椎管內(nèi)麻醉后的神經(jīng)并發(fā)癥

椎管內(nèi)麻醉后的

神經(jīng)病發(fā)癥

在下腹部和下肢手術(shù)，抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)作用強于全身麻醉；椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔以及蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSEA)麻醉，主要優(yōu)點為：用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較全身用藥更確切，全身副作用較輕；誘發(fā)輕度低血壓，減少術(shù)中出血；胸段硬膜外腔麻醉通過阻滯胸交感神經(jīng)使心率減慢并減輕左心后負(fù)荷，從而改善心肌氧供需平衡；腰段椎管內(nèi)麻醉后下肢血流速度加快，深靜脈血栓發(fā)生率降低；同時促進(jìn)腸蠕動，利于腸功能恢復(fù)。椎管內(nèi)麻醉后的神經(jīng)病發(fā)癥的發(fā)生率20世紀(jì)50年代就有許多相關(guān)報道，近來的幾項多中心統(tǒng)計:（一）.2004年瑞典Moen等報道（1990-1999年）脊麻126萬，神經(jīng)并發(fā)癥1/2-3萬，硬膜外阻滯45萬（包括無痛分娩20萬）神經(jīng)并發(fā)癥為1/2.5萬。血腫33例127例馬尾綜合征32例腦膜炎29例硬膜外膿腫13例其他20例永久性損害85例，發(fā)生率為2-7/1萬骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎是危險因素01（二）2007年美國Brull等報道（1995年1月1日-2005年12月31日）03并發(fā)癥脊麻0-4.2：1萬02分析已發(fā)表的32項研究4185-126萬例04硬膜外0-7.6：1萬并發(fā)癥小于4/1萬052007年美國Cameron等報道（1999年1月-2005年12月）8210例硬膜外鎮(zhèn)痛，發(fā)生硬膜外膿腫6例硬膜外血腫2例MRI可早期診斷，早期治療效果好0102椎管內(nèi)麻醉后的神經(jīng)病發(fā)癥產(chǎn)生原因

局麻藥毒性作用的原因臨床報道0.5%利多卡因鞘內(nèi)注射后并發(fā)馬尾綜合征和短暫性神經(jīng)綜合征。交感神經(jīng)節(jié)敏感，中樞神經(jīng)中等，外周神經(jīng)最不敏感。（一）局麻藥的神經(jīng)毒性作用局麻藥的種類：所有局麻藥都有毒性，順序利多卡因=丙胺卡因＞丁卡因＞布比卡因＞羅哌卡因＞甲哌卡因01020304局麻藥的濃度、劑量和暴露時間呈正相關(guān)01利多、甲哌、丁卡因可引起血管擴張03局麻毒性與比重的關(guān)系脊麻重比重毒性強，穿刺針尖和導(dǎo)管尖部位敏感05局麻藥對脊髓和脊神經(jīng)血流的影響：02羅哌卡因、布比卡因引起濃度依賴性血管收縮04（二）操作引起

1.針尖直接損傷

2.血腫形成：操作粗暴血管變異出凝血功能障礙有作者觀察，72例血腫：

42例與患者自身凝血功能有關(guān)

25例與靜脈和皮下注射肝素有關(guān)

15例與穿刺和置管困難有關(guān)

脊神經(jīng)缺血的原因：脊髓前動脈綜合征脊髓前動脈的栓塞或痙攣硬膜外腔大量空氣嚴(yán)重低血壓感染患者自身疾?。杭鼓ぱ住⒓箘屿o脈瘺、血管瘤、椎間盤突出、格林-巴利綜合癥、多發(fā)性硬化癥、脊隨血腫、腫瘤轉(zhuǎn)移和地中海貧血、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤幾種椎管內(nèi)神經(jīng)病發(fā)癥局部麻醉神經(jīng)并發(fā)癥——短暫性神經(jīng)綜合征（Transientneurologicsyndrome，TNS）發(fā)病率4～33%，原因尚不完全清楚，可能與下列因素有關(guān)：

1、局麻藥的脊神經(jīng)毒性，特別是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神經(jīng)根引起的神經(jīng)根炎。

2、穿刺損傷。

3、神經(jīng)缺血。

4、手術(shù)體位使坐骨神經(jīng)過度牽拉。

5、穿刺針尖位置或增加葡萄糖使局麻藥分布不均或再次分布。

6、患者早期活動和脊髓背根神經(jīng)元興奮引起的肌肉痙攣和肌筋膜扳擊點。

7、穿刺針尖可能為骶尾部局麻藥的敏感部位。臨床表現(xiàn)：有人把TNS稱為亞臨床神經(jīng)毒性的表現(xiàn)，在脊麻后4～5h出現(xiàn)腰背痛向臀部、小腿放射或感覺異常，通常為中等度或劇烈疼痛，查體無明顯運動和反射異常，持續(xù)3～5天，一周之內(nèi)可恢復(fù)。無后遺運動感覺損害，脊髓與神經(jīng)根影象學(xué)檢查和電生理無變化。治療：1激素及營養(yǎng)神經(jīng)藥或氨丁三醇或非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療有效。2局部麻醉神經(jīng)并發(fā)癥——馬尾綜合征（Caudeequinasyndrom，CES）病人原有疾?。顾柩装Y、腫瘤等）。01穿刺或?qū)Ч軗p傷（腰硬聯(lián)合阻滯）。02高血壓、動脈硬化、腦梗及糖尿病等。03椎管狹窄、椎間盤突出。03脊髓動脈缺血（骨質(zhì)增生）。02局麻藥的濃度過高或局麻藥的神經(jīng)毒性（5%利多卡因）。01主要表現(xiàn)：S2～S4的損傷引起的臨床表現(xiàn)為主，如膀胱、直腸功能受損和會陰部知覺障礙，當(dāng)L5，S1受累時可表現(xiàn)為鞍型感覺障礙。進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致下肢特別是膝以下部位的運動障礙，膝跳反射、足底反射等也可減弱或消失局部麻醉神經(jīng)并發(fā)癥——延遲性骶神經(jīng)感覺障礙有可能比CES發(fā)病率更高。01主要表現(xiàn)為會陰部感覺異常。02病程可能遷延。03即使用常規(guī)劑量的局麻藥，發(fā)病率比預(yù)想的要多很多。04是由于硬膜外或脊麻后下部脊神經(jīng)根受損傷引起，有人認(rèn)為與TNS是同一機制介導(dǎo)，但也有人認(rèn)為與TNS是不同機制介導(dǎo)。02原因：01脊髓前動脈綜合征。局麻藥的脊神經(jīng)毒性。大劑量高濃度局麻藥和藥液的高滲透壓。防腐劑對神經(jīng)的損傷。硬膜外血腫常規(guī)穿刺置管，血管損傷率為2.8-11.5%，抗凝治療可發(fā)生出血和血腫。過去發(fā)生率為1/1萬,規(guī)范操作后降低到1/22萬-1/15萬。早期診斷:麻木偏側(cè)較多、肌無力、根性背痛。MRI可確診。3214格林-巴利綜合癥（guillain_Barresyndrome,GBS）為急、慢性脫隨鞘多發(fā)性神經(jīng)炎，是一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。起病急，癥狀逐漸加重，1-2周內(nèi)大高峰。雙下肢無力，繼之癱瘓上升加重。嚴(yán)重者四肢癱瘓呼吸肌麻疲危及生命。多數(shù)2-4周開始恢復(fù)，個體差異大，1/3患者有后遺癥。上下肢均可有感覺、肌力障礙，肌肉萎縮。有手套-短襪型感覺減退和缺失。可有面癱、吞咽困難、構(gòu)音障礙、嗆咳和咳痰困難?？捎兄参锷窠?jīng)功能障礙，四肢出汗異常、大小便潴留或失禁。麻醉與該病的相關(guān)性不清楚。幾個相關(guān)問題羅哌卡因用于脊麻的問題01實驗證明0.5%羅哌卡因?qū)CSF基本無影響。短暫可逆，用于脊麻是安全的。02等濃度與布比卡因作用相似，等劑量較布比卡因弱；重比重羅哌卡因較布比卡因作用好，恢復(fù)快感覺和運動阻滯與羅哌卡因的劑量呈明顯依賴性；分離明顯，運動阻滯輕（Bromage3分4mg=100%，8mg=52%，10mg=3%）。01血流動力學(xué)穩(wěn)定，運動恢復(fù)快，尿潴留發(fā)生低。02心臟、神經(jīng)毒性小，TNS發(fā)生率未定。03可用于門診病人麻醉。04國內(nèi)說明書無適應(yīng)證局麻藥中加用腎上腺素問題：傳統(tǒng)觀念：1、降低局麻藥血漿濃度，降低中毒發(fā)生率。2、延長局麻藥神經(jīng)阻滯時間。3、減少手術(shù)創(chuàng)面出血。4、強化局麻藥神經(jīng)阻滯和鎮(zhèn)痛效能。腎上腺素延緩局麻藥吸收不是椎管內(nèi)血管收縮的結(jié)果。1可推遲峰濃度出現(xiàn)時間，但不能降低其濃度，可能是腎上腺素全身作用引起心輸量增加，藥物分布容積變大所致。2質(zhì)疑局麻藥中加用腎上腺素：腎上腺素減少局麻藥中毒目前還無大樣本數(shù)據(jù)支持。有動物實驗證實腎上腺素可增加局麻藥的神經(jīng)毒性。01腎上腺素對局麻藥神經(jīng)毒性02影響：01腎上腺素能減少椎管內(nèi)利多卡因的吸收，有效地增加了局麻藥暴露的時間。02減少血流，促進(jìn)局部缺血，局部缺血是局麻藥引起神經(jīng)毒性的一個假說。03腎上腺素聯(lián)合給藥可能因束內(nèi)注局麻藥導(dǎo)致軸突變性。04某些研究提示增加腎上腺素能增加神經(jīng)損傷的發(fā)生率。商業(yè)用腎上腺素含有亞硫酸鹽防腐劑，可能與神經(jīng)損害有關(guān)。111574例椎管內(nèi)LA復(fù)合應(yīng)用苯腎上腺素的報道，其TNS的發(fā)生率為16.7%，有出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合癥病例。2建議局麻藥中加用腎上腺素不作為常規(guī)。如需要嚴(yán)格控制濃度小于1:400000～1:500000（2.0～2.5ug/ml）糖尿病，動脈粥樣硬化，腫瘤化療患者。嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸堿平衡失衡等。神經(jīng)損傷，感染或其他病理性改變。術(shù)中體位，器械牽拉擠壓神經(jīng)。01020403禁忌證：局麻藥神經(jīng)毒性的病理變化：01局麻藥引起的脊神經(jīng)損傷部位和程度與局麻藥的濃度和劑量相關(guān)。02病變最早發(fā)生在注射部位的后根，病變的主體為軸索變性和磷脂髓鞘破壞，其次為脊髓和背根神經(jīng)節(jié)損傷。進(jìn)一步發(fā)展為后索的軸索變性，病變始發(fā)部位與后根的解剖有很大關(guān)系。軸索一旦被直接損害，就按瓦-羅變性原則，病變沿著后索向前發(fā)展，擴散到后側(cè)脊髓，電鏡觀察為巨噬細(xì)胞浸潤和髓鞘喪失，損傷程度與范圍呈劑量依賴性。高濃度的丁卡因（20%、10%）可產(chǎn)生永久性脊髓后柱、后根損傷，損傷程度后根大于后柱，低濃度（5%、3%）則呈劑量依賴性損傷。麻醉性鎮(zhèn)痛藥與神經(jīng)毒性動物——不含保質(zhì)劑的等滲溶液未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性損害的組織病理學(xué)改變，但商售低滲芬太尼溶液可引起永久性神經(jīng)元電生理學(xué)紊亂。在體相當(dāng)于大劑量枸櫞酸芬太尼方可使椎管內(nèi)構(gòu)成此種神經(jīng)損害的低滲芬太尼：環(huán)境人體——無足夠資料證明此藥確切無神經(jīng)毒性反應(yīng)舒芬太尼及阿芬太尼與芬太尼相似。瑞芬太尼：不用于硬膜外或鞘內(nèi)給藥（含甘氨酸對神經(jīng)有毒性）。0102031butorphanolnalbuphin2椎管內(nèi)給藥，可引起神經(jīng)組織病理學(xué)及行為學(xué)改變。3臨床上椎管內(nèi)應(yīng)用嗎啡、芬太尼、舒芬太尼鎮(zhèn)痛堪稱安全，但不宜超常規(guī)劑量給藥；而晚期癌性疼痛患者椎管內(nèi)長期、大劑量應(yīng)用嗎啡，則需注意其神經(jīng)毒性損害。新斯的明（含或不含保質(zhì)劑），無脊髓毒性反應(yīng)，不影響脊髓血液供應(yīng)。02椎管內(nèi)給予可樂定無神經(jīng)毒性損害證據(jù)。01椎管內(nèi)注射氯胺酮0.3、0.6、5mg/kg，如其含氯化芐甲乙氧胺等殺菌或保質(zhì)劑，可引起部分動物脊髓或神經(jīng)根、星狀神經(jīng)節(jié)細(xì)胞脫髓鞘損傷、空泡形成、變性、壞死，肢體感覺及運動障礙。人體椎管內(nèi)應(yīng)用此藥麻醉或鎮(zhèn)痛，與神經(jīng)毒性損害相關(guān)的研究報道目前雖甚少。咪唑安定：自身低張性外，對椎管內(nèi)神經(jīng)具有毒性作用亦應(yīng)予以考慮。無足夠的臨床資料說明咪唑安定對椎管內(nèi)神經(jīng)毒性損害。椎管內(nèi)神經(jīng)病發(fā)癥的防治（一）部位麻醉并發(fā)癥的防治1.按指南正規(guī)操作，減少穿刺與操作不當(dāng)引起的損傷。2.預(yù)防感染，嚴(yán)格無菌技術(shù)。3.預(yù)防因局部麻藥引發(fā)的神經(jīng)毒性，尤其是控制適當(dāng)?shù)臐舛群蛣┝俊?.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。有些疾病相對禁忌：老年患者伴發(fā)高血壓動脈硬化糖尿病均應(yīng)慎用或不用椎管內(nèi)麻醉尤其不做腰硬聯(lián)合麻醉椎管內(nèi)狹窄，椎間盤突出有明顯下肢疼痛與麻木或肌力減弱預(yù)防硬膜外血腫發(fā)生而德國、西班牙醫(yī)師認(rèn)為停藥3d后才可行硬膜外阻滯。C使用溶栓藥者一般不宜進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。F服用阿司匹林連續(xù)7d可完全抑制環(huán)氧華酶活性，可行硬膜外阻滯，但建議麻醉前查血小板計數(shù)，B應(yīng)用新抗血小板藥氯吡啶（ticlopidine）\血小板膜GPⅡb/Ⅲa抑制藥，停藥14d后才能用硬膜外阻滯。D溶栓治療10d內(nèi)不宜行硬膜外阻滯，如已置導(dǎo)管，每2小時作神經(jīng)功能評估。停藥后24h才能拔管。E凝血功能異常（血小板計數(shù)＜7.5萬＝患者禁用硬膜外阻滯和鎮(zhèn)痛。A長期服用法華林者術(shù)前4-5d停藥，PT正常或國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）＜1.5可行硬膜外阻滯。預(yù)防性皮下注射肝素5000U，用藥前2h，可行脊麻和硬膜外穿刺置導(dǎo)管，用4d以上者行血小板正常才能施行，拔管后2h才能用肝素。Pavon等報告全膝置換術(shù)1030例，手術(shù)當(dāng)天用華法林，48h后拔出硬膜外導(dǎo)管，保持INR為1.54(0.93-4.25),無一例發(fā)生硬膜外血腫。用低分子肝素（enoxaparin）30mg

至少12h后才能穿刺置管，大劑量需24h后，行血小板計數(shù)正常才能施行硬膜外阻滯12h后再拔管，拔管2h后才能再用肝素。2341雙香豆素：術(shù)前一日開始應(yīng)用者，INR＜1.5才能拔管，長期使用者應(yīng)待INR正常后才能施行硬膜外阻滯。中草藥：活血化瘀藥應(yīng)引起注意。如：丹參、紅花、大