美麗計劃公益救助申請表

/2美麗計劃公益救助申請表申請人戶籍所在地：?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）縣（縣級市）街道/鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）一、申請人基本信息姓名性別年齡月收入現(xiàn)居住地址身份證號碼聯(lián)系電話家庭成員簡況姓名與申請人關(guān)系工作單位/收入來源/在讀學(xué)校月收入（元）家庭困難類型

（需提供證明）¨低保戶¨建檔立卡脫貧戶¨五保戶¨其他家庭困難情況說明：（從家庭人口、身體健康、工作收入、重大事故等方面進行描述）二、申請人病情（需提供患處照片）病癥類型

（可多選）¨小耳畸形¨唇腭裂/腭裂¨唇腭繼發(fā)唇鼻畸形¨黑毛痣

¨鼻畸形¨頭面部疤痕¨軀干疤痕¨四肢疤痕

¨體表腫物¨其他（請寫明）患病原因¨先天¨意外（需填寫患病經(jīng)過）患病經(jīng)過：（從患病時間、患病地點、如何患病、確診醫(yī)院等方面進行描述）醫(yī)保類型¨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險¨城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險¨其它三、申請理由（從家庭情況、患者個人原因、病癥帶來的影響、求醫(yī)情況、經(jīng)濟情況等方面進行描述）本人聲明：以上內(nèi)容全部屬實。申請人/監(jiān)護人簽字并按手?。耗暝氯栈饡徍瞬⒓由w公章：年月日（申請人的治療方案及預(yù)算、項目評審意見附后）知情同意書受助人自愿申請并同意接受xxx公益基金會“xxx美麗計劃”公益救助項目的資助，受助人承諾在申請救助過程中及按照本同意書提供的信息、文件、資料均為受助人的真實信息，如因信息不實引起的一切責(zé)任由受助人承擔(dān)（受助人年滿18周歲無需填寫監(jiān)護人信息）。受助人受助人：身份證號：受助人/監(jiān)護人聯(lián)系方式：救助病癥：監(jiān)護人：身份證號：與受助人關(guān)系：受助人知悉并確認以下內(nèi)容：“xxx美麗計劃”公益救助項目為醫(yī)療救助項目，受助人在接受救助前已確認并認可治療方案，知曉可能產(chǎn)生的手術(shù)感染、麻醉意外等不良后果和技術(shù)風(fēng)險?！皒xx美麗計劃”資助受助人救助病癥的必要醫(yī)療費用，受助人確認并知悉本次申請的救助額度以及救助范圍，超出救助額度的醫(yī)療費用由受助人自行承擔(dān)。救助期間，需聽從醫(yī)院的治療安排，若發(fā)生任何爭議性情況，可協(xié)商解決，協(xié)商未果，醫(yī)院有權(quán)終止本次治療，項目組將停止本次醫(yī)療救助。受助人在申請時提供的相應(yīng)申請信息需真實有效，若經(jīng)核查信息不實，項目組將調(diào)整資助額度或終止救助，救助費用由受助人自行承擔(dān)，已支付救助費用的，有權(quán)向受助人追償。受助人向xxx公益基金會授權(quán)以下內(nèi)容：在“xxx美麗計劃”公益項目傳播中，無地域限制的免費使用受助人的申請救助時提供的文件資料（包括但不限于申請資料、基本信息、救助項目信息、救助效果等內(nèi)容）及受助者肖像，期限為自授權(quán)之日起五年。受助人已充分閱讀本知情同意書的內(nèi)容，確切理解上述內(nèi)容及法律含義，并自愿簽字遵守。受助人簽字（并按手?。罕O(jiān)護人/代表簽字（并按手?。耗暝氯召Y助協(xié)議書甲方：xxx公益基金會乙方：身份證號碼：根據(jù)《中華人民共和國公益事業(yè)捐贈法》、《中華人民共和國民法典》、《基金會管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲方資助乙方在醫(yī)院（以下簡稱“治療醫(yī)院”）治療的醫(yī)療費用,并將全部善款撥付至乙方治療醫(yī)院銀行賬戶，用于乙方醫(yī)療費用。一、協(xié)議內(nèi)容甲方堅持“透明規(guī)范”、“尊重捐贈人意愿”等基本工作原則，原則上決定將資助乙方元，善款撥付至乙方治療醫(yī)院以下銀行賬戶，用于乙方醫(yī)療費用。（下為醫(yī)院賬戶信息，請勿填寫個人賬戶信息）賬戶名稱：賬號：開戶行：二、撥款方式協(xié)議簽訂后，乙方按照甲方要求提供申報材料，并簽訂資助協(xié)議及確認書，甲方審核通過后，將善款撥付至治療醫(yī)院賬戶。三、甲方的權(quán)利和義務(wù)1、甲方有權(quán)向乙方查詢醫(yī)療救助情況。2、甲方善款應(yīng)全部用于乙方醫(yī)療費用。3、甲方有權(quán)采用乙方提供的申請資料、圖片等內(nèi)容進行公益?zhèn)鞑ァ?、乙方若提供虛假材料、隱瞞個人真實信息，或不配合提供治療憑證時，甲方有權(quán)拒絕后續(xù)資助。四、乙方的權(quán)利和義務(wù)1、乙方保證所有善款用于乙方醫(yī)療費用，及時向甲方反饋醫(yī)療救助情況。2、若通過甲方捐款的捐贈人，經(jīng)甲方確認其捐贈人身份后，捐贈人向乙方詢問善款的使用情況，乙方應(yīng)積極配合。3、乙方應(yīng)于當(dāng)期治療結(jié)束后十五個工作日內(nèi)，向甲方提供相應(yīng)的治療憑證，包括但不限于：費用清單、發(fā)票、病歷等。當(dāng)實際資助金額小于實際醫(yī)療費用的50%時，乙方需向甲方提供治療憑證復(fù)印件；當(dāng)實際資助金額大于等于實際醫(yī)療費用的50%時，乙方需向甲方提供治療憑證原件。4、乙方保證向甲方提供的一切信息、材料、治療憑證等均為真實有效的，否則甲方有權(quán)拒絕后續(xù)資助。五、爭議解決1、本協(xié)議經(jīng)甲方蓋章、乙方（不滿18歲由其監(jiān)護人簽署）簽章之日起生效，受中華人民共和國有關(guān)法律的管轄和保護。2、因本協(xié)議的履行等相關(guān)原因發(fā)生的糾紛，由甲、乙雙方友好協(xié)商解決。3、資助金額，原則上不超出本次申請的資助金額。4、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方：（蓋章）乙方：（簽名摁手?。┐恚海ê灻羰钟。┖炗喨掌冢耗暝潞炗喨掌冢耗暝录彝デ闆r證明茲有我轄區(qū)省市縣村/居民，姓名性別民族，身份證號其父親姓名，身份證號其母親姓名，身份證號其配偶姓名，身份證號因家庭成員（可多選）：¨患有疾病¨殘疾¨缺乏勞動力¨遭遇重大變故，導(dǎo)致家庭困難。困難類型：¨低保戶¨建檔立卡脫貧戶¨五保戶¨其他低收入家庭。家庭主要收入來源為：¨務(wù)農(nóng)¨務(wù)工¨個體戶經(jīng)營