瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治課件

瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治進(jìn)展瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治一、前置胎盤：

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤邊緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。如果發(fā)生在孕28周前，則稱為胎盤前置狀態(tài)。

前置胎盤是孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是妊娠晚期出血的常見原因之一。近年來其發(fā)生率有上升趨勢。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治(一）前置胎盤、胎盤前置狀態(tài)的自然轉(zhuǎn)歸：B型超聲診斷前置胎盤時，必須注意妊娠周數(shù)。妊娠早期胎盤前置較為常見，妊娠中期胎盤占據(jù)子宮壁面積大，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機會較多；如妊娠晚期胎盤占據(jù)宮腔面積減少到1/3或1/4。另外隨著子宮下段形成及伸展，增加胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的距離，而可改變胎盤位置。故將妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，則稱為胎盤前置狀態(tài)。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治Muatafa等發(fā)現(xiàn)孕周胎盤邊緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口的比例孕11-14周42%孕20-24周3.9%孕足月1.9%瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治

（二）前置胎盤分類

根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)行分類。臨床上均依據(jù)處理前最后一次檢查結(jié)果來決定分類。胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治

二、胎盤植入

胎盤絨毛植入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，致使胎兒娩出后胎盤不剝離或部分剝離，或孕中、晚期、產(chǎn)時子宮穿孔破裂，引起致命性出血，多須以子宮切除挽救生命。

前置胎盤與胎盤植入存在大致相同的病因，與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、高齡等有關(guān)。創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷或者原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、萎縮，使底蛻膜部分或完全性缺乏，血供不通，為獲得足夠的營養(yǎng)，一方面胎盤面積擴張而延伸至子宮下段，甚至宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤；另一方面是前置胎盤附著于子宮下段，內(nèi)膜薄弱，絨毛增加侵入深度使之植入肌層，形成胎盤植入。

有研究報道有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤并發(fā)胎盤植入的風(fēng)險高達(dá)11%-24%。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治胎盤植入與剖宮產(chǎn)有關(guān)剖宮產(chǎn)次數(shù)胎盤植入發(fā)生率（%）0次剖宮產(chǎn)史3.31次剖宮產(chǎn)史242次剖宮產(chǎn)史473次及以上剖宮產(chǎn)史67瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治三、診斷

目前仍缺乏確切的產(chǎn)前診斷依據(jù)，因胎盤或絨毛植入過程中孕婦無任何臨床癥狀，診斷仍較困難。隨著產(chǎn)前保健對高風(fēng)險孕婦的重視及輔助檢查水平的提高，近50%的胎盤植入患者在產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治（一）臨床表現(xiàn)

前置胎盤典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)后無誘因、無痛性、反復(fù)陰道流血。其原因是在子宮下段形成過程中，附著于該處的胎盤由于不能相應(yīng)地延伸而剝離，致使血竇破裂出血。陰道流血遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型相關(guān)。

腹部檢查：子宮軟、輪廓清楚，無壓痛，大小與孕周相符，胎先露高浮，并易發(fā)胎位異常?？稍趷u骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治（二）輔助檢查1、血清學(xué)檢查

可作為篩查方法。（1）孕婦血清甲胎蛋白（AFP）檢測

胎盤植入使胎兒血中AFP直接進(jìn)入母血，故使母血清中AFP明顯升高。當(dāng)排除其他情況下應(yīng)考慮胎盤植入。（2）孕婦血清肌酸激酶（CK）檢測胎盤植入時由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層并破壞平滑肌細(xì)胞，從而使CK釋放入母血。瘢痕子宮妊娠或前置胎盤的孕婦血清CK升高應(yīng)考慮胎盤植入。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治2、影像學(xué)檢查

應(yīng)用超聲波及核磁共振檢查，大多

數(shù)胎盤附著異常可得到確診。（1）彩色多普勒

能夠發(fā)現(xiàn)整個胎盤與子宮肌層間

以及子宮漿膜層與膀胱間的血管分布情況，還可發(fā)現(xiàn)肌層豐富的血管網(wǎng)絡(luò)和靜脈池。因此，瘢痕子宮妊娠時，采用彩色多普勒超聲是診斷胎盤植入的常用輔助手段。（2）核磁共振成像（MRI）

組織分辨率高，對血流敏感，能夠清楚

觀察胎盤的情況。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治胎盤植入征象：上述征象雖不能明確診斷，但高度懷疑胎盤植入。大多數(shù)文獻(xiàn)報道，彩超診斷胎盤植入的特異度及敏感度＞85%，陰道超聲優(yōu)于腹部超聲。如檢查結(jié)果可疑時可考慮行MRI檢查。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治3、產(chǎn)時檢查

胎兒娩出后胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁相連，剝離困難。剝離后見到部分胎盤組織植入到子宮肌層內(nèi)。4、病理學(xué)檢查

病理學(xué)檢查不僅是胎盤植入的確診方法，還可判定植入性胎盤的類型。植入性胎盤的病理檢查主要表現(xiàn)為：可見絨毛與肌層間蛻膜發(fā)育不良或無蛻膜，絨毛與肌層直接接觸，或深入肌層，或穿透漿膜。

瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治四、治療

瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入的臨床處理非常棘手。

分娩時機和分娩方式顯得尤為重要。應(yīng)根據(jù)陰道出血量、孕周、期待治療的效果等綜合做出決定。如果分娩前已經(jīng)懷疑瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入，應(yīng)當(dāng)評估所在醫(yī)院是否能夠處理，否則應(yīng)將孕婦及時轉(zhuǎn)院。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治（一）期待療法

適用于妊娠＜36周、胎兒體重＜2300g、胎兒存活、子宮壁厚、陰道出血量不多及子宮無活動性出血，一般情況良好、無需緊急分娩的患者。

在保證孕婦安全的前提下積極治療，盡量延長孕周以提高新生兒存活率，降低新生兒病率。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治（二）終止妊娠指征（1）一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全時，無論孕周多少均應(yīng)考慮終止妊娠。（2）若妊娠晚期反復(fù)多次少量陰道出血，應(yīng)抓緊時間促進(jìn)胎肺成熟。與患者和家屬溝通，妊娠34-35周左右終止妊娠。（3）若孕期沒有陰道出血，超過妊娠36-38周后，胎兒已經(jīng)成熟，此時可入院進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行剖宮產(chǎn)。

擇期行剖宮產(chǎn)較繼續(xù)期待治療（可能發(fā)生大出血需急診手術(shù)）是更合適的選擇。瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入，孕周不宜超過40周。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治

首選剖宮產(chǎn)，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括人員和物質(zhì)準(zhǔn)備，指定有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生，做好醫(yī)患溝通，術(shù)前超聲確定胎盤的附著位置，積極糾正貧血和休克，充足備血。(1)建立良好的靜脈通道，選擇適宜的麻醉方法。

（三）分娩方式選擇瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治(2)切口的選擇

子宮切口的選擇應(yīng)根據(jù)胎盤附著的位置而定。無論選擇哪種切口，均應(yīng)盡量避開胎盤?！缣ケP附著于子宮下段后壁，選擇子宮下段橫切口；▲如胎盤附著于側(cè)壁，可選擇偏向?qū)?cè)的下段橫切口；▲如胎盤附著于下段的前壁，亦可做子宮下段橫切口，切口位置位于前次切口瘢痕上方，切口子宮肌壁，迅速胎盤打洞后破膜，快速娩出胎兒。如見血管怒張，做子宮切口時應(yīng)盡量避開，或可選擇子宮體部或子宮下段縱切口。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治(3)止血：胎兒娩出后，可聯(lián)合應(yīng)用縮宮素、米索前列醇、卡孕栓等加強宮縮。（四）胎盤植入處理：胎盤不剝離或徒手剝離部分或全部不能剝離，胎盤植入診斷明確，處理方案包括兩種：根治性手術(shù)、保守性手術(shù)。1.根治性手術(shù)：在剖宮產(chǎn)術(shù)中如出現(xiàn)大量出血，在輸血搶救休克的同時行子宮次全或全子宮切除術(shù)，迅速結(jié)扎止血。但應(yīng)掌握指征：(1)胎盤植入面積大，子宮壁薄，子宮收縮差，短時間內(nèi)出血量多。(2)胎盤植入在原切口瘢痕，數(shù)分鐘止血﹥2000ml者應(yīng)果斷進(jìn)行子宮切除術(shù)。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治(3)對于保守治療失敗者，應(yīng)及時行子宮切除術(shù)。(4)合并前置胎盤，宮頸局部出血不止者行全子宮切除術(shù)。(5)術(shù)前已明確為穿透性胎盤，且無生育要求者，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中切除子宮準(zhǔn)備，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。避免致命性大出血發(fā)生的同時又可降低子宮切除率，在一定程度上盡量保留生育能力。2.保守性手術(shù)治療：只能在產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進(jìn)行。(1)可局部切除植入的胎盤組織，用可吸收線8字縫扎開放的血竇，縫扎可經(jīng)宮腔的縫合，也可在子宮的漿膜面縫合對應(yīng)位置的子宮漿肌層。(2)切除植入的胎盤組織后，創(chuàng)面常止血困難，填塞宮紗可起到良好的止血效果，紗布必須填緊不留空隙，24-48h取出。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治(3)B-lynch縫合：經(jīng)典的B-lynch縫合可用于前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，目的是加強子宮收縮，閉合胎盤剝離面的開放血管。如果采用低位B-lynch縫合，縫合前分離下推膀胱反折腹膜，將子宮切口下緣的縫合進(jìn)針和出針點再下移2-3cm,這樣對前置胎盤剝離面止血效果會更好些。(4)活動性出血明顯，采用上述方法不能良好止血時，可行子宮動脈下行支、上行支或髂內(nèi)動脈結(jié)扎。(5)髂內(nèi)動脈栓塞：注入直徑2-3mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈，留于原位的胎盤組織壞死、脫落、吸收，栓塞劑可于2～3周后吸收，血管復(fù)通，亦可用選擇性子宮動脈栓塞的方法來減少術(shù)中出血。由于盆腔有豐富的側(cè)支循環(huán)，動脈栓塞可能失敗。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治（五）藥物治療

術(shù)中見胎盤植入面積小，沒有活動性出血，可將植入部分的胎盤留于原位，術(shù)后行藥物治療。（1）氨甲喋呤（MTX）抗葉酸類藥物，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。■MTX1mg/kg，靜滴，隔日1次，共4-6次；■MTX20mg肌注，1次/天，連續(xù)5-7天為一個療程。■如胎盤植入面積小，剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下局部注射MTX20-30mg，同時給予加強宮縮和預(yù)防感染，此法見效快，全身毒性小，對正常組織無損傷，短期內(nèi)可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治（2）5-氟尿嘧啶（5-FU）抗代謝類藥物

術(shù)中局部注射5-FU250-300mg?；蛟贐超引導(dǎo)下局部注射。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治（3）米非司酮

能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)其凋亡，是絨毛組織變性、壞死、吸收，還能刺激子宮蛻膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成前列腺素（PGS），并提高子宮對PGS的敏感性，加強宮縮，減少出血。用法：米非司酮50mg2次/天，口服，根據(jù)隨訪血HCG水平和超聲情況來決定用藥的時間和劑量。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治

保守治療的最大問題在于隨時可能發(fā)生致命性大出血或繼發(fā)嚴(yán)重的感染。因此，對于高?；颊邞?yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前討論、評估可能的風(fēng)險。保守療的結(jié)局包括：殘留胎盤組織吸收、自行排出、清宮術(shù)或鉗夾術(shù)、保守治療失敗而急診行子宮切除術(shù)。相對于等待胎盤組織吸收或自行排除，清宮術(shù)可以縮短病程，減少感染或大出血的風(fēng)險。清宮術(shù)時機的選擇主要視血HCG下降水平和超聲顯示胎盤級周邊有無血流。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治應(yīng)用超聲及核磁共振檢查，大多數(shù)胎盤附著異?？梢栽诋a(chǎn)前得到確診。B超檢查：超聲安全、準(zhǔn)確且無創(chuàng)，可清楚地顯示胎盤、子宮壁、胎先露和宮頸的位置，是評價胎盤狀況的理想工具，目前臨床上用于評估胎盤的超聲檢查包括經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）和腹部超聲檢查（TAS）。TVS是評估胎盤狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確性優(yōu)于TAS。近年來隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)通過TVS能準(zhǔn)確測量胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的距離，預(yù)測分娩時產(chǎn)前出血的發(fā)生概率及終止妊娠的方式。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治Oppenheimer等提出：

在孕36w后根據(jù)TVS測定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的距離對前置胎盤進(jìn)行分類的設(shè)想：該分類依賴于準(zhǔn)確的TVS檢查，對于前置胎盤處理方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。(1)胎盤邊緣-宮頸內(nèi)口＞20mm，不需要剖宮產(chǎn)。(2)胎盤邊緣-宮頸內(nèi)口11-20mm，分娩時發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機會都比較小。(3)胎盤邊緣-宮頸內(nèi)口0-10mm，分娩時發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機會都比較大。(4)胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。瘢痕子宮與前置胎盤合并胎盤植入診治TVS也是產(chǎn)前診斷胎盤植入的重要工具。

在孕18周前，TVS就可診斷出胎盤植入。胎盤植入超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)