教育；

2.護(hù)理不良事件管理制度培訓(xùn)

對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：龔莉?qū)嵤r間：2017.12.6～2017.12.19

實(shí)施地點(diǎn)：急診科對策處置：1、對策為有效對策

對策效果確認(rèn)：

1.

5/12抽查護(hù)士黃X、護(hù)士趙XX，7/12李X張X、唐X對安全用藥相關(guān)管理要求知曉。2、護(hù)士萬XX主動向護(hù)士長反應(yīng)門診輸液執(zhí)行單中存在的問題。PDAC對策實(shí)施暴露得問題潛在的問題未發(fā)現(xiàn)的問題冰山理論示意圖常見給藥錯誤的根本原因查對制度落實(shí)不到位：一方面為護(hù)理人員自身對護(hù)理風(fēng)險意識不足，工作不按規(guī)范執(zhí)行導(dǎo)致給藥錯誤發(fā)生，另一面護(hù)理人員缺乏是導(dǎo)致查對制度落實(shí)不到位的間接原因。此外，新護(hù)士對?？朴盟幹R缺乏及實(shí)習(xí)生管理不規(guī)范，是給藥錯誤發(fā)生不可忽視的原因。認(rèn)為護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員安全意識教育，進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。只有提高護(hù)理人員的風(fēng)險意識，才能確保查對制度的落實(shí)。根據(jù)住院病人數(shù)配足護(hù)士，根據(jù)工作量進(jìn)行彈性排班，是減少給藥錯誤發(fā)生的有效措施。醫(yī)生開立錯誤醫(yī)囑，護(hù)士沒有檢查出來而錯誤執(zhí)行；醫(yī)護(hù)疏于交流，開立醫(yī)囑后，未通知護(hù)士，護(hù)士也未及時找醫(yī)生詢問，造成遺漏，延誤病人的病情。常見給藥錯誤的根本原因護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時的錯誤：藥房人員發(fā)藥錯誤，護(hù)士未及時核對；藥物存放不當(dāng)。常見給藥錯誤的根本原因取藥和藥物保管中的錯誤：聯(lián)合用藥時違反配伍禁忌；使用不當(dāng)?shù)娜苊?；一組輸液中加入藥品品種過多；靜脈輸注速度不合理；配置藥物時間過早；沒有做到三查七對，沒有對病人和藥品進(jìn)行準(zhǔn)確識別，造成張冠李戴；藥物使用方法不當(dāng)。常見給藥錯誤的根本原因

藥品使用過程中的錯誤：

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.常見相似藥品相似醫(yī)囑不規(guī)范常見藥品標(biāo)識如何避免給藥錯誤

藥物療法是一個復(fù)雜的、涉及多方面領(lǐng)域的嚴(yán)肅工作，給藥是藥物療法具體執(zhí)行過程的綜合，包括藥物的給藥方案、具體的給藥技巧、評價給藥的結(jié)果。護(hù)理人員在給藥過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守安全給藥的原則，同時參與病區(qū)的藥物管理，掌握正確的用藥方法與技術(shù)，促進(jìn)藥物療效的發(fā)揮，指導(dǎo)病員正確用藥。護(hù)士在執(zhí)行藥物療法中的角色和自職責(zé)給藥是非獨(dú)立性的護(hù)理操作，必須由醫(yī)囑做為依據(jù)。醫(yī)生按規(guī)定將醫(yī)囑書寫在醫(yī)囑單上，且由醫(yī)生簽名后方能生效。緊急情況下，護(hù)士可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但醫(yī)生要在6小時內(nèi)不寫醫(yī)囑內(nèi)容，并簽字。護(hù)士應(yīng)具有一定的藥理知識，熟悉臨床常用藥品的作用、不良反應(yīng)、用法、配伍禁忌、中毒表現(xiàn)及處置辦法，方能準(zhǔn)確根據(jù)醫(yī)囑給藥。對醫(yī)囑或藥物有疑問時，護(hù)士有責(zé)任對醫(yī)囑質(zhì)疑，不可盲目執(zhí)行，也不得擅自更改醫(yī)囑。（一）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度①根據(jù)醫(yī)囑給藥②嚴(yán)格落實(shí)查對制度八對

三查操作前操作中操作后床號姓名藥名濃度劑量用法時間有效期住院號、年齡、性別③及時用藥，五準(zhǔn)：給藥時間、給藥途徑、藥物劑量、藥物濃度、病員的準(zhǔn)確嚴(yán)格執(zhí)行查對制度綜合考慮藥物的特效性和人體的整理節(jié)奏，合理安排給藥次數(shù)和時間，恰當(dāng)選擇給藥途徑和方法，熟練運(yùn)用給藥技術(shù)，確保用藥安全、有效。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，用藥欠須了解患者的用藥史、過敏史、家族史，并按照要求作過敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果陰性方可使用。備好藥物應(yīng)及時分發(fā)或使用，避免藥液