循證醫(yī)學(xué)-提出問題

第二章

提出臨床問題

衛(wèi)生事業(yè)管理教研室

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握臨床問題的種類和基本結(jié)構(gòu)；掌握提出問題的方法熟悉問題的來源了解提出問題的重要性和應(yīng)注意的問題提出臨床問題的重要性？臨床問題的來源？臨床問題的種類和結(jié)構(gòu)？提出臨床問題應(yīng)具備的條件？提出臨床問題應(yīng)注意的問題？主要內(nèi)容提供者（doer）應(yīng)用者(user)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者臨床流行病學(xué)家臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家社會(huì)醫(yī)學(xué)家衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家醫(yī)學(xué)信息工作者

為臨床醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)而提供證據(jù)

最佳證據(jù)的提供者（doer）最佳問題最佳證據(jù)的應(yīng)用者(user)為從事臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者。為了對患者診治決策以及衛(wèi)生管理和政策的科學(xué)化，應(yīng)聯(lián)系各自的實(shí)際問題，去尋找、認(rèn)識(shí)、理解和應(yīng)用最佳最新的科學(xué)證據(jù)，做到理論聯(lián)系實(shí)踐，方能取得最好的結(jié)果。提供者（研究者）創(chuàng)證，主要從事研究，為臨床實(shí)踐提供證據(jù)；01應(yīng)用者用證，在臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用高質(zhì)量的證據(jù)進(jìn)行臨床決策。02證據(jù)的提供者本身也可以是應(yīng)用者，而應(yīng)用者本身的深化發(fā)展，又可以成為提供者。21無論證據(jù)的提供者和應(yīng)用者，提出臨床問題都是至關(guān)重要的第一步，這一步走不好，必將影響循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐后面幾步的實(shí)施。提出一個(gè)好的問題除了都具有臨床的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)之外，也要具有相關(guān)學(xué)科的知識(shí)和學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，只是要求的程度有所不同。一、提出臨床問題的重要性針對臨床研究人員（提供者）臨床研究者中提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到接下來的臨床研究是否具有重要的臨床意義，是否具有可行性，是否具有研究價(jià)值，并影響著整個(gè)研究方案的設(shè)計(jì)和制定。提出一個(gè)好的問題，才能提出回答該問題最適宜的科研設(shè)計(jì)方案，從而有助于保障臨床研究質(zhì)量，為臨床醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)而提供證據(jù)。TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysis針對臨床第一線的醫(yī)生（應(yīng)用者）提出一個(gè)好的問題有助于臨床醫(yī)生針對問題制定證據(jù)收集的策略并查全或者查準(zhǔn)證據(jù)，再根據(jù)評價(jià)后質(zhì)量較高的證據(jù)并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿制定醫(yī)療決策，提高解決臨床問題的針對性。二、臨床問題的來源不要誤以為自己在醫(yī)學(xué)院學(xué)到的知識(shí)和已有的臨床經(jīng)驗(yàn)足以回答和解決所有的臨床問題，也不要誤以為解決同一個(gè)問題的答案是永恒不變的。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，新的研究結(jié)果嘗嘗否定以前的結(jié)論而使我們對一個(gè)臨床問題的認(rèn)識(shí)不斷升華并不斷接近真實(shí)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)保持好奇心，善于在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察、發(fā)現(xiàn)問題和提出問題.循證醫(yī)學(xué)的臨床問題主要是圍繞著臨床決策的需要，涉及到臨床的各個(gè)決策。歸納起來包括10個(gè)方面的內(nèi)容：臨床發(fā)現(xiàn)（Clinicalfinding）：全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，從而提出問題。例如，一例32歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的病人，在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴(yán)重的齲齒，如何解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴(yán)重的齲齒的關(guān)系，提示什么？12病因?qū)W（Etiology）：如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。例如，一例32歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn)向心性肥胖，我們需要分析是什么原因?qū)е路逝?，疾病本身還是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致肥胖？疾病的臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestationsofdiseases）：了解疾病引起臨床表現(xiàn)的頻率和時(shí)間，即一個(gè)疾病，有多大的機(jī)會(huì)和什么時(shí)候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。例如，強(qiáng)直性脊柱炎的病人，有多大的機(jī)會(huì)累及髖關(guān)節(jié)，起病多長時(shí)間累及髖關(guān)節(jié)？肝硬化—腹水01鑒別診斷（Differentialdiagnosis）：02當(dāng)病人出現(xiàn)一些臨床問題時(shí)，需要分析判斷可能的原因、嚴(yán)重性和對治療的反應(yīng)。例如，一活動(dòng)期紅斑狼瘡的病人，出現(xiàn)發(fā)熱，究竟是狼瘡活動(dòng)的發(fā)熱，還是感染所致的發(fā)熱？診斷試驗(yàn)（Diagnostictests）：01為了確定或排除某一疾病，如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接受性、費(fèi)用和安全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其診斷試驗(yàn)的結(jié)果。例如，一個(gè)18歲的男性，腰痛3個(gè)月，有晨僵，臨床疑診“強(qiáng)直性脊柱炎”，但X線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什么檢查（CT還是MRI）？02預(yù)后判斷（Prognosis）：如何估計(jì)病人經(jīng)過一段時(shí)間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進(jìn)一步收集哪些臨床指標(biāo)，做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所需的資料均報(bào)告以后，根據(jù)這些指標(biāo)，你有多大的把握認(rèn)為其腎功能可以逆轉(zhuǎn)。如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。例如，上述這個(gè)狼瘡性腎炎的病例：如果采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率有多少；不采用這種治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率又有多少；治療多少例這種病人可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能（NNT，numberneededtotreat）。環(huán)磷酰胺是一個(gè)毒性藥物，治療風(fēng)險(xiǎn)也較大，藥物治療者死亡的幾率是多少；不用該藥者死亡的幾率又有多少；治療多少例可能會(huì)導(dǎo)致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治療決策時(shí)，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問題去循證。治療學(xué)（Therapy）：A如何通過識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素，減少發(fā)生疾病的機(jī)會(huì)，以及如何通過篩查，早期診斷疾病。B例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。預(yù)防（Prevention）：病人的體驗(yàn)與意圖（Experienceandmeaning）：如何領(lǐng)會(huì)病人的具體情況，評估病人來自于自身體驗(yàn)的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因?yàn)榕R床決策的目的是為了病人的健康幸福（well-being）。 例如，1一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和減少，進(jìn)一步治療可能會(huì)導(dǎo)致卵巢功能衰竭。2此時(shí)，病人面臨兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保住腎功能而病人迅速進(jìn)入更年期；或停止免疫治療保住性腺，但病人不久將很可能出現(xiàn)終末期腎病，需要靠透析或腎移植維持生命。3在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會(huì)有各自的選擇。此時(shí)我們需要圍繞著這樣一些問題去循證：如何確定病人的卵巢功能已受到傷害？環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵巢功能衰竭，停藥后恢復(fù)的幾率有多大？目前有無措施防止環(huán)磷酰胺損害卵巢功能？如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住腎功能，如果不用，病人又有多大程度會(huì)出現(xiàn)終末期腎??？還有沒有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避免傷害卵巢功能？41自身提高（Self-improvement）：2如何保持知識(shí)更新，提高臨床和相關(guān)的技能，進(jìn)行更好的和更有效的臨床實(shí)踐。01病因問題02診斷問題03治療問題04預(yù)后問題05預(yù)防06涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等07涉及怎樣選擇一個(gè)與診斷有關(guān)的檢查、檢測或檢驗(yàn)方法等08涉及怎樣為所診治的患者選擇一個(gè)利大于弊，價(jià)有所值的治療措施等09涉及怎樣去估計(jì)患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等10涉及怎樣通過識(shí)別和減少危險(xiǎn)因素來減少疾病的發(fā)生率臨床問題主要有哪些類型“我能活多久？”4“某藥對我有好處嗎？”5多數(shù)臨床問題直接或間接地來自患者。例如，臨床醫(yī)師常遇到這樣的問題：1“醫(yī)生，我患的是什么病？”2“我為什么會(huì)這樣？”3臨床問題存在有臨床醫(yī)療實(shí)踐的每一個(gè)環(huán)節(jié)，需要我們善于發(fā)現(xiàn)，善于提出，善于解決。6假如您是一位臨床醫(yī)生，當(dāng)為高血壓患者選擇治療措施的的時(shí)候，你會(huì)提出什么問題呢？藥物治療：硝苯地平、伲福達(dá)等等飲食療法：芹菜、苦瓜、銀杏葉等等“背景問題”（backgroudquestions）關(guān)于患者及所患疾病一般性知識(shí)的問題。涉及到患者所處地域、環(huán)境、職業(yè)、社會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)狀況以及人類健康和疾病的生物、心理及社會(huì)因素等方方面面。如：患者的性別、年齡；既往史；何時(shí)、何處、如何發(fā)??？最初的癥狀、體征和臨床表現(xiàn)是什么？所患疾病與環(huán)境、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況有無聯(lián)系等等。心衰是如何引發(fā)腹水的？什么引起了SARS?三、臨床問題的種類和結(jié)構(gòu)“前景問題”(foregroundquestions)臨床醫(yī)生在對患者的診治過程中從專業(yè)角度提出的問題，涉及疾病診斷、治療及預(yù)后的所有環(huán)節(jié)以及與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會(huì)因素等方方面面。如：檢查項(xiàng)目的選擇；干預(yù)措施的利弊權(quán)衡；診治過程中病人的心理狀態(tài)、期望、預(yù)后指標(biāo)及結(jié)局判定等等。例：在有竇性心律的成人心衰患者中，在常規(guī)治療中增加華法林是否可以降低患者未來3-5年內(nèi)發(fā)生血栓栓塞或因其致死的危險(xiǎn)性？降低的這個(gè)危險(xiǎn)程度是否值得病人去忍受華法林的不良作用和所帶來的不便？臨床問題的構(gòu)建“背景問題”（backgroudquestions）對一種疾病的一般知識(shí)提出問題包括兩個(gè)基本成份1.一個(gè)問題詞根（誰、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何）加上一個(gè)動(dòng)詞這些問題一般在臨床醫(yī)生接診時(shí)通過詢問病史和體格檢查可以得到。例如嘔血作為一個(gè)動(dòng)詞，就必須清楚誰嘔血，何時(shí)、何地、何原因發(fā)生嘔血等等。2.一種疾病或疾病的一個(gè)方面頭痛的原因是什么？胰腺炎什么時(shí)候出現(xiàn)并發(fā)癥？什么可能引起發(fā)熱？

“前景問題”(foregroundquestions)對處理病人的特殊知識(shí)提出問題在診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防、病因等各個(gè)環(huán)節(jié)中會(huì)提出許多需要解決的臨床問題。具有4（或3種）種基本成分病人和/或問題P干預(yù)措施I對比措施（必要時(shí)）C臨床結(jié)局O臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預(yù)措施，并且可能有進(jìn)行比較的措施（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），重要的結(jié)果以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險(xiǎn)及對臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。如何構(gòu)建臨床問題示意圖

前景問題1干預(yù)措施病人類型

問題1.抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？前景問題2干預(yù)措施對照措施病人類型臨床結(jié)局

問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．2006如何構(gòu)建臨床問題示意圖前景問題1干預(yù)措施結(jié)局問題1.新農(nóng)合有效嗎？前景問題2干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局問題2.新農(nóng)合能否有效緩解農(nóng)民因病致貧、返貧問題？應(yīng)考慮到：FocusedAnswerableRelevant應(yīng)包括：Patient/PopulationorProblemInterventionComparasionOutcome或應(yīng)回答：Who?What?Alternately?Outcome?構(gòu)建符合要求的臨床問題的要素Patient/PopulationORProblem問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”01注意準(zhǔn)確和簡潔例：擴(kuò)張性心肌病引起心衰，竇性心律02……03Intervention問：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？”注意專指性例：“……增加抗凝劑（warfarin)用于心衰的常規(guī)治療……”Comparison問：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”01注意專指性。例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……02Outcome問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”？“什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？”注意專指性。例：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？P—PatientI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與安慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO引自：Cochrane系統(tǒng)評價(jià)提出臨床問題需要的知識(shí)結(jié)構(gòu)提出一個(gè)好的臨床問題既需要背景知識(shí)又需要前景知識(shí)。隨著時(shí)間的推移，兩者的比例將隨之變化，這主要取決于我們對某種疾病已有的經(jīng)驗(yàn)。ABC當(dāng)我們對當(dāng)前疾病的經(jīng)驗(yàn)很少時(shí)，我們在A點(diǎn)（就像是一名初學(xué)者），我們提出的多數(shù)問題可能都是關(guān)于背景知識(shí)的。隨著我們臨床經(jīng)驗(yàn)和職責(zé)的增長，例如在B點(diǎn)（如住院醫(yī)師），我們會(huì)提出更多的關(guān)于如何管理病人的核心問題。經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步積累，例如在C點(diǎn)（如專家），我們提出的多數(shù)問題可能是核心問題。請留意上圖中的對角線，它的位置表示，我們我們永遠(yuǎn)都既有背景問題又有前景問題，只是不同時(shí)期兩者的比例有所不同而已。我們不會(huì)因?yàn)闆]有經(jīng)驗(yàn)而不需要學(xué)習(xí)核心知識(shí)，也不會(huì)因?yàn)樘薪?jīng)驗(yàn)而忽略背景知識(shí)。01在臨床實(shí)踐過程中知識(shí)的使用和意識(shí)的反應(yīng)會(huì)表現(xiàn)出三種組合。02第一種，我們知道自己掌握了解決病人臨床問題所需的知識(shí)，所以當(dāng)我們將這些知識(shí)用于臨床決策時(shí)，我們會(huì)經(jīng)歷強(qiáng)化的心理和情感上的反應(yīng)，我們稱之為“認(rèn)知共鳴”。第二種，當(dāng)我們意識(shí)到自己沒有掌握解決病人的問題所需要的知識(shí)時(shí)，這種意識(shí)所引起的心理和情感上反應(yīng)稱之為“認(rèn)知不和諧”，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)了我們需要掌握但尚不知道的知識(shí)空白。認(rèn)知不和諧的情況，如果處理的好，可以成為有力的激勵(lì)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，你會(huì)發(fā)現(xiàn)自己知識(shí)上的不足而慶幸，通過構(gòu)建臨床問題，學(xué)習(xí)如何找到答案來主動(dòng)地填補(bǔ)自己知識(shí)的空白。不幸的是，如果處理不當(dāng)，認(rèn)知不和諧會(huì)使我們出現(xiàn)不適應(yīng)的表現(xiàn)，例如試圖掩蓋自己的不足，或者因此反怒、恐懼或羞愧。第三種，我們沒有解決病人臨床問題所需要的知識(shí)，同時(shí)我們也未意識(shí)到這種差距，沒有意識(shí)到我們?nèi)鄙倌男┲R(shí)。建議：當(dāng)出現(xiàn)認(rèn)知不和諧的時(shí)候，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到自己知識(shí)的不足，然后清楚地構(gòu)建問題，再根據(jù)這些問題去尋找答案。四、提出臨床問題應(yīng)具備的條件救死扶傷的責(zé)任感和同情心01臨床醫(yī)生必須具有敬業(yè)精神、高尚的職業(yè)道德、責(zé)任感、同情心。02只有有責(zé)任感和同情心，才能想患者所想，急患者所急，真正做到以病人為中心，在與患者的接觸中發(fā)現(xiàn)更多的問題。03只有敬業(yè)，具備高尚的職業(yè)道德，才能熟悉患者的病情、臨床表現(xiàn)、細(xì)致的體檢和認(rèn)真觀察，才能掌握第一手資料，有針對性的提出合理恰當(dāng)?shù)呐R床問題。04豐富的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)12因此具備系統(tǒng)扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)是準(zhǔn)確提出臨床問題的必要基礎(chǔ)。3任何疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都是有規(guī)律的，不了解疾病的病因、病理、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，不熟悉各種診斷試驗(yàn)和輔助檢查的適應(yīng)條件，不了解各種藥物的作用機(jī)制以及不良反應(yīng)，面對患者就不可能提出適當(dāng)?shù)膯栴}。1一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)2隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，許多疾病的發(fā)生與心理、精神因素有關(guān)系。如腫瘤、慢性病的發(fā)生等。3所以，了解患者的心理狀態(tài)，注意傾聽患者的想法和期望，運(yùn)用溝通技巧，與病人進(jìn)行交流，掌握患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及家庭負(fù)擔(dān)等，才能有針對性的提出合理的問題。只有全面認(rèn)真的查體，詳細(xì)了解病史，正確解釋實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的結(jié)果，才能綜合考慮提出病人迫切需要解決的問題。扎實(shí)的臨床基本技能接診病人，采集病史、全面細(xì)致的體格檢查和對診斷試驗(yàn)及輔助檢查的判定與鑒別需要扎實(shí)的臨床基本技能。所以，扎實(shí)的臨床基本技能是能否準(zhǔn)確提出臨床問題的關(guān)鍵。No.1臨床綜合分析的思維和判斷能力No.2應(yīng)用已掌握的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及技能，結(jié)合患者的具體情況和臨床資料進(jìn)行綜合分析判斷，從錯(cuò)綜復(fù)雜的已知線索中去粗取精，去偽存真，找出主要矛盾，也是找準(zhǔn)臨床問題，進(jìn)行臨床決策的必備條件。五、提出臨床問題應(yīng)注意的問題抓住主要矛盾，突出關(guān)鍵問題01當(dāng)面對很多問題而時(shí)間極少的時(shí)候，我們需要確定從何開始。一定要記住終生學(xué)習(xí)意味著持之以恒地積累點(diǎn)滴知識(shí)，不可能試圖一次解決所有的臨床問題。02我們應(yīng)該把所有的問題記錄下來，然后通過自己的臨床思維進(jìn)行整理，將其排序，抓住主要矛盾，選擇需要優(yōu)先回答的關(guān)鍵問題。03可根據(jù)下列因素確定應(yīng)該優(yōu)先回答的問題:01哪個(gè)問題對患者的生命健康最重要？02哪個(gè)問題與臨床工作的需要關(guān)系最大？03在允許的時(shí)間內(nèi)，哪個(gè)問題最可能得到答案？04哪個(gè)問題在臨床實(shí)踐中最重要？05哪個(gè)問題最令人感興趣？06（二）從患者/消費(fèi)者的角度考慮問題應(yīng)該重視從患者的角度來考慮問題，這樣可幫助我們收集或提供真正有利于患者的證據(jù)。接診患者時(shí)，可以提出以下問題：你認(rèn)為你有什么問題？你是否想過你需要什么樣的治療方法？你是否想過選擇另外的方法來治療？你希望得到什么樣的治療效果？將患者對這些問題的回答整合到我們構(gòu)建的問題中，將確保我們?nèi)ふ乙曰颊邽橹行牡拇鸢福瑥亩岣呶覀兊闹尾∷郊搬t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。01確定問題的范圍02問題范圍的恰當(dāng)確定對臨床研究人員十分重要。確定研究的范圍應(yīng)考慮所具有的資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問題。臨床研究實(shí)踐中常常有以下2種情況：提出問題的范圍太寬范圍太寬的問題可以提供較多的信息，實(shí)用性和推廣性較好，但消耗更多的資源。范圍太寬的問題可能對患者沒有好處。例如：化療可以提高癌癥患者的生存率嗎？這一問題范圍太寬，不清楚是哪一種化療和哪一種癌癥。不能為患某一類型的腫瘤患者提供有用的信息，因?yàn)椴煌哪[瘤對化療的反應(yīng)明顯不同。范圍太寬的問題可導(dǎo)致納入的患者或研究的異質(zhì)性增大而使研究結(jié)果難以解釋和推廣。提出問題的范圍太窄01范圍太窄的問題可能提高研究對象的同質(zhì)性，節(jié)省時(shí)間。02范圍太窄的問題因所獲資料較少而容易出現(xiàn)機(jī)遇的作用，增加出現(xiàn)假陽性和假陰性的機(jī)會(huì)，使結(jié)果不可靠。03藥物阿霉素化療可以提高老年胃癌患