外科護(hù)理（第3版）課件 第八章 外科感染病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing外科感染病人的護(hù)理外科感染（surgicalinfection）是指需要外科手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)或創(chuàng)傷后的感染。這類(lèi)感染臨床多見(jiàn)，需注意防治。外科感染的特點(diǎn)：1、常發(fā)生在創(chuàng)傷和手術(shù)后，與體表皮膚和黏膜完整性的破壞緊密關(guān)聯(lián)2、以內(nèi)源性感染為主，病原菌多來(lái)自人體的正常菌群3、外科感染多屬于混合感染4、局部表現(xiàn)突出，大多數(shù)不能自愈或單靠抗菌藥物治愈，常需要進(jìn)行外科處理，如引流、清創(chuàng)、切除，否則將繼續(xù)發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)危機(jī)生命按病菌種類(lèi)分類(lèi)：1.非特異性感染：nonspcificinfection（化膿性或一般性感染）常見(jiàn)致病菌：金葡菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等?？晒餐虏?。2.特異性感染：specificinfection指分類(lèi)一般性感染以外的細(xì)菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等外科感染的分類(lèi)按病情進(jìn)展分類(lèi)：1.急性感染：病變進(jìn)展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類(lèi)多屬此類(lèi)2.慢性感染：病變持續(xù)2個(gè)月以上。如結(jié)核3.亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來(lái)，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致外科感染的分類(lèi)其他分類(lèi)：按病原體入侵時(shí)間分：由傷口直接污染引起的感染為原發(fā)性感染(primaryinfection)；在傷口的愈合過(guò)程中發(fā)生的感染為繼發(fā)性感染（secondaryinfection）按病原菌來(lái)源：外源性感染；內(nèi)源性感染。按發(fā)生感染的條件分：通常條件下非致病菌或致病力低的病菌，由于數(shù)量多和毒力增大或機(jī)體免疫力下降而引起的感染為條件性感染，又稱機(jī)會(huì)性感染（opportunisticinfection）;在醫(yī)院內(nèi)因致病菌侵入人體引起的感染為醫(yī)院內(nèi)感染（nosocomialinfection）。外科感染的分類(lèi)（一）病菌的致病因素1、粘附因子、莢膜2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素（二）人體受感染的原因1、局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵管腔阻塞⑶血循障礙⑷先有其它病變2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS（三）條件因素：在人體局部或全身抗感染能力降低的條件下，原有的致病菌被抑制，但耐藥菌株如廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療感染的過(guò)程中，原有的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃色葡萄球菌或白色念珠菌等則大量繁殖可引起二重感染（superinfection），又稱為菌群交替癥。外科感染的病因外科感染病理與治療病變的演變：

1、炎癥局限化、吸收或形成膿腫

2、炎癥擴(kuò)散

3、轉(zhuǎn)為慢性炎癥治療(一)局部處理1、保護(hù)局部，避免擴(kuò)散。2、淺部：濕敷、理療、引流3、深部：手術(shù)切除(二)抗炎：根據(jù)菌種選擇(三)改善全身狀況淺部化膿性感染-癤單個(gè)毛囊及周?chē)M織的急性化膿性感染，金萄菌多見(jiàn)癤好發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頭、頸、面、背、會(huì)陰、小腿等處；局部皮膚擦傷、不清潔、皮脂過(guò)多是誘因。臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無(wú)頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出注意：面部危險(xiǎn)三角區(qū)的癤，如果處理不當(dāng)容易通過(guò)內(nèi)眥靜脈-眼靜脈-顱內(nèi)海綿竇-顱內(nèi)感染-死亡診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷呋喃西林、利凡諾濕紗條等。3.應(yīng)用抗生素（青霉素、新諾明等）。可在硬結(jié)頂部涂2％碘酒每日3～4次，也可用10％魚(yú)石脂軟膏，中藥拔毒膏外敷或濕熱敷治療指鄰近多個(gè)毛囊及周?chē)M織的急性化膿性感染，以金萄菌多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：中老年多見(jiàn)，尤其是糖尿病患者，好發(fā)于頸項(xiàng)、背等皮膚厚韌部。初起為紅腫，可見(jiàn)數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。癰預(yù)防：與癤同治療：

1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥（頭孢、青霉素）

2.局部處理：

A.初期可外敷(魚(yú)石脂、金黃散)；已有破潰者，可用八二丹摻入傷口中，外敷太乙膏。

B.如紅腫范圍大，中央部壞死組織多，或全身癥狀嚴(yán)重，應(yīng)作手術(shù)治療，但唇癰不宜采用。成膿后“十”字切開(kāi)癰的治療1、保持癤、癰周?chē)つw清潔、以防感染擴(kuò)散2、避免擠壓未成熟的癤癰或感染灶，尤其是“危險(xiǎn)三角”的癤。3、伴有全身反應(yīng)的病人，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入含豐富蛋白質(zhì)、能量和維生素的飲食，以提高人體抵抗力，促進(jìn)愈合。4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，癰的創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)更換敷料、清除壞死組織和膿液，可敷生肌散，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)5、膿腫切開(kāi)引流者，應(yīng)及時(shí)更換敷料，換藥，促進(jìn)切口愈合。6、預(yù)防膿毒癥癰的護(hù)理要點(diǎn)1、注意個(gè)人衛(wèi)生；2、保持皮膚清潔，尤其夏季，應(yīng)做到勤洗澡、勤更換內(nèi)衣、洗頭、理發(fā)、剪指甲，注意消毒剃刀等3、及時(shí)治療癤，防止感染擴(kuò)散，免疫力差的老年人及糖尿病病人尤應(yīng)注意防護(hù)。癰的健康指導(dǎo)指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見(jiàn)。致病菌釋放毒性強(qiáng)的溶血素、透明質(zhì)酸酶和鏈激酶等，加之受侵組織較疏松，感染擴(kuò)散迅速，不易局限；與周?chē)M織無(wú)明顯界限，感染灶附近淋巴結(jié)常受累，可導(dǎo)致明顯毒血癥。急性蜂窩織炎一般性皮下蜂窩織炎先有病損或感染，表皮發(fā)紅發(fā)熱，發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，中央部位呈暗紅色，邊緣稍淡。淋巴結(jié)腫大，病人常有畏寒發(fā)熱或全身不適。新生兒皮下壞疽背臀部多見(jiàn)，初起時(shí)皮膚發(fā)紅、觸之稍硬。病變范圍擴(kuò)大時(shí)，中心部分變暗變軟，皮膚與皮下組織分離，觸診時(shí)皮膚有浮動(dòng)感。皮膚壞死時(shí)膚色呈灰褐色或黑色，并可破潰。患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳、哭鬧不安或昏睡，老年人皮下壞疽背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動(dòng)感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎：小兒多見(jiàn)源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，病情甚為危急。患兒有高熱，呼吸急迫、吞咽困難、不能正常進(jìn)食；頜下、口底腫脹明顯，表皮僅有輕度紅熱；起源于面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重。蜂窩織炎的處理1、監(jiān)測(cè)體溫：對(duì)體溫較高這采取措施2、觀察呼吸：應(yīng)注意觀察病人有無(wú)呼吸費(fèi)力、困難、甚至窒息等癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理；警惕突發(fā)喉頭痙攣，并做好氣管插管等急救準(zhǔn)備。3、飲食和休息：4、病人患處制動(dòng)5、合理應(yīng)用抗生素：青霉素、苯唑西林等6、厭氧菌感染者，注意觀察3%雙氧水溶液沖洗創(chuàng)面和濕敷的效果。護(hù)理要點(diǎn)皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍、鼻竇炎等。臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見(jiàn)下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”治療：臥床休息，抬高患肢。局部用50%硫酸鎂溶液濕熱敷。全身應(yīng)用抗菌藥物，如青霉素靜脈滴注等。癥狀消失后繼續(xù)使用3-5天。丹毒丹毒絲蟲(chóng)病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫丹毒引發(fā)象皮腫象皮腫象皮腫鏈球菌金萄菌侵入淋巴流，發(fā)于各部位臨床表現(xiàn)：急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成

急性淋巴管炎：常見(jiàn)于四肢，以下肢最多見(jiàn)。淺層—紅絲疔；深層—條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時(shí)診治原發(fā)病急性淋巴管炎與淋巴結(jié)炎急性淋巴結(jié)炎1、肢體感染者，應(yīng)臥床休息，抬高患肢，適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。鼓勵(lì)病人經(jīng)常翻身，預(yù)防血栓性靜脈炎。2、注意保持個(gè)人衛(wèi)生；積極預(yù)防和處理原發(fā)病灶，如扁桃體炎、齲齒、手癬及足癬等。3、及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。護(hù)理要點(diǎn)手動(dòng)作靈活，有其獨(dú)特精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)。其特點(diǎn)有：1、掌面皮膚表皮層厚且角化明顯。2、手的掌面真皮與深層末節(jié)指骨骨膜，中、近節(jié)指節(jié)處腱鞘以及掌深筋膜之間，有垂直的纖維條索相連。3、神經(jīng)敏銳4、手背皮膚薄軟松弛，掌面皮膚致密厚實(shí)。手部急性化膿性感染病因：甲溝炎（paronychia）是甲溝或其周?chē)M織的感染。甲溝炎的病原菌通常為金黃色葡萄球菌，常由于倒刺、微小刺傷、剪指甲過(guò)深、慢性刺激（如水和去污劑）引起的表皮破損處病原菌的進(jìn)入。臨床表現(xiàn)甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感（出現(xiàn)白點(diǎn)，但不易破潰）擴(kuò)至另側(cè)，形成半環(huán)形膿腫。少數(shù)病人的膿腫可擴(kuò)散至甲下，形成甲下膿腫，疼痛加劇指頭炎甲溝炎1、懸吊前臂平置患手，避免下垂以減輕疼痛。2、給予青霉素等抗菌藥物3、金黃散糊劑敷貼患指4、及時(shí)切開(kāi)引流甲溝炎治療指頭炎(felon)：手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，常由于刺傷引起或甲溝炎加重引起。臨床表現(xiàn):發(fā)病初期,指頭輕度腫脹、發(fā)紅、刺痛，由于手指掌面皮膚厚韌缺乏彈性，皮膚與指骨間有許多纖維束相連，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)下又有纖維隔與深部相連，所以手指掌面皮下形成一個(gè)封閉的間隙，感染不易擴(kuò)散，故腫脹不明顯，但因張力很大，手指感覺(jué)靈敏，疼痛迅速加劇，逐漸轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛。上肢下垂時(shí)疼痛加重，輕觸即劇烈疼痛，皮膚青紫或呈黃白色。多伴發(fā)熱，全身不適及白細(xì)胞增高。晚期，組織壞死，疼痛減輕，可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎。急性化膿性指頭炎治療：早期熱鹽水浸泡、藥物外敷，并全身應(yīng)用抗生素。一旦跳痛、張力顯著增高時(shí)應(yīng)切開(kāi)減壓引流，不應(yīng)等待波動(dòng)感出現(xiàn)。一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚(yú)際觸痛；尺側(cè)—小指腫、環(huán)指半屈，小魚(yú)際觸痛急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎（一）心理護(hù)理：手術(shù)感染后腫脹、疼痛可影響其正常功能，加之手部疼痛難忍，病人常有焦慮、恐懼的表現(xiàn)。（二）病情觀察1、觀察手部局部癥狀，尤其對(duì)炎癥進(jìn)展期疼痛反而減輕者，應(yīng)警惕腱鞘組織壞死或感染擴(kuò)散的發(fā)生。對(duì)經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，應(yīng)定時(shí)做膿液細(xì)菌培養(yǎng)及X線檢查，以警惕骨髓炎的發(fā)生。2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理全身性感染。.護(hù)理要點(diǎn)（三）疼痛護(hù)理1、制動(dòng)并抬高患肢2、創(chuàng)面換藥時(shí)，操作輕柔、仔細(xì)，盡量使病人放松。必要時(shí)換藥前適當(dāng)使用止痛劑。3、指導(dǎo)病人自我緩解疼痛的方法以分散其注意力為主。4、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)痛劑。（四）控制感染1、準(zhǔn)確使用抗生素2、保持有效引流（五）功能鍛煉：炎癥開(kāi)始消退時(shí)，指導(dǎo)病人活動(dòng)患處附近的關(guān)節(jié)，以盡早恢復(fù)手部功能。也可以同時(shí)理療，以免手部固定過(guò)久影響關(guān)節(jié)功能。1、手部感染愈合后，指導(dǎo)病人進(jìn)行手部鍛煉、按摩理療，以盡快恢復(fù)手的功能。2、對(duì)于手部的任何微小損傷，都應(yīng)用碘酊消毒、無(wú)菌紗布包扎等處理，以防發(fā)生感染。手部的輕度感染應(yīng)及早就診，以免延誤。3、日常重視手的保護(hù)，保證手部清潔，剪指甲不宜過(guò)短。健康指導(dǎo)膿毒癥(sepisis)：是伴有全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱；在此基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥（bacteremia）。確診膿毒癥必須具備兩個(gè)條件一、有活躍的細(xì)菌感染的確實(shí)證據(jù)，但血培養(yǎng)不一定陽(yáng)性二、有全身炎癥的臨床表現(xiàn)，即所謂全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）。SIRS的標(biāo)準(zhǔn)有四項(xiàng)，符合其中兩項(xiàng)即可診斷。①體溫>38℃或<36℃②心率>90次/min③呼吸>20次/min或有過(guò)度通氣致PaCO2<4.3④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或幼稚細(xì)胞>0.10全身性外科感染膿毒癥常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如：大面積燒傷、開(kāi)放性骨折，癰、急性彌漫性腹膜炎等體內(nèi)長(zhǎng)期置管腸源性感染長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素和抗癌藥等病因1、革蘭氏陰性菌：最常見(jiàn)，大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等。多見(jiàn)于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽(yáng)性菌金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無(wú)芽胞厭氧菌多見(jiàn)于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染4、真菌白念珠菌、曲霉菌，條件感染致病菌（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差），腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于20-30*109/L，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染性休克臨床表現(xiàn)G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。不同致病菌引起膿毒癥的特點(diǎn)G-細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見(jiàn)減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷，紫紺，少尿無(wú)尿。多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。不同致病菌引起膿毒癥的特點(diǎn)診斷：原發(fā)感染灶＋臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)）；血WBC顯著增高，常>20-30*109/L注意：可在有寒戰(zhàn)、高熱時(shí)送檢，陽(yáng)性率較高治療：原發(fā)感染灶處理清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。支持治療補(bǔ)充血容，糾正低蛋白對(duì)癥處理：降溫、冬眠等診斷與治療病因：破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)：G+、厭氧、芽孢桿菌廣泛存在于泥土人畜糞便中，芽孢抵抗力非常強(qiáng)，所以在創(chuàng)傷傷口的污染率非常高，但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1％－2％，明顯說(shuō)明發(fā)病的機(jī)制有賴于傷處的條件不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入，一切開(kāi)放性損傷如火器傷、開(kāi)放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的傷口如木刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)，也見(jiàn)于臍帶末端未經(jīng)消毒處理的新生兒和消毒不嚴(yán)的人工流產(chǎn)等。（七日風(fēng)）生存條件—缺氧環(huán)境破傷風(fēng)病人的護(hù)理破傷風(fēng)桿菌溶血毒素痙攣毒素心肌損害組織壞死交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣病因1、潛伏期:平均6-12日。也有短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年者，潛伏期越短，死亡率越高

2、前驅(qū)期：全身不適、乏力、頭暈、頭痛、嚼肌緊張、咀嚼無(wú)力、打哈欠、煩躁不安。一般持續(xù)12－24h3、發(fā)作期：典型的橫紋肌痙攣收縮，最初咀嚼肌，以后順次面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。臨床表現(xiàn)相應(yīng)出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、眉頭緊蹙、口角下縮、咧嘴“苦笑”；頸項(xiàng)部強(qiáng)直，頭頻頻后仰；背、腹肌收縮，因背部肌群比較有力，軀干因而扭曲成弓形，結(jié)合四肢痙攣、手半握拳，形成角弓反張或角弓側(cè)張。膈肌受影響后，表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)面唇青紫，呼吸困難甚至?xí)和！Ｉ鲜霭l(fā)作可因任何的聲、光、接觸、飲水等而誘發(fā)。發(fā)作越頻繁，病情越嚴(yán)重。①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分

②聲光、震動(dòng)、觸摸、均能誘發(fā)③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。④病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程一般3—4周。如處理得當(dāng)，癥狀可逐漸減輕。痊愈后仍有一定時(shí)間的局部肌肉緊張或反射亢進(jìn)。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無(wú)陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞↑，腦脊液檢查異常。2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，恐水、怕風(fēng)、狂躁，病人聽(tīng)見(jiàn)或看見(jiàn)水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。

3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。鑒別診斷破傷風(fēng)是可以預(yù)防的疾患，由于破傷風(fēng)桿菌絕對(duì)厭氧，其生長(zhǎng)繁殖必須要有厭氧的環(huán)境，因此創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，敞開(kāi)引流，雙氧水沖洗，改善局部循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵。此外還可以通過(guò)人工免疫獲得比較可靠的免疫力。預(yù)防與免疫人工免疫自動(dòng)免疫：類(lèi)毒素第一次：0.5ml第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加強(qiáng)：0.5ml每5年傷后：有基礎(chǔ)免疫力的病人，傷后只需要再注射類(lèi)毒素0.5ml，便可迅速?gòu)?qiáng)化機(jī)體對(duì)破傷風(fēng)的免疫力，不需要注射抗毒素被動(dòng)免疫：對(duì)傷前未接受自動(dòng)免疫的傷員，皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500-3000Ｕ。盡早注射，有效期為10天，對(duì)于危險(xiǎn)性較高的病人可以1周后再次注射；注射前一定要皮試預(yù)防與免疫1、消除毒素來(lái)源：徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口。注意：有些傷口表面看似已經(jīng)愈合，往往在痂下仍有竇道或潛在死腔。2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：①早期應(yīng)用；毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則難以奏效②首次2-5萬(wàn)uivdrip，以后1-2萬(wàn)u/日ivdrip，持續(xù)3-5日；連續(xù)應(yīng)用或加大劑量并無(wú)意義，且易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)和血清?、廴梭w破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000uivdrip治療3、控制和解除痙攣單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定5mg口服，10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250m