腎衰竭病人的護(hù)理（內(nèi)科護(hù)理課件）

1.支腎衰竭的病因和治療原則。2.應(yīng)用護(hù)理程序?qū)δI衰竭病人實(shí)施整體護(hù)理。3.為腎衰竭病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)任務(wù)

腎衰竭是指各種腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或全部喪失的一種病理狀態(tài)。

按疾病的發(fā)展急緩可分為急性腎衰竭和慢性腎衰竭。慢性腎衰竭目錄

CONTENTS概述護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育

慢性腎衰竭指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾?。I實(shí)質(zhì)）引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床綜合征。

主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝廢物的潴留，水、電介質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以至于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝廢物的潴留，水、電介質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以至于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

GFRScrBUN癥狀腎功能代償期50~80正常正常無腎功能失代償期25~50升高<450升高常無腎衰竭期10~25450~707升高有尿毒癥期<10>707升高有，較重病因原發(fā)性腎臟疾病慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等繼發(fā)性腎臟疾病糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病梗阻性腎臟疾病尿路結(jié)石、前列腺肥大等腎小管高代謝學(xué)說高灌注高壓力高濾過腎小管重吸收功能增加矯枉失衡學(xué)說腎功能不全尿磷排出血磷血鈣甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌PTC）腎性骨病、尿路結(jié)石、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)降低腎臟代謝排泄功能下降：水電解質(zhì)酸堿失衡尿毒癥毒素

腎臟內(nèi)分泌功能障礙：EPO減少等水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水腫或脫水高鉀或低鉀代謝性酸中毒高磷與低鈣心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1、高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。

2、心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

3、尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。4、血管鈣化和動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

呼吸系統(tǒng)癥狀1、呼吸困難（Kussmaul’s大口呼吸）原因：酸中毒2、肺水腫（尿毒癥肺）：能平臥的呼吸困難，咳，喘原因：①少尿，無尿，體內(nèi)水鈉過多潴留

②毒性產(chǎn)物潴留，對肺毛細(xì)血管刺激，通透性↑③低蛋白血癥，血漿滲透壓↓/肺循環(huán)壓力↑3、炎癥：支氣管炎、肺炎、胸膜炎原因：①毒性物質(zhì)的刺激

②免疫功能低下，繼發(fā)感染消化系統(tǒng)癥狀食欲不振是最常見和最早期表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉晚期呼出氣體有尿味，口腔炎、口腔黏膜潰瘍腎性貧血常見，往往是腎功能失代償?shù)臉?biāo)志之一,常與腎功能損害的程度相一致.原因：

1、腎臟分泌促紅素，絕對或相對不足

2、體內(nèi)存在紅細(xì)胞生成的抑制因子

3、代謝產(chǎn)物、毒物對RBC的破壞，抑制其成熟，壽命縮短

腎性貧血常見，往往是腎功能失代償?shù)臉?biāo)志之一,常與腎功能損害的程度相一致.原因：

4、造血原料的不足，葉酸、VitB12、蛋白質(zhì)的缺乏

5、反復(fù)的出血，RBC的丟失

血液系統(tǒng)其它表現(xiàn)1、出血傾向：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等，重者發(fā)生胃腸道出血、腦出血；2、白細(xì)胞異常：數(shù)目減少或功能異常。神經(jīng)肌肉癥狀1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)早期：疲乏、體弱、乏力；頭痛、頭昏；后期：（興奮）煩躁、失眠、興奮→驚厥、抽搐、記憶力↓、智力↓（抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷→昏迷原因：腦水腫、腦出血；酸中毒、電解質(zhì)紊亂等神經(jīng)肌肉癥狀2、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變：尿毒癥神經(jīng)炎特點(diǎn)：（1）肢體對稱性，緩慢進(jìn)行性（2）先下肢后上肢，先遠(yuǎn)端后近端（3）先感覺后運(yùn)動表現(xiàn)：下肢末端、麻木、感覺異常、過敏、遲鈍、肢體乏力、腱反射↓、嚴(yán)重時(shí)肢體活動無力檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度↓原因：代謝毒物潴留，尤其是中分子物質(zhì)1、頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。2、尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。皮膚癥狀內(nèi)分泌功能紊亂腎臟本身內(nèi)分泌激素異常：EPO減少其他內(nèi)分泌紊亂：雌雄激素下降，催乳素、黃體生成素水平升高，甲狀旁腺功能亢進(jìn)。腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。骨骼癥狀代謝失調(diào)

①體溫過低，BMR下降，

②碳水化合物代謝異常，

③高尿酸血癥，

④脂代謝異常易并發(fā)感染其它表現(xiàn)其它表現(xiàn)皮膚癥狀1、頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。2、尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。血生化檢查尿液檢查腎功能檢查血常規(guī)檢查Hb＜80g／L血小板功能障礙；血沉加快Ccr降低，Scr和BUN升高蛋白尿、尿RBC、WBC陽性顆粒和蠟樣管型飲食治療目的：治療基礎(chǔ)病和腎衰惡化的因素，延緩慢腎衰的發(fā)展。

對癥處理替代治療飲食治療個(gè)體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生1、限制蛋白飲食：蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整

①量：GFR10～20：0.6g/kg.d5～10：0.4g/kg.d<5：0.3g/kg.d

飲食治療個(gè)體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生1、限制蛋白飲食：蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整

②高質(zhì)量：以動物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制劑，以長期維持較好營養(yǎng)。

飲食治療2、高熱量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等3、注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸飲食治療4、其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水。并發(fā)癥的治療1、水、電酸堿失衡：高鉀血癥：

①判斷高鉀原因：尿少、酸中毒、藥物、攝入過多等

②中度升高，首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入

③K+＞6.5mmol/L，可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理：

并發(fā)癥的治療

1、水、電酸堿失衡：（4）高鉀血癥：③K+＞6.5mmol/L，可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理：心電監(jiān)護(hù)首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注；繼之用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完；然后用50%GS50～100ml/加胰島素6～12u靜滴；離子交換樹脂口服經(jīng)上述處理后應(yīng)即作透析（是最有效的療法）較差較好社會、經(jīng)濟(jì)條件差（無法建立血管通路）好肢體血管條件有出血傾向、凝血障礙無出血傾向、凝血障礙血液學(xué)情況差，有嚴(yán)重器質(zhì)性損害好，無嚴(yán)重器質(zhì)性損害心血管狀況年老年齡較輕年齡PDHD血透、腹透的選擇急性腎衰竭目錄

CONTENTS概述護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育

由多種病因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)迅速減退，以突然少尿或無尿，進(jìn)行性血肌酐、尿素氮升高，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，各系統(tǒng)并發(fā)癥為表現(xiàn)的臨床綜合征。病因腎前性血容量不足、循環(huán)衰竭腎后性

梗阻、外傷等腎性急性腎小管壞死(ATN)最常見類型

一、腎毒性

(一)抗菌素：氨基糖苷類(70%)，磺胺類，兩性霉素B，環(huán)孢素A等。

(二)化學(xué)毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有機(jī)溶劑。

(三)生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等。

二、腎缺血：為ATN常見原因

(一)休克

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷

2、外科大手術(shù)

3、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血

4、嚴(yán)重感染，循環(huán)功能衰竭

(二)細(xì)胞外液容量下降嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）

發(fā)病機(jī)理：病因不同，其始動機(jī)制及發(fā)展因素不同，多有基礎(chǔ)疾病或缺血參與。缺血引起可能機(jī)制：腎血流動力學(xué)異常腎血流下降，腎內(nèi)血流重新分布：皮質(zhì)↓

髓質(zhì)↑→腎單位缺血。

小管上皮細(xì)胞壞死、脫落形成管型，小管腔堵塞壓力↑1、小球?yàn)V過率↓2、小管腔液體返滲入間質(zhì)→間質(zhì)水腫→

加重缺血

起病急，全身癥狀明顯。典型臨床過程分三期。一、起始期原發(fā)病表現(xiàn)（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）。未見腎實(shí)質(zhì)損傷，此期課預(yù)防。

二、維持期（少尿期）一般7~14天，少數(shù)<7天或>4周。尿量<400ml/d。出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)（一）全身各系統(tǒng)癥狀：1、消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、納差、腹脹、出血2、呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽、咳痰、憋氣3、循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心衰、肺水腫

4、神經(jīng)系統(tǒng)：意識不清、昏迷、譫妄、抽搐5、血液系統(tǒng)：出血傾向、DIC6、感染：是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見死因。7、多器官功能衰竭：死亡率高。并發(fā)感染是主要死亡原因之一（二）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、高鉀血癥：最嚴(yán)重并發(fā)癥之一原因(1)尿鉀排出減少(2)高分解代射(3)酸中毒(4)擠壓傷、肌肉壞死(5)攝入含鉀高食物(6)輸血(7)某些藥物（二）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、高鉀血癥：表現(xiàn)：早期：無特征性表現(xiàn)后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。

（二）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2、代謝性酸中毒：原因：(1)酸性代謝產(chǎn)物生成增多。(2)酸性代謝產(chǎn)物排出減少：小管損傷，泌H和保堿能力下降。表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸急促、惡心、嘔吐、心律失常。（二）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)3、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：

4、機(jī)體水潴留：腦水腫（二）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

5、低鈉和低氯血癥

6、低鈣與高磷血癥

三、恢復(fù)期：小管細(xì)胞再生/修復(fù)/恢復(fù)

(一)尿量增多，3000ml---5000ml/d以上持續(xù)1---3周，以后尿量慢慢正常。

(二)多尿早期可有高鉀，Cr、BUN↑

多尿晚期低鉀、低鈉、失水。

(三)各種并發(fā)癥仍可存在。

(四)小球?yàn)V過功能比小管功能恢復(fù)快。

(五)少數(shù)腎功能損傷嚴(yán)重，可致永久性損害。一、血液檢查：(一)血常規(guī)：貧血(二)血生化測定：1、肌酐升高>44.2------88.4μmol/L2、高血鉀>5.5mmol/L------少尿3、低血鉀<3.5mmol/L------多尿4、低血鈉<130mmol/L------稀釋性5、低血鈣、低血PH值6、高血磷、鎂

二、尿液檢查：(一)尿量和比重：<1.015(二)尿滲透壓：<350mOsm/L(三)尿常規(guī)分析：蛋白、紅、白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞/顆粒管型。(四)尿其他指標(biāo)測定：1、尿鈉含量高：20～60mmol/L2、濾過鈉分?jǐn)?shù)：>13、腎衰指數(shù)：>1

三、影像學(xué)檢查：超聲，CT，X線（平片/IVP)，放射性核素四、腎活檢：診斷和鑒別診斷起始期持續(xù)期恢復(fù)期

起始期

糾正可逆的病因，預(yù)防腎繼續(xù)損傷(一)補(bǔ)足血容量(輸液、血漿、輸血、白蛋白等)，抗休克，治療心衰。(二)控制感染。(三)清除腎毒性物質(zhì)(高鈣、高尿酸、肌紅蛋白、血紅蛋白等)。(四)避免使用腎毒性藥物。

起始期維持期恢復(fù)期維持期一、維持體液平衡：以“量出為入”原則補(bǔ)液。每日補(bǔ)液量(ml)＝顯性失水＋500ml有發(fā)熱，體溫每升高1°C增加100~300ml/d。

起始期維持期恢復(fù)期二、高鉀血癥治療：(一)限制鉀攝入。(二)鈉型離子交換樹脂口服。(三)10%葡萄糖酸鈣10---20ml稀釋后靜脈注射。(四)5%碳酸氫鈉(或11.2%乳酸鈉)100---200ml靜脈滴注。(五)葡萄糖/胰島素緩慢靜脈滴注。(六)透析療法。起始期維持期恢復(fù)期

三、透析療法：(一)透析治療目的：1、清除體內(nèi)過多水分、毒物。2、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥。3、有利于腎臟損傷的修復(fù)和再生。4、利于補(bǔ)充足夠營養(yǎng)。

起始期維持期恢復(fù)期

(二)透析方法：

1、血液透析：高分解代謝。

2、腹膜透析：血流動力學(xué)不穩(wěn)。

3、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：多器官功能衰竭。

起始期維持期恢復(fù)期

感染：抗生素使用（無毒或低毒，藥敏，劑量調(diào)整）。心衰：多為水鈉潴留所致

1、藥物治療效果差。

2、擴(kuò)張血管為主，尤以靜脈。