社區(qū)醫(yī)生如何開展冠心病的風(fēng)險管理

社區(qū)醫(yī)生如何開展冠心病的風(fēng)險管理25,000,000(預(yù)計死亡增加50％)76%分布在發(fā)展中國家17,000,000(占各種死亡的1/3)80％分布在低中等收入國家心血管疾病死亡年齡發(fā)展中國家35歲-55歲為主發(fā)達國家60歲以上為主2020年2000年心血管疾病死亡WorldHealthReport我國心血管疾病死亡率逐年上升2000---2020死因排序心肌梗死No.1升至No.5腦卒中No.4升至No.6北美歐洲澳大利亞新西蘭東歐俄羅斯中國印度心血管死亡率名人的猝死屬于個案嗎？冠心病患者的初次臨床表現(xiàn)女性0患者比例(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次事件為心?；蜮赖幕颊弑壤s60%約45%010203心血管疾病：可防可控心血管疾病的防控措施和目標(biāo)健康需要終身管理主要內(nèi)容90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測--血脂異常 ---腹型肥胖--吸煙 ---缺乏運動--糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果--高血壓 ---緊張--酗酒堅持少量飲酒（保護因素）InterheartStudyInterheartStudy可防可控!!!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血管疾病的有效預(yù)防10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成預(yù)期壽命延長01人類告別癌癥 3年02人類告別心血管病 9.78年 03防治心血管疾病展望心血管疾?。嚎煞揽煽匦难芗膊〉姆揽卮胧┖湍繕?biāo)健康需要終身管理主要內(nèi)容10年心血管事件風(fēng)險評估表《中國人群10年心血管病發(fā)病危險的評估及應(yīng)用》馬長生，胡大一風(fēng)險評估指標(biāo)：年齡、性別、吸煙、收縮壓、總膽固醇科學(xué)算命了解你的危險循證防病改變你的命運1.選擇表格（男女）2.選擇年齡段3.是否有糖尿病4.是否吸煙選出對應(yīng)方塊12

糖尿病

無糖尿病341.男性2.48歲3.無糖尿病4.吸煙選中方塊12

糖尿病

無糖尿病34收縮壓150mmHg總膽固醇260mg/dl選中小方塊顏色為橙色～紅色——10年內(nèi)患嚴重心腦血管疾病的危險為同齡男性的3倍左右STEP01STEP02心血管疾病的防控措施和目標(biāo)治療性生活方式改變使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險因素治療性生活方式改變

戒煙限酒合理飲食有氧運動心理平衡好心態(tài)不吸煙管好嘴邁開腿飯吃八成飽日行萬步路多飲茶不吸煙不酗酒心血管疾病的防控措施和目標(biāo)美國前三位引起死亡的疾病惡性腫瘤肺癌(No.1)* 白血病2-4

口腔、咽部腫瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 腎癌膀胱癌 宮頸癌心臟血管疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(No.2)*

中風(fēng)–血管性癡呆5

外周血管疾病6腹部大動脈瘤呼吸系統(tǒng)疾病COPD(No.3)*肺炎哮喘控制不良生殖系統(tǒng)疾病低體重胎兒妊娠并發(fā)癥生育力減低突發(fā)的嬰兒死亡綜合征其他降低外科手術(shù)效果/影響傷口愈合股骨骨折骨密度減低白內(nèi)障消化性潰瘍?*Top3smoking-attributablecausesofdeath.?InpatientswhoareHelicobacterpyloripositive.

AML=Acutemyeloidleukemia;ALL=acutelymphocyticleukemia;CLL=chroniclymphocyticleukemia;COPD=chronicobstructivepulmonarydisease;SIDS=SuddenInfantDeathSyndrome.

2.SandlerDP,etal.

JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-644.4.MiligiL,etal.AmJIndMed.1999;36(1):60-69.5.RomanGC.CerebrovascDis.2005;20(Suppl2):91-100.6.WilligendaelEM,etal.JVascSurg.2004;40:1158-1165.1No.1肺癌No.2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

No.3COPD鎘蓄電池硬脂酸燭蠟甲苯工業(yè)溶劑煙堿DDT殺蟲劑釙210放射性氨潔廁靈油漆脫漆劑甲醇火箭燃料一氧化碳砷甲烷毒藥陰溝臭氣焦油苯并芘二甲基亞硝胺致癌物乙酸醋丁烷打火機汽車尾氣煙草和煙霧中含

4000化學(xué)物質(zhì),250有毒或致癌物質(zhì)11.NationalToxicologyProgram.11thReportonCarcinogens;2005.2.SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;2004.丙酮吸低焦油和低尼古丁的香煙對健康也無益處2吸煙對整個身體都將造成損害Thehealthconsequencesofsmoking:areportoftheSurgeonGeneral.Atlanta,Georgia:USDepartmentofHealthandHealthPromotion,OfficeonSmokingandHealth,2004.中風(fēng)口,咽,食管的癌癥喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性性功能障礙膀胱癌子宮頸癌嬰兒低出生體重外周動脈疾病男性女性醫(yī)生群體中吸煙率對死亡率的影響Doll,Retal(1994)BMJ309.0吸煙存活率年齡平均每日吸煙數(shù)量煙草依賴是一種慢性疾病人們?yōu)楹挝鼰?要像毛主席在反對黨八股里講的

對身邊還在吸煙的人要大喝一聲

“你有??！”尼古丁戒斷癥狀HungrynicotinereceptorsSource:JHenningfield0102030405060708渴望易怒挫敗感或者憤怒焦慮睡眠紊亂難以集中精力心率減慢食欲增加或者體重增大煙草依賴的藥物治療1.SilagyC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD000146.2.SteadL,etal.IntJEpidemiol.2005;34:1001-1003.3.HenningfieldJE,etal.CACancerJClin.2005;55:281-299.

4.HughesJRetal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(4):CD000031.尼古丁替代治療(NRT)1長效1-3貼片短效1-3咀嚼制劑吸入劑鼻噴霧舌下含片抗抑郁藥物4鹽酸安非他酮4

去甲替林Varenicline煙草依賴的醫(yī)學(xué)支持“5As”1.FioreMC,etal.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.June2000.0504020301Ask：詢問煙草應(yīng)用情況Advise：建議戒煙Assess：評估嘗試戒煙的意愿Assist：幫助制訂戒煙計劃Arrange：安排隨訪戒煙是最有效的醫(yī)療干預(yù)之一CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97干預(yù)方式可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29%-受體阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%戒煙 $2,000–6,000降血壓藥物 $9,000–26,000降血脂藥物 $50,000–196,000平均每挽救一生命年的成本戒煙是降低整個心血管風(fēng)險的最經(jīng)濟的干預(yù)方式醫(yī)生在控?zé)熤械淖饔冒駱拥淖饔谩约翰晃鼰煄椭鼰煵∪私錈煼e極參與戒煙政策的制訂”醫(yī)生一份耕耘一份收獲與對照組相比咨詢時間戒煙成效3分鐘以下增加30％3~10分增加60％10分以上增加130％

4次以上成功率也會加倍！190萬臨床醫(yī)生每人每天幫助10個病人戒煙如果有一個能戒煙成功190萬吸煙人戒煙近100萬人今后免于死于吸煙相關(guān)疾病哪一項臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果12中國醫(yī)生的力量古人云：不積跬步,無以至千里控?zé)煿ぷ骺此破椒埠唵螀s最能體現(xiàn)衛(wèi)生工作者的醫(yī)德衷心地希望在坐的各位能成為我國醫(yī)務(wù)人員中的控?zé)熛闰?qū)少量飲酒男性白酒<1兩/天葡萄酒<2兩/天啤酒<300毫升/天您知道300毫升啤酒大概是多少嗎女性則減半量，孕婦不飲酒三選一“一二三”啤酒國內(nèi)主要為640ml和355ml兩種包裝國際上還有500ml和330ml等其他規(guī)格易拉罐裝啤酒規(guī)格多為355ml300毫升啤酒5.1治療性生活方式改變戒煙限酒合理飲食有氧運動心理平衡0吸煙管好嘴邁開腿好心態(tài)飯吃八成飽日行萬步路多飲茶少喝酒不吸煙心血管疾病的防控措施和目標(biāo)合理飲食減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g以下（WHO于07年盧森堡會議上建議攝鹽上限降至5g）控制總熱量減少膳食脂肪多吃新鮮蔬菜和水果盡量少吃或不吃超市中的熟食烹調(diào)放鹽時使用定量的小勺子不進或少進高鹽的食物，如味精、蠔油、醬油、咸菜等做菜時用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等調(diào)味，以增加食欲。。。。。。您在工作中是如何建議患者控制食鹽攝入的“飯吃八分飽”“合理搭配不過分”關(guān)鍵是控制好總量膳食寶塔，《中國居民膳食指南（2007）》5.1治療性生活方式改變戒煙限酒合理飲食有氧運動心理平衡0吸煙管好嘴邁開腿好心態(tài)飯吃八成飽日行萬步路多飲茶少喝酒不吸煙心血管疾病的防控措施和目標(biāo)有氧運動以健康為目的，以提高身體耐力為目標(biāo)輕中強度的持續(xù)性運動在運動中氧的供需保持平衡運動方式多樣快步走路慢跑游泳乒乓球…走路是最好的運動方式有氧運動中的1、3、5、7每天至少運動1次連續(xù)運動不少于30分鐘每周確保運動5天運動時的適宜心率=170―年齡對老年人關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶損害很小，對心臟負擔(dān)相對較小走路是最好的運動方式不需要特殊條件，經(jīng)濟便于執(zhí)行，簡單有效相對安全5.1治療性生活方式改變戒煙限酒合理飲食有氧運動心理平衡0吸煙管好嘴邁開腿好心態(tài)飯吃八成飽日行萬步路多飲茶少喝酒不吸煙心血管疾病的防控措施和目標(biāo)心理平衡常想一二而不思八九淡泊名利廣交朋友多做實事善待自己活著就是勝利！基于證據(jù)Data-basedEvidence-based基于數(shù)據(jù)治療性生活方式改變使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險因素心血管疾病的防控措施和目標(biāo)心血管疾病的防控措施和目標(biāo)使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險因素抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)：阻制劑RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮2000年中國心腦血管病的死亡人數(shù)（1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）各種可改變危險因素對腦卒中的影響*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改變危險因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫HeavyEtOH死于高血壓導(dǎo)致的腦出血傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比1收縮壓10~12mmHg舒張壓5~6mmHg2腦卒中的發(fā)生率40％（與預(yù)期相等）3心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預(yù)期的一半）4心衰的發(fā)生率50％5未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率6如何解決心肌梗死預(yù)防中，7未達到預(yù)期的另一半呢？8抗高血壓藥物的循證歷程抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)：阻制劑RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮010302040506心血管疾病預(yù)防循證5.2使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險因素多重心血管危險因素控制的益處血壓降低10%總膽固醇降低10%+心血管疾病風(fēng)險降低45%=

“我們應(yīng)該把患者教育的重點，從血壓、血脂本身，轉(zhuǎn)移到血壓、血脂所造成的心血管事件風(fēng)險上。”

–J.Embersonetal

andJacksonetal“1+1>2”CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(總死亡率)相比安慰劑,常規(guī)劑量他汀可以顯著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的風(fēng)險?！盋TT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(安全性)每降低1mmol/LLDL-C對非血管死亡的影響每降低1mmol/LLDL-C對癌癥發(fā)生率的影響相比安慰劑,使用常規(guī)劑量他汀不會增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率?？垢哐獕核幬?1他汀革命02防栓抗栓03拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)04交感神經(jīng)：阻制劑05RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮06心血管疾病預(yù)防循證5.2使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險因素ATC薈萃分析結(jié)論AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林使嚴重血管事件風(fēng)險下降約1/4阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險下降約1/3阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險下降約1/601030204低分子量肝素、針對Ⅲa或Ⅹa更高選擇性的人工合成抗凝藥新的研究方向/新的醫(yī)療實踐02如在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受體拮抗劑長期、聯(lián)合使用不同機制的抗血小板藥物01對高危患者強化抗栓RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮交感神經(jīng)：阻制劑拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)防栓抗栓他汀革命抗高血壓藥物EDCBAF心血管疾病預(yù)防循證5.2使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險因素防控目標(biāo)血糖≤6mmol/L1腹圍<90（男）/85cm（女）2血壓<140/90mmHg3每天運動30分鐘4極高?；颊週DL-C<2.0mmol/L高?；颊週DL-C<2.6mmol/L50吸煙6血糖控制目標(biāo)1理想尚可差2血糖(mmol/L)空腹4.4~6.1≤7.0>7.0非空腹4.4~8.0≤10.0>10.03HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.54中國糖尿病防治指南5血糖≤6mmol/L腹圍控制目標(biāo)腹圍男性<90cm（2尺8寸）女性<85cm（2尺6寸）腹圍<90（男）/85cm（女）腹圍的測量方法①脫掉上衣露出腹部，松開腰帶②選取肋骨下緣與髂前上棘的中點，將軟尺環(huán)繞腰部一周③放松，待呼氣末讀取軟尺數(shù)據(jù)④記錄腹圍<140/90mmHg高危人群<130/80mmHg糖尿病腦卒中冠心病腎臟受損血壓<140/90mmHg123血壓控制目標(biāo)運動每天運動30分鐘01運動30分鐘消耗的熱量02走路約9003運動項目千卡04慢跑約13505上樓梯約27006騎腳踏車約9007做家務(wù)約9008每天運動30分鐘09高脂血癥患者開始治療標(biāo)準值及治療目標(biāo)值危險等級TLC開始(mg/dL)藥物治療開始(mg/dL)治療目標(biāo)值(mg/dL)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200*LDL-C<130血脂控制目標(biāo)*5.2mmol/L極高危患者LDL-C<

2.0mmol/L高?；颊週DL-C<2.6mmol/L膽固醇（TC）及LDL-C的單位換算：1mmol/L=38.61mg/dL；1mg/dL=0.0259mmol/L中國血脂控制目標(biāo)（續(xù)）高脂血癥患者開始治療標(biāo)準值及治療目標(biāo)值危險等級TLC開始(mg/dL)藥物治療開始(mg/dL)治療目標(biāo)值(mg/dL)高危:冠心病或其等危癥如糖尿病,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100*極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80***2.6mmol/L**2.0mmol/L極高?；颊週DL-C<

2.0mmol/L高危患者LDL-C<2.6mmol/L血脂控制目標(biāo)中危：10年心血管事件風(fēng)險評估5%-10%

TC<

5mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病

TC<

4mmol/LLDL-C<100mg（2.6mmo/dL）極高危：患有急性冠脈綜合征，或