外科手術(shù)基本操作

外科手術(shù)基本操作教學目的與要求1．解外科手術(shù)操作的基本原則、外科常用手術(shù)器械、外科引流、手術(shù)人員準備、手術(shù)基本操作、顯微外科基本操作技術(shù)2．

掌握無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則。3．掌握外科引流、手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準備。

教學內(nèi)容：外科手術(shù)操作的基本原則、外科常用手術(shù)器械、外科引流、手術(shù)人員準備、手術(shù)基本操作、顯微外科基本操作技術(shù)

教學提綱：第一章

1.

概述第二章

2.

外科手術(shù)操作的基本原則3.外科常用手術(shù)器械及使用方法4.外科引流基礎第五章

5.

手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準備第六章

6.外科打結(jié)法、剪線和拆線第七章

7.手術(shù)基本操作8.顯微外科基本操作技術(shù)

重點和難點：重點：無菌原則、無瘤原則、微創(chuàng)原則難點：外科引流。外科操作基礎概述04外科病房操作技術(shù)01手術(shù)學基礎02動物手術(shù)的實習03臨床手術(shù)舉例學習內(nèi)容01預習實習內(nèi)容,熟悉實習操作方法及步驟實習程序?qū)嵙暦纸M0203手術(shù)學實習的學習方法穿工作服、戴口罩和帽子后才可進入實習室，嚴格遵守無菌原則1必須認真嚴肅，保持實習室內(nèi)安靜，禁止大聲談笑或喊叫2應有高度責任心，不可草率從事，應視動物手術(shù)如同臨床人體手術(shù)3既要分工明確，又要相互合作，盡量能提高手術(shù)質(zhì)量4經(jīng)常保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，不僅要保持手術(shù)野的清潔和整齊，而且要及時清除動物的糞便和尿液5手術(shù)學學習須知手術(shù)完畢后，認真清點手術(shù)用敷料和器械，以防遺漏于動物體內(nèi)，并將用過的器械洗凈擦干，放在規(guī)定處愛護并妥善安置手術(shù)后動物，手術(shù)后動物可送動物房繼續(xù)飼養(yǎng)或立即以靜脈注射空氣處死厲行節(jié)約，愛護公物，器具用完后歸還原處，避免損害，切勿遺失課后完成實習報告或手術(shù)記錄手術(shù)學學習須知術(shù)者（主刀）01第一助手02第二助手03器械護士04麻醉師05巡回護士06手術(shù)學實習時手術(shù)人員的分工加強個人手術(shù)基本功的訓練，不斷提高業(yè)務水平01術(shù)前訪視病人，詳細了解病情，做好各方面的準備工作，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況02以術(shù)者為中心，相互團結(jié)，精誠合作，積極配合。及時完成手術(shù)者所下醫(yī)囑，隨時向手術(shù)者匯報病情03手術(shù)人員的基本素質(zhì)聚精會神，以充沛的精力和旺盛的熱情完成手術(shù)尊重病人，實行保護性醫(yī)療制度手術(shù)中各司其職，有條不紊，遇到意外情況一定要沉著冷靜嚴格執(zhí)行無菌、無瘤、微創(chuàng)原則，避免因違反操作原則所致手術(shù)野的病原污染、腫瘤播散或不必要的組織損傷手術(shù)人員的基本素質(zhì)術(shù)者與助手的配合器械護士與術(shù)者的配合麻醉師與術(shù)者的配合手術(shù)人員之間的配合01有的手術(shù)病人應視為血源性病原（如細菌、病毒、腫瘤等）的攜帶者02在使用新的醫(yī)療器械之前應認真閱讀有關注意事項，了解器械的特性03處理血液、體液或污染的手術(shù)用品，均應戴手套04進行有關操作，如需接觸病人的粘膜或病人皮膚完整性受到破壞時需戴手套05在對患有嚴重傳染性疾病的病人進行手術(shù)操作時，應戴眼鏡或面罩手術(shù)人員的安全防護手術(shù)衣滲濕后應立即更換01所有人員在接觸病人或其體液后，即使已帶手套，亦均應洗手03手術(shù)標本、組織、血液、體液，應放置于兩層獨立的標本袋內(nèi)，外層不應接觸標本05所有銳器均應妥善放置02術(shù)中棄去污染的注射器或一次性用品時，接受容器應接近術(shù)者或病人04手術(shù)人員的安全防護1當有血液或體液濺出時，應先噴灑消毒劑，然后擦凈2手術(shù)操作人員在進行操作配合時，既要避免自身的損傷，也要防止損傷他人，萬一被尖銳污染物刺傷后應立即報告有關部門并進行隨訪3接種乙肝疫苗4如有皮膚破損則不應參加手術(shù)手術(shù)人員的安全防護一般項目資料：姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)時間、參加手術(shù)人員和手術(shù)前后的診斷手術(shù)體位，消毒鋪巾范圍麻醉方法及麻醉效果手術(shù)切口名稱、切口長度或切開時所經(jīng)過的組織層次手術(shù)記錄的書寫21術(shù)中探查肉眼觀病變部位及其周圍器官的病理生理改變手術(shù)出血情況，術(shù)中引流方式及各引流管放置的位置等病人術(shù)后的處理及注意事項根據(jù)術(shù)中所見病理改變作出盡可能準確的診斷，及時決定施行的手術(shù)方式清理手術(shù)野和清點敷料、器械結(jié)果術(shù)中病人發(fā)生的意外情況及術(shù)后標本的處理4365手術(shù)記錄的書寫外科手術(shù)操作的基本原則無瘤微創(chuàng)盡可能避免手術(shù)后的感染、腫瘤的播散或病人機體組織不必要的損傷，以利于病人術(shù)后康復，提高手術(shù)治療的效果無菌外科手術(shù)操作的基本原則滅菌（Sterilization）：又稱消毒（Disinfection）抗菌：antisepsis0102無菌原則物理滅菌法化學滅菌法氣體熏蒸滅菌：高錳酸鉀(g):40%福爾馬林（ml)＝1:2，福爾馬林用量40-80ml/m3，熏蒸１小時手術(shù)物品的無菌處理方法熱力、紫外線、放射線、超聲波、高頻電場、真空及微波滅菌濕熱滅菌：高壓蒸汽滅菌法（121-126℃維持30分鐘，煮沸滅菌法100℃維持15－20分鐘）醫(yī)院常用：熱力、紫外線干熱滅菌：火焰焚燒、高熱空氣熱力滅菌：干熱滅菌，濕熱滅菌物理滅菌法2％中性戊二醛水溶液：浸泡30分鐘，藥液需每周更換一次10％甲醛溶液：浸泡20－30分鐘1000新潔爾滅溶液：浸泡30分鐘1000洗必泰溶液：浸泡30分鐘70％酒精：浸泡30分鐘，酒精應每周過濾，并核對濃度一次0201030405化學滅菌儀表檢測化學指示劑生物指示劑程序檢測滅菌的檢測高壓滅菌的物品有效期為７天，過期后需重新消毒才能使用02已打開的消毒物品只限２４小時內(nèi)存放手術(shù)間使用04設無菌物品室專放無菌物品，所有物品均應注明消毒滅菌日期、名稱以及執(zhí)行者姓名01煮沸消毒和化學消毒有效期為１２小時，超過有效期后，必須重新消毒03無菌敷料室應專人負責，做到三定：定物、定位、定量05無菌物品的保存STEP03STEP01STEP02無菌敷料室應每日擦拭框架和地面１－２次，每日紫外燈照射１－２次對特殊感染病人污染的敷料器械應作兩次消毒后再放回無菌室手術(shù)室中的器械經(jīng)消毒滅菌后還應注意防止再污染無菌物品的保存?zhèn)€人衛(wèi)生和健康手術(shù)室制度：工作人員進入手術(shù)室制度手術(shù)室參觀制度消毒隔離制度手術(shù)室空氣消毒12手術(shù)室管理的基本要求洗手人員面對面，面向消毒的手術(shù)區(qū)域，只能接觸已消毒的物品手術(shù)人員及參觀人員盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動非洗手人員不可接觸已消毒滅菌的物品如懷疑消毒物品受到污染應重新消毒后再使用手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣后應避免受到污染手術(shù)進行中的無菌原則無菌布單如已被浸濕，應及時更換或蓋上新的布單不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品如手套破損或接觸到有菌的地方，應更換無菌手套在手術(shù)過程中的換位作皮膚切口及縫合皮膚之前，需用７０％酒精或２.５％－３％的碘酊涂擦消毒皮膚一次。切開空腔臟器之前，應先用紗布墊保護周圍組織，以防之或減少污染手術(shù)進行中的無菌原則無瘤原則應用各種措施防止手術(shù)操作過程中離散的癌細胞直接種植或播散。不恰當?shù)耐饪撇僮骺梢詫е掳┘毎尼t(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則選擇合適的操作方法：穿刺活檢，切取活檢，切除活檢01活檢術(shù)的分離范圍和切除范圍02活檢操作時必須嚴密止血，避免血腫形成03活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接04侵襲性診療操作中的無瘤原則術(shù)中化療藥等的應用手術(shù)操作順序：探查由遠至近，先結(jié)扎腫瘤的出、入血管再分離腫瘤周圍組織，先處理遠處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié)不接觸的隔離技術(shù)（no-touchisolationtechnique)嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則盡量銳性分離，少用鈍性分離手術(shù)進行過程中的無瘤原則微創(chuàng)原則手術(shù)過程中對組織輕柔愛護，最大限度的保存器官組織及其功能，促進傷口的愈合。微創(chuàng)原則貫穿于手術(shù)操作的整個過程，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也是手術(shù)治療的重要原則。選擇適當?shù)氖中g(shù)切口01精細分離組織02嚴密地保護切口03迅速徹底止血04分層縫合組織05不可盲目擴大手術(shù)范圍06外科手術(shù)的微創(chuàng)原則外科常用手術(shù)器械及使用方法手術(shù)刀(scalpel)執(zhí)刀方式：執(zhí)弓式、執(zhí)筆式、握持式、反挑式。手術(shù)刀的傳遞其他的刀類手術(shù)剪(scissors)正剪法、反剪法、扶剪法血管鉗(hemostat,clamp)蚊式血管鉗直血管鉗彎血管鉗有齒血管鉗無損傷鉗手術(shù)鑷(forceps)有齒鑷無齒鑷持針鉗(needleholder)抓把式指扣式其他常用鉗類器械布巾鉗:towelclips組織鉗:Allis海綿鉗:spongeforceps腸鉗:intestineclamp胃鉗:stomachclamp縫合針(needle)直針彎針無損傷縫針三角針圓針可吸收縫線(absorbablesuture)：腸線、合成纖維線（Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA1不可吸收縫線(non-absorbablesuture)：絲線、棉線、金屬線、不吸收合成纖維線2特殊縫合材料：外科拉鏈、醫(yī)用粘合劑、外科縫合器3手術(shù)用線牽開器(retractors)甲狀腺拉鉤腹腔平頭拉鉤皮膚拉鉤S型拉鉤自動拉鉤吸引器(suction)敷料(Dressing)紗布塊小沙布分離球大紗布墊嚴格分清無菌與有菌的界限臺面保持干燥、整潔、器械安放有條不紊器械臺面和手術(shù)臺面以下為有菌區(qū)保持無菌不類干燥01020403手術(shù)器械臺擺置原則外科引流基礎是指將人體組織內(nèi)或體腔內(nèi)的膿液、積血、滲出液、壞死組織或其他異常增多的液體，通過引流管或引流條導流出體外或通過引流道重建手術(shù)導流到體內(nèi)另外某個空腔臟器體腔內(nèi)的技術(shù)。01外引流02內(nèi)引流03外科引流外科引流的目的防止血液、膿液、滲出液、消化道或泌尿道漏出的液體在組織或體腔積聚，去除細菌的培養(yǎng)基，防止感染的發(fā)生或擴散；解除局部的壓力，避免積液對鄰近器官的壓迫和組織損害；阻止傷口皮膚的過早閉合，延長引流時間，有利于膿腔或積液腔的縮小和自其基底部開始的肉芽組織生長和傷口良好愈合?；撔圆∽兪中g(shù)或膿腫切排手術(shù)后01復雜或深部傷口清創(chuàng)術(shù)后02手術(shù)野或切口繼續(xù)存在有滲血或滲液03局限性積液或積血切排后，估計仍有分泌物形成者04消化道或泌尿道手術(shù)后，不能排除消化液或尿液的滲漏05為防止積液或積氣對周圍組織的壓迫性損害而放置的減壓引流06中、大型手術(shù)后放置引流，有助于術(shù)后觀察并發(fā)癥的發(fā)生07外科引流的適應癥0102030405通暢徹底對組織損傷或干擾最小順應解剖或生理要求確定病原菌外科引流基本原則按引流的目的：治療性引流和預防性引流按引流的作用原理：被動引流或主動引流BA外科引流的分類常用引流物及其原理紗布條橡皮引流片虹吸引流物管狀引流物雙套引流管１顱腦手術(shù)01２摘除腫物后02３胸腔手術(shù)后放置閉式引流03４消化道吻合或修補術(shù)后04５肝、膽道、胰腺、脾手術(shù)后可能發(fā)生出血、膽漏、胰漏者05６泌尿手術(shù)后可能發(fā)生出血、尿外滲者06７減壓性引流，如膽總管探查后放置Ｔ型管07適應癥：外科手術(shù)中的預防性引流１根據(jù)術(shù)中情況、手術(shù)部位和類型01３引流物力求放在距引流區(qū)域最短、最直的通路上，同時避免扭曲03２引流物應置于引流區(qū)域的最低位或滲出液最多的部位，并正式引流通暢02４引流物可在切口旁另戳口引出或直接從切口引出04注意事項外科手術(shù)中的預防性引流５引流物為異物，在能達到引流目的的前提下，應盡量選擇表面光滑、刺激性小的引流物01７引流物拔出的時間取決于手術(shù)類型和臨床恢復情況03６術(shù)后注意觀察引流液的性質(zhì)及引流量02８特殊引流裝置，如負壓吸引器、胸腔閉式引流系統(tǒng)04注意事項外科手術(shù)中的預防性引流并發(fā)癥出血感染損傷慢性竇道形成引流管滑脫、阻塞和拔管困難１進入手術(shù)室之前：手術(shù)治療方案的確定，病人的生理和心理準備，以及手術(shù)前其它常規(guī)性準備工作２進入手術(shù)室后：手術(shù)人員的準備，病人的準備手術(shù)前準備的基本內(nèi)容手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準備內(nèi)容力求完備步驟力求合理手術(shù)前準備的基本要求急診性手術(shù)01限期性手術(shù)02擇期性手術(shù)03不同性質(zhì)手術(shù)的術(shù)前準備２手術(shù)方法的選擇１診斷的確定和手術(shù)適應癥的掌握３手術(shù)耐受力的判斷手術(shù)治療方案的確定進入手術(shù)室前的術(shù)前準備01耐受力良好，指全身健康情況良好，進行一般性準備后，便可施行任何手術(shù)02耐受力不良，指病人的全身情況欠佳，需作積極和細致的特殊準備后，才可施行手術(shù)。常見為搬有心、肺、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病。手術(shù)耐受力的判斷一般性生理準備特殊性生理準備心理準備病人的心理和生理準備營養(yǎng)的補充改善心、肺、肝、腎功能輸血和補液：糾正貧血及電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)預防感染和術(shù)前抗生素的預防性應用功能性鍛煉：練習床上大小便，掌握正確咳痰方法，術(shù)前兩周停止吸煙一般性生理準備補充營養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染病灶并予以積極清除對肝功能障礙、代謝性疾病以及免疫缺陷等易感的病人進行必要的治療對醫(yī)院內(nèi)感染進行有效的監(jiān)測和控制保護病人免于接觸易感染的病人，避免交叉感染術(shù)前的任何診斷或治療性操作均應嚴格遵循無菌原則預防感染涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)01腸道手術(shù)的準備02估計手術(shù)時間較長的大型手術(shù)03污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者04術(shù)中放置永久性植入物05重要臟器手術(shù)，一旦感染會引起嚴重后果者06大出血、休克、接受免疫抑制劑治療等導致免疫功能低下的病人等。07應用的方法：術(shù)前１小時予以足量廣譜抗生素為宜08術(shù)前抗生素的預防性應用心臟疾病01高血壓病02呼吸功能障礙03肝臟疾病04腎臟疾病05糖尿病06老年人07嬰幼兒08婦女和妊娠09營養(yǎng)不良10特殊性生理準備醫(yī)生應全面了解病人的思想、生活習慣和相關的社會狀況，使病人信任醫(yī)院和醫(yī)生01避免可能引起病人焦慮的言談和舉止，盡量消除病人對手術(shù)的疑慮和恐懼心理02創(chuàng)造病房內(nèi)良好的氣氛，使病人樂觀向上03重視術(shù)前與病人和家屬談話的質(zhì)量04不輕易變更手術(shù)日05保證病人在術(shù)前有足夠的睡眠和休息06心理準備術(shù)前小結(jié)1術(shù)前談話和簽字2逐級審批：重大、重危、可能致死或致殘的手術(shù)、新開展的手術(shù)，以及特殊病例的手術(shù)3胃腸道的準備4備血5手術(shù)通知單6藥物敏感試驗7手術(shù)區(qū)皮膚的準備，手術(shù)前夜的準備8麻醉前用藥，送往手術(shù)前的準備9術(shù)前其他常規(guī)性準備工作01疾病的診斷、鑒別診斷和手術(shù)適應癥的掌握02治療原則和具體的手術(shù)治療方案03病人對手術(shù)耐受力的判斷和改善，手術(shù)前后可能出現(xiàn)的問題及防治等三級檢診制度診斷的確立和手術(shù)適應癥的掌握術(shù)式選擇和手術(shù)方案的確定病人對手術(shù)耐受力的判斷和改善檢查病人術(shù)前準備工作是否完備術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生問題的預測及其防治的方法麻醉方法的選擇手術(shù)人的組織安排特殊器械、藥品等物質(zhì)條件的準備手術(shù)時間的確定等術(shù)前討論制度030201１洗手前的常規(guī)準備２手及手臂皮膚的準備：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新潔爾滅浸泡法、碘伏洗手法、滅菌王洗手法、連續(xù)手術(shù)洗手法、急診手術(shù)洗手法３穿無菌衣和帶無菌手套：穿傳統(tǒng)無菌手術(shù)衣、穿包背式無菌手術(shù)衣、帶干無菌手套、帶濕無菌手套手術(shù)人員的準備進入手術(shù)室后的術(shù)前準備01040203２手術(shù)皮膚消毒的方法３手術(shù)皮膚消毒的范圍１手術(shù)病人的體位４手術(shù)區(qū)無菌巾單的鋪放病人的準備進入手術(shù)室后的術(shù)前準備外科打結(jié)法、剪線和拆線打結(jié)遞線：手遞線法，器械遞線法結(jié)扣的分類：單結(jié)(halfhitch)，方結(jié)(squareknot),三重結(jié)或多重結(jié)(extrahalfhitchonreefknot)，外科結(jié)(surgeonknot)，假結(jié)(falseknot)，滑結(jié)(slipknot)外科打結(jié)法01單手打結(jié)02雙手打結(jié)法03持鉗打結(jié)法打結(jié)方法相鄰兩個結(jié)的方向必須相反打結(jié)前用鹽水浸濕打結(jié)時，兩手用力點和結(jié)扎點應在一條直線上深部打結(jié)結(jié)扎的目的是封閉管腔和導管異常開口打結(jié)注意事項術(shù)中剪線頭、面、頸部切口：４－５日01下腹、會陰部：６－７日02胸、上腹、背、臀部：７－９日03四肢：１０－１２日04近關節(jié)處還可適當放長一些，減張縫合１４日05外科拆線手術(shù)基本操作皮膚切口選擇的基本原則皮膚切開注意事項皮膚及軟組織切開管腔切開組織切開01銳性分離(sharpdissection)02鈍性分離(bluntdissection)組織分離技術(shù)壓迫止血法１熱鹽水紗布填塞２止血帶止血01結(jié)扎止血法02止血劑局部止血法03電凝止血法04局部止血法縫合縫合的基本要領術(shù)者都需要完成（現(xiàn)已有縫針帶線，無需穿線）、持針、出針和打結(jié)單純對合縫合１單純間斷縫合２單純連續(xù)縫合３連續(xù)鎖邊縫合1４８字縫合５皮內(nèi)縫合６減張縫合７貫穿縫合2常用縫合方法１單純間斷全層內(nèi)翻縫合01２單純連續(xù)全層內(nèi)翻縫合02３連續(xù)全層平行褥式內(nèi)翻縫合03４間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合04５間斷水平褥式內(nèi)翻縫合05６連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合06７外荷包縫合07８半荷包縫合08９U字疊瓦褥式縫合09內(nèi)翻縫合常用縫合方法１間斷垂直褥式外翻縫合22%３連續(xù)水平褥式外翻縫合40%２間斷水平褥式外翻縫合38%外翻縫合常用縫合方法01組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔02根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當?shù)目p針、縫線和縫合方法03針距邊距應均勻一致整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口愈合04縫合線的結(jié)扎