股骨頭缺血性壞死護(hù)理查房

股骨頭缺血性壞死

第一頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。全身骨骼解剖圖（前面觀）第二頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。第三頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。定義股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。第四頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng)第五頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。病因及危險因素（一）病因通常將病因分成兩大類：

（1）創(chuàng)傷性，主要由股骨頸骨折，髖脫位等造成。

（2）非創(chuàng)傷性，以皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用和酒精中毒性較多見。這些病因的共同特點(diǎn)是損害了股骨頭的血液循環(huán)。

第六頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。股骨頭缺血性壞死發(fā)病機(jī)制

骨壞死的發(fā)病機(jī)理不十分清楚，可能的因素有：（1）骨細(xì)胞因素（2）動脈因素（3）靜脈因素（4）骨內(nèi)血管外因素（5）神經(jīng)血管因素第七頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。(二)臨床表現(xiàn)1．疼痛

是最早出現(xiàn)的癥狀，而且每個患者均會出現(xiàn)。但疼痛的性質(zhì)、程度和疼痛出現(xiàn)的時間、部位可因人、因不同病因及病變的不同階段有很大差異。疼痛的出現(xiàn)往往提示股骨頭壞死已有一段時間。第八頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。1．疼痛

股骨頸骨折愈合后，發(fā)生股骨頭缺血性壞死，初起疼痛多不嚴(yán)重，僅為酸痛不適，活動后加重，休息后減輕。疼痛出現(xiàn)的時間大多在傷后1-3年。若疼痛突然加重，常提示發(fā)生了塌陷。第九頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。1．疼痛

激素性壞死的疼痛多數(shù)較嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)靜息痛，需服止痛藥方能緩解。有的因疼痛出現(xiàn)內(nèi)收肌、髂腰肌等痙攣，致使行動十分困難。一般經(jīng)過數(shù)周到數(shù)月時間，疼痛逐漸緩解。若是雙側(cè)病變，病變嚴(yán)重例先發(fā)生疼痛，兩側(cè)相隔時間一般為數(shù)月至1年左有，此后疼痛可交替出現(xiàn)。疼痛出現(xiàn)的時間，多在服用激素后半年至1年之間。第十頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。

1．疼痛

酒精中毒性壞死的疼痛程度，介于創(chuàng)傷性與激素性之間。疼痛出現(xiàn)時間難以確定?；颊叽蠖嘤?0年以上飲酒史。可能由于長期飲酒，對初次疼痛的印象因不敏感而模糊。疼痛的部位可在髖部，特別是內(nèi)收肌起點(diǎn)處，也可在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。部分患者因表現(xiàn)為臀部或下腰部疼痛，而誤診為腰椎間盤突出癥或坐骨神經(jīng)炎，而作椎間盤摘除術(shù)，或反覆作驟部局部封閉。這必須仔細(xì)加以區(qū)別。第十一頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。1．疼痛

病變晚期發(fā)生髖關(guān)節(jié)退行性改變，疼痛與骨性關(guān)節(jié)病相似。第十二頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。(二)臨床表現(xiàn)2．跛行

一般與疼痛同時出現(xiàn)，早期為痛性跛行。后期可因單側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而呈單側(cè)搖擺跛行，雙側(cè)病變晚期可呈“鴨步”。若因單側(cè)期關(guān)節(jié)屈曲位攣縮，可出現(xiàn)單側(cè)屈髖、屈膝、垂足的步態(tài)。

3.功能障礙

早期髖關(guān)節(jié)活動正?；騼H有外展、內(nèi)收輕度受限，隨著病情發(fā)展，髖關(guān)節(jié)活動受限明顯。嚴(yán)重者髖關(guān)節(jié)功能完全喪失，甚至臥床。第十三頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。(二)臨床表現(xiàn)4．體征

可見雙下肢不等長，患髖周圍肌肉及股肌萎縮。因髖關(guān)節(jié)屈曲畸形而出現(xiàn)托馬征陽性。因股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)半脫位致臀中肌無力和疼痛，而出現(xiàn)屈德倫堡(Trendelenburg)征陽性。第十四頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。診斷小結(jié)病史：髖部創(chuàng)傷、嗜酒、服用激素等癥狀：疼痛、跛行、功能障礙體征：患肢短縮，肌肉萎縮。

第十五頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。

麥考(Marcus)分期較適合于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死。

I期超微結(jié)構(gòu)變異期臨床上伴有或不伴有局限性的輕微髖痛（負(fù)重時加重）和輕微的髖關(guān)節(jié)活動受限（以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)）。X線顯示：股骨頭承載系統(tǒng)中的骨小梁結(jié)構(gòu)排列紊亂、斷裂，出現(xiàn)股骨頭邊緣毛糙，可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。第十六頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。麥考(Marcus)分期

II期有感期臨床伴有疼痛明顯、髖關(guān)節(jié)活動輕微受限等，比I期加重。X線顯示：股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，囊變區(qū)周圍的環(huán)區(qū)密度不均。骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂、稀疏或模糊、部分壞死，關(guān)節(jié)間隙正常?？沙霈F(xiàn)細(xì)小的塌陷，塌陷面積可在10-30%。第十七頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。III期

壞死期臨床上表現(xiàn)為疼痛、間歇性的跛行、髖關(guān)節(jié)活動受限、患肢有不同程度的縮短等。X線顯示：股骨頭形態(tài)改變（邊緣不完整、蟲蝕狀或扁平等形狀），塌陷在2mm以內(nèi)。骨小梁部分結(jié)構(gòu)消失，骨密度不均勻，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。也可有骨贅骨的形成。第十八頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。麥考(Marcus)分期IV期致殘期臨床上表現(xiàn)為疼痛多緩解或消失、關(guān)節(jié)功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或半脫位，患肢膝關(guān)節(jié)功能活動受限，甚至肌肉萎縮。X線顯示：股骨頭的形態(tài)、結(jié)構(gòu)明顯改變（大面積不規(guī)則塌陷或變平），塌陷大于2mm。骨小梁結(jié)構(gòu)變異，有半月征。有死骨形成，關(guān)節(jié)間隙變窄。第十九頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。輔助檢查：X線檢查

X線片是本病診斷、分期的主要手段與依據(jù)，要求拍攝高質(zhì)量的雙髖正位和蛙式位或側(cè)位X線片，必要時攝斷層片。根據(jù)X線片有多種分期方法，現(xiàn)介紹目前臨床上較常用的兩種分期方法。第二十頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。

磁共振成像(MRI)

MRI可在發(fā)生骨壞死后3—5天發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，是國際上公認(rèn)的早期診斷股骨頭缺血壞死的“金標(biāo)準(zhǔn)”，準(zhǔn)確率可達(dá)99%。第二十一頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。五、治療

要根據(jù)股骨頭壞死的病期。早期（Ⅰ期及部分Ⅱ期）病人可接受非手術(shù)治療（藥物治療、高頻磁場、體外震波、高壓氧、保護(hù)性負(fù)重）。中、晚期（Ⅱ期以上）的病人應(yīng)接受手術(shù)治療，（髓芯減壓、自體骨髓干細(xì)胞移植、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)、截骨術(shù)、血管介入、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）第二十二頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。非手術(shù)治療常用的方法有：藥物治療、高頻磁療、體外震波、高壓氧和保護(hù)性負(fù)重等，此對I期甚至II期可以試用。壞死面積大于30%應(yīng)密切觀察。第二十三頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。藥物治療以下幾類：

改善局部血循環(huán)的藥物：靶向前列腺素E（抗凝藥物：低分子肝素（速避林）

降脂藥：他汀類降脂藥

抗骨質(zhì)疏松藥：阿侖磷酸鈉（密固達(dá)）其它藥物：保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨類藥物（維骨力）第二十四頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。高頻磁場：磁療對促進(jìn)骨折愈合是一種行之有效的治療方法，其機(jī)制可能是改善局部血微循環(huán)，通過體液免疫積聚骨生長因子，提高成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨折愈合。高頻螺旋磁用于股骨頭壞死的治療，可改善微循環(huán)，促進(jìn)血管向壞死灶長入，對緩解疼痛癥狀有較好的療效，可作為治療早期股骨頭壞死的輔助手段。

第二十五頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。體外震波：目前在臨床上主要應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)結(jié)石的體外碎石。近年來將其應(yīng)用于治療早期股骨頭壞死，利用其可將股骨頭壞死灶邊緣的硬化帶造成微骨折的特點(diǎn)，消除硬化帶對壞死灶修復(fù)血管長入的阻擋作用，從而促進(jìn)修復(fù)。第二十六頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。高壓氧：以色列學(xué)者報道，用高壓氧療法治療I期股骨頭缺血壞死，患者在高壓氧艙內(nèi)用面罩吸入100%氧氣，在2～2.4個大氣壓下持續(xù)90分鐘／每日，每周6次，共治療100次。81%的I期股骨頭缺血壞死患者經(jīng)高壓氧治療后MRI恢復(fù)正常，未經(jīng)高壓氧治療的患者只有17%恢復(fù)，因而認(rèn)為高壓氧可有效治療I期股骨頭缺血壞死。

第二十七頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。保護(hù)性負(fù)重：扶拐行走是否可有效避免早期壞死股骨頭塌陷尚有爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為扶拐行走對股骨頭有一定的保護(hù)作用，故多主張患者扶雙拐行走，但不主張用輪椅，因?yàn)榭砂l(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松。第二十八頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。保存股骨頭的手術(shù)治療，簡稱保髖治療

對于骨壞死已進(jìn)入II期壞死面積大于30%者，非手術(shù)治療的療效是不好的，此時應(yīng)采取保存股骨頭手術(shù)，可望取得良好療效。第二十九頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。髓芯減壓術(shù)

治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死作用主要有兩方面：(1)降低骨內(nèi)壓，阻止病程進(jìn)一步發(fā)展。(2)促進(jìn)血管再生，促進(jìn)股骨頭修復(fù)。要提高其療效應(yīng)從兩方面入手：(1)提高早期ANFH的診斷率，在骨發(fā)生壞死以前的骨髓水腫階段及骨內(nèi)壓增高開始階段即行中心減壓術(shù)，阻斷病變進(jìn)一步發(fā)展。(2)髓芯減壓術(shù)可刺激血管再生，若能結(jié)合其他促進(jìn)股骨頭隧道內(nèi)血管再生及骨形成的治療，必將加快股骨頭的修復(fù)，提高療效并擴(kuò)大適應(yīng)證。

第三十頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。髓芯減壓+鉭棒植入術(shù)第三十一頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。截骨術(shù)：對部分年輕患者（小于45歲），壞死灶位于負(fù)重區(qū)，而非負(fù)重區(qū)無骨壞死，則可通過經(jīng)股骨粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)或內(nèi)翻與外翻截骨術(shù)，使壞死灶移至非負(fù)重區(qū)，而將正常軟骨面轉(zhuǎn)至負(fù)重區(qū)，以保護(hù)股骨頭不塌陷。此類手術(shù)的要求使關(guān)節(jié)活動度較好，醫(yī)師有經(jīng)驗(yàn)，才能取得較好療效。

第三十二頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。終極治療方法人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：全表面置換成形術(shù)有限股骨頭表面置換術(shù)雙極頭半關(guān)節(jié)成形術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

第三十三頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。雙極頭半關(guān)節(jié)成形術(shù)

第三十四頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。全表面置換成形術(shù)第三十五頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第三十六頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。病例匯報患者，竇再英，男，37歲因“右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限4年，加重2年”入院。否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院時查體：患者行走跛行步態(tài)；髖部無紅腫、瘢痕，臀部無皮膚皺褶；髖關(guān)節(jié)內(nèi)收攣縮/畸形；右側(cè)肢體短縮2cm。局部皮溫正常；兩側(cè)髂嵴對稱，無壓痛；無髖部包塊；足背動脈可觸及，皮膚感覺正常。動診和量診：髖關(guān)節(jié)后伸、前屈90°、內(nèi)收、外展均明顯第三十七頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。病例匯報

骨盆正位示：右側(cè)股骨頭壞死。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及化驗(yàn)，患者于2016年1月15日在硬膜外麻醉下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后安返病房，給予去枕平臥位，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧，遵醫(yī)囑給予抗感染、抗凝、對癥治療。第三十八頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。術(shù)前護(hù)理（1）心理指導(dǎo)：

充分做好患者的心理疏導(dǎo)，耐心的向患者介紹手術(shù)的必要性及手術(shù)的大致過程。介紹手術(shù)成功的病例，消除患者緊張焦慮恐懼心理，增強(qiáng)患者的治療信心，使患者積極配合手術(shù)。（2）臥床休息，減輕身體重量對髖關(guān)節(jié)的壓迫，是緩解疼痛的有效方法（3）戒煙酒，防止術(shù)后肺部感染，排痰困難（4）皮膚準(zhǔn)備：患側(cè)臀部術(shù)前3天禁止肌肉注射。第三十九頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。術(shù)前護(hù)理（5）行為訓(xùn)練：

術(shù)前教會患者深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，教會患者行股四頭肌的等長收縮以及踝關(guān)節(jié)的主動活動。（6）術(shù)前1日準(zhǔn)備

常規(guī)準(zhǔn)備：備皮（以切口為中心，上下各20cm以上，包括會陰部），皮試，合血，術(shù)中用藥，片子，禁飲食（一般手術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲，以防止在麻醉手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐、誤吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外），病號服貼身穿物品準(zhǔn)備：T型鞋，枕頭第四十頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。術(shù)后護(hù)理臥位去枕平臥位6小時，將患肢抬高10°～20°，外展30°，患肢保持外展中立位，穿防旋鞋，防止外旋，避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、內(nèi)旋，雙腿間可夾一軟枕，并注意觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)。第四十一頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。術(shù)后護(hù)理飲食：術(shù)后禁飲食6h，6h后開始進(jìn)食，術(shù)后當(dāng)天可食清淡易消化食物，后逐漸增加營養(yǎng)，鼓勵患者多食高蛋白、高維生素的食物，多食新鮮水果及蔬菜，以利于身體康復(fù)。第四十二頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。術(shù)后護(hù)理生命體征的檢測：給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，特別注意有無心肺功能的異常，并注意病人意識、面色、皮膚粘膜改變情況，嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)、足趾活動，皮膚溫度及足部的感覺，如有異常，及時通知醫(yī)生及時處理。第四十三頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四分。術(shù)后護(hù)理引流管的護(hù)理：

妥善固定，并經(jīng)常擠壓，保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，如滲血較多要及時更換敷料。

觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，一般每日引流量不超過500ml，術(shù)后24h或8h引流血＜50ml時可拔除引流管，注意嚴(yán)格無菌操作。第四十四頁，編輯于星期日：十二點(diǎn)五十四